201x年執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病例分析(外科部分)

臨床類病歷分析試題答題紙姓名：___________單位:___________________準(zhǔn)考證號(hào)：___________________________________-------------------------------------------------------------------------------------題組號(hào):__________題號(hào):_______醫(yī)師（）助理醫(yī)師（）（請(qǐng)?jiān)诒救丝荚嚰?jí)別后括號(hào)內(nèi)劃“√”）得分：________考官簽名：_______________________答題：（請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則

考試中心印制重點(diǎn)要注意三點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。1.診斷：一定要寫全，要主次有序。2.診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。（相關(guān)病史、誘因、癥狀、體征、輔助檢查）3.鑒別診斷：圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種。4.進(jìn)一步檢查：從確診、病情變化和排除三個(gè)方面展開。

5.治療：重點(diǎn)寫治療原則，不用涉及具體劑量。一定要把最重要的寫在最前面，因?yàn)樗欢ㄊ欠种底罡叩?。一、胸部閉合性損傷（一）肋骨骨折[診斷依據(jù)]1、明確的外傷史；2、局部固定部位疼痛、活動(dòng)及變動(dòng)體位時(shí)加劇3、胸部畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、連枷胸（多根多處肋骨骨折）4、胸部X線片顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯(cuò)位[鑒別診斷]胸壁軟組織挫傷[進(jìn)一步檢查]診斷明確，一般不需[治療原則]1、鎮(zhèn)痛2、固定胸廓（寬膠布條、多頭胸帶、支架、鋼絲）3、清理呼吸道分泌物4、防止并發(fā)癥（二）氣胸[診斷依據(jù)][鑒別診斷][進(jìn)一步檢查][治療原則]受傷后從無到有的胸悶、不同程度的呼吸困難；氣管健側(cè)移位；患側(cè)鼓音；呼吸音減弱或消失。1、幾種氣胸之間相互鑒別2、血胸3、心包堵塞（頸靜脈怒張、脈壓縮小）1、胸部正側(cè)位片2、胸穿3、心電圖、血壓監(jiān)測(cè)等胸腔穿刺、閉式引流閉合性氣胸癥狀、體征均輕開放性氣胸胸壁有傷口，呼吸時(shí)吸吮樣聲音封閉傷口張力性氣胸皮下氣腫緊急穿刺排氣一、胸部閉合性損傷（三）血胸[診斷依據(jù)]1、失血、呼吸困難表現(xiàn)2、氣管、心臟健側(cè)移位；肋間隙飽滿，叩診實(shí)音。3、胸片：肋膈角消失（少量）；胸腔積液（多量）；液氣平面（血?dú)庑兀?。[鑒別診斷]1、胸壁軟組織挫傷2、氣胸3、心包堵塞[進(jìn)一步檢查]血常規(guī)、中心靜脈壓、凝血機(jī)制、胸部CT[治療原則]1、防止休克2、止血，必要時(shí)手術(shù)3、胸腔閉式引流一、胸部閉合性損傷［病例摘要］男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：1.張力性氣胸2.休克3.多根肋骨骨折(二)診斷依據(jù)1、外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等)三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流2.胸片正側(cè)位3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅人?、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O22.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓二、休克診斷依據(jù)進(jìn)一步檢查治療原則相關(guān)病史癥狀體征低血容量性休克出血史（外傷、嘔血）1、血壓下降、脈搏快弱；2、不同程度的意識(shí)障礙3、皮膚濕冷、發(fā)紺4、不同系統(tǒng)的功能衰竭（少尿、呼吸困難等）5、原發(fā)病的癥狀體征（心臟雜音、心律失常、腹膜刺激征）1、血常規(guī)（HB、WBC）2、X線片3、B超4、CT5、心肌酶（心梗）6、心電圖1、緊急治療：休克體位、靜脈通路、給氧、保暖2、補(bǔ)充血容量3、積極處理原發(fā)病4、手術(shù)治療心源性休克胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛等心臟病發(fā)作史感染性休克寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等急性感染史過敏性休克藥物應(yīng)用、輸血后的過敏史肛門、直腸良性疾病[診斷依據(jù)]1、內(nèi)痔：無痛性血便、便帶鮮血、靜脈樣團(tuán)塊2、外痔：肛門疼痛、便鮮血、肛門口觸痛腫物3、肛裂、疼痛（便時(shí)和便后）、便秘和出血、肛裂三聯(lián)征（前哨痔、潰瘍、肛乳頭水腫）4、肛瘺：間歇少量膿血黏液、直腸肛管周圍膿腫病史5、直腸肛管周圍膿腫：肛周持續(xù)性跳痛、坐臥不安[鑒別診斷]1、良性疾?。簬追N之間鑒別；2、惡性疾病：直腸癌[進(jìn)一步檢查]1、直腸鏡2、局部穿刺（膿腫）3、瘺管造影[治療原則]根據(jù)疾病種類、程度選用一般治療、手術(shù)治療或注射治療膽石病、膽道感染[診斷依據(jù)]1、膽囊炎：飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)、右上腹部疼痛陣發(fā)加劇、疼痛向后肩部放射、墨菲征陽性2、膽石癥：飽餐或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)、陣發(fā)性右上腹絞痛、B超強(qiáng)回聲光團(tuán)影3、膽總管結(jié)石：夏柯三聯(lián)征（腹痛、寒顫高熱、黃疸）4、急性梗阻性化膿性膽管炎：雷諾五聯(lián)征：夏柯三聯(lián)征、休克表現(xiàn)、精神癥狀(如神情淡漠、昏迷)[鑒別診斷]1、膽道疾病之間的相互鑒別；2、胃十二指腸潰瘍或穿孔；3、急性胰腺炎4、胰腺癌；5、黃疸性肝炎[進(jìn)一步檢查]1、復(fù)查血、尿常規(guī)2、B超3、血尿淀粉酶測(cè)定4、X線片[治療原則]1、手術(shù)治療（切除膽囊、膽總管切開引流）2、非手術(shù)治療：禁食、抗炎、解痙止痛等［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素24.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L。

