住院病歷模板

姓名:[]科別:[]住院號:[]醫(yī)保號:性別：[]工作單位：年齡：[歲]住址：婚姻：[]供史者：出生地址：入院日期：年月日時(shí)分民族：病史采集日期：年月日時(shí)分主訴：肝硬化10余年，伴腹脹、下肢浮腫2年余，再發(fā)加重1周現(xiàn)病史：患者自訴：長期飲酒20余年，于10年前因腹脹不適到醫(yī)院檢查后確診為“肝硬化”治療好轉(zhuǎn)，之后因同樣癥狀反復(fù)到我院及外院治療后癥狀均可好轉(zhuǎn)。2年前發(fā)病時(shí)伴下肢浮腫，仍到我院及外院住院檢查發(fā)現(xiàn)合倂腹水，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。2年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次到我院住院治療，且出現(xiàn)嘔血及便血，診斷為“胃底靜脈破裂出血”治療好轉(zhuǎn)。近1周來無明顯誘因腹脹再發(fā)加重，小便明顯減少，日約600ml，在外自服“利尿藥（不詳）”后無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療,今日到我科就診，急診收住。病后精神稍差、飲食差、大便正常、夜間睡眠稍差。既往史：無外傷、手術(shù)史。對“PG-NA"過敏，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于個(gè)舊，近期未到過疫期，嗜酒，日飲酒達(dá)半斤以上，無重大精神創(chuàng)傷史，余無特殊病史。月經(jīng)、婚姻、生育史：25歲結(jié)婚，生育1子1女，均健康。家族史：否認(rèn)家族遺性傳病史。體格檢查查體：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg一般狀況發(fā)育：正常營養(yǎng)：不良面容：急性痛苦病容喘息貌:無其他：無體位：平臥位其他（無）步態(tài)：步入病房神志：清楚配合檢查：查體合作叩診：兩肺呈清音肺下界：分別于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線第6、8、10肋間移動(dòng)度：右7.0cm，左7.0cm聽診：呼吸：正常呼吸音：兩肺呼吸音清啰音：未聞及干濕羅音語音傳導(dǎo)：正常心視診心前區(qū)：無隆起心尖搏動(dòng)位置：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無彌散性搏動(dòng)觸診：心動(dòng)搏動(dòng)：左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm震顫：無叩診：心濁音界正常聽診：心率：87次/分，心律：整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音額外心音：無心包摩擦音：無周圍血管：無毛細(xì)血管征，無股動(dòng)脈槍擊音。腹部視診外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁靜脈曲張：無手術(shù)創(chuàng)痕：無臍：正常疝：無觸診：軟上腹劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張液波震顫：無振水聲：無腹部包塊：未捫及肝臟：右肋下未觸及腫大膽囊：右肋下未觸及腫大，無壓痛，Murphy征（-）脾臟：左肋下未觸及腫大腎臟：未捫及，腎區(qū)無叩痛叩診：肝濁音界：肝上界位于鎖骨中線第六肋間聽診腸鳴音：8次/分血管雜音：無生殖器未查肛門直腸未查脊柱四肢脊柱：無畸形棘突壓痛：無活動(dòng)度：正常四肢：雙上肢肌力肌張力正常，無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三頭肌腱反射正常，橈骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：缺專科檢查：查體：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，對答切題，查體合作。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫,鞏膜黃染，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大，心率：87次/分，節(jié)律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，未見腹壁靜脈軟曲張，中上腹微壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，肝區(qū)叩擊痛陰性。移動(dòng)性濁音（+）,腸鳴音6次/分,肛門與直腸及生殖器未查。雙下肢無浮腫，無靜脈曲張。初步診斷：肝硬化并肝功能失代償期診療計(jì)劃：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及對癥支持治療；2、完善相關(guān)檢查，以助進(jìn)一步診治；3、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)一步治療。