［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷1.膽總管結(jié)石2．并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸(二)診斷依據(jù)1、有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史2、反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征3、DBIL(直膽)及WBC升高二、鑒別診斷1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超、CT2.血尿常規(guī)和凝血功能檢查四、治療原則(3分)1.抗感染措施2.急診開腹探查，總膽管探查，引流急腹癥診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)一步檢查治療原則急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、WBC↑

根據(jù)具體病例選擇這些急腹癥之間鑒別外，還可相應(yīng)選擇：消化性潰瘍穿孔、胰腺炎、輸尿管結(jié)石、急性胃腸炎等鑒別三大常規(guī)B超手術(shù)治療消化道穿孔潰瘍病史、突發(fā)上腹部劇痛、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、膈下游離氣體腹部X線片診斷性腹穿非手術(shù)治療：胃腸減壓、輸液、抗感染及解痙止痛、手術(shù)治療腸梗阻腹痛、嘔吐、腹脹、停止肛門排氣排便、X線液氣平面。腹部X線片、鋇劑灌腸、血尿常規(guī)、生化檢查非手術(shù)治療：胃腸減壓、輸液、抗感染及解痙止痛、手術(shù)治療異位妊娠停經(jīng)、陰道流血、頭暈并暈倒、下腹劇痛（宮頸舉痛）、尿妊娠試驗(yàn)陽性、B超未見孕囊后穹窿穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病檢補(bǔ)充血容量、抗休克治療同時(shí)剖腹探查術(shù)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：體位變化、突發(fā)一側(cè)腹痛、囊性腫物破裂：突發(fā)下腹劇痛；囊性包塊；腹膜炎體征；移動(dòng)性濁音（+）

B超術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)手術(shù)治療急性盆腔炎下腹劇痛（宮頸舉痛）、陰道膿性分泌物、宮旁組織增厚、白細(xì)胞增高

血沉、C—反應(yīng)蛋白、B超腹腔鏡檢查抗生素藥物治療［病例摘要］

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；?yàn)：尿妊娠(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/LB超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克(二)診斷依據(jù)1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史2.有突發(fā)下腹痛，急性失血和休克表現(xiàn)3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)二、鑒別診斷1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔三、進(jìn)一步檢查1.血B-HCG2陰道后穹窿穿刺3.術(shù)前常規(guī)檢查四、治療原則1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克2.開腹探查：清洗腹腔，左輸卵管切除消化系統(tǒng)腫瘤診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)一步檢查治療原則胃癌老年人、慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變、上腹痛、腹部包塊、消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、糞便隱血（+）、黑便、龕影消化性潰瘍慢性胃炎纖維胃鏡X線鋇劑檢查B超、CT手術(shù)治療化學(xué)治療食管癌胸骨后燒灼樣疼痛進(jìn)食哽咽感（早期）進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）食管炎、食管靜脈曲張、食管良性腫瘤胸部CT、頭顱CT、骨掃描手術(shù)治療、晚期營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療肝癌劍突下脹痛、發(fā)熱、消瘦、肝大質(zhì)硬、AFP＞400肝良性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤AFP、B超、CT、MRI手術(shù)切除、姑息性治療、綜合治療胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌）老年人、消瘦、無痛、進(jìn)行性加重黃疸、陶土色大便、皮膚瘙癢膽管結(jié)石肝癌或肝門部轉(zhuǎn)移肝功、凝血功能檢查、B超、CT手術(shù)治療綜合治療結(jié)腸癌老年人、消瘦、排便習(xí)慣改變、CEA、腹部腫塊（左：腸梗阻、便秘、腹瀉；右，腹部包塊、貧血、便血）痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、回盲部結(jié)核纖維結(jié)腸鏡、X線鋇劑檢查、B超、CT、CEA手術(shù)治療化學(xué)治療直腸癌直腸刺激癥狀、指診帶血、膿血便、消瘦、大