護理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度課件

護理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度代旭點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄護理記錄單存在的問題和管理要求書寫護理病歷的原那么病歷保管總體要求體溫單和護理記錄單的書寫標準要求〔一〕護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準〔試行〕?、?四川省護理文件書寫標準〔試行〕?等規(guī)定執(zhí)行?！捕匙o理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成?！踩匙o理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反響，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。〔四〕體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。要求〔五〕病房護士長負責(zé)醫(yī)療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。〔六〕住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸復(fù)原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當(dāng)班護士加鎖保管，防止喪失。〔七〕病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實?！舶恕巢∪思凹覍俨荒芩阶苑啿v及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。要求〔九〕病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名?！彩巢∪思凹覍僖髲?fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準，按規(guī)定程序辦理?！彩弧巢∪思凹覍偬岢龇獯娌v時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬一、根本概念1、何為病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。2、何謂病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。一、根本概念3、何謂護理病歷：是指護理人員在護理活動的過程中所形成的文字、符號等資料。4、何謂護理記錄：是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是對患者住院疾病的治療、護理、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的真實反映。其書寫質(zhì)量反映醫(yī)院護理質(zhì)量，也反映護理人員執(zhí)行護理工作核心制度依法行醫(yī)，標準臨床護士行為和護理質(zhì)量水平，是充分表達護理學(xué)科的專業(yè)內(nèi)涵以及學(xué)科的開展趨勢。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，具有法律依據(jù)的作用。一、根本概念5、護理病歷主要包括哪些內(nèi)容：主要包括：體溫單、醫(yī)囑單〔長期、臨時〕、護理記錄單〔入院護理評估單、護理記錄單〕、手術(shù)護理記錄單。二、書寫護理病歷遵循的原那么和管理原那么?醫(yī)療事故處理條例??病歷書寫要求?二、書寫護理病歷遵循的原那么和管理原那么1、護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、防止編造。2、書寫時每項記錄字、行之間不得留有空格。3、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和標準醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫。4、護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確二、書寫護理病歷遵循的原那么和管理原那么4、書寫護理病歷，由具有護士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊的護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。5、進修護士應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后才能書寫護理病歷。二、書寫護理病歷遵循的原那么和管理原那么6、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療護理活動〔如特殊治療——有創(chuàng)的護理操作〕應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字。二、書寫護理病歷遵循的原那么和管理原那么8、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。9、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、書寫護理病歷遵循的原那么和管理原那么10、書寫內(nèi)容要真實，應(yīng)用標準醫(yī)學(xué)術(shù)語。防止使用自編縮略語，如“地米〞、“氫可〞、“慶大〞等。11、眉欄填寫要完整，各項內(nèi)容按要求逐項填寫，不得有空項、漏項。12、日期和時間記錄：日期：公元紀年時間：北京時間——24小時如：01：00二、書寫護理病歷遵循的原那么和管理原那么13、書寫護理病歷一律采用中華人民共和國法定計量單位及相應(yīng)外文編寫：長度用米〔m〕、厘米〔cm〕、毫米〔mm〕、微米〔μm〕表示；容量用升〔l〕、毫升〔ml〕表示；重量用千克〔kg〕、克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕表示；血壓用毫米汞柱〔mmHg，kPa〕表示。14、護理病歷必須嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，應(yīng)納入病案資料一并保存〔歸檔〕。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制體溫單為表格式，主要由護士填寫，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線等，住院期間體溫單排列在病歷最前面。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制〔一〕體溫單書寫內(nèi)容1、眉欄填寫：內(nèi)容包括：科別、患者姓名、年齡、性別、入院日期、床號、住院號

三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制2、頂欄填寫：〔1〕、住院日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日〔如2021-02-12〕。其余6天只填寫日期；如遇新的月份，應(yīng)寫月-日；遇新的年度應(yīng)填寫年-月-日〔2〕、住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日?！?〕、手術(shù)〔產(chǎn)〕后日數(shù)：以手術(shù)〔產(chǎn)〕后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)〔產(chǎn)〕后第14日為止。假設(shè)患者術(shù)后14天內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第6天，第二次手術(shù)后3天，填寫3/6。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制3、體溫單40℃-42℃之間填寫內(nèi)容包括患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容，在相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格用紅筆填寫應(yīng)記錄在40℃-42℃之間，時間記錄具體到分鐘，以24小時計，“手術(shù)、請假〞可不寫具體時間。患者如外出拒測或因外出進行診療活動以及請假而未測體溫，在體溫單40℃-42℃之間用紅筆寫“拒測〞、“請假〞、“外出〞，前后兩次體溫斷開不連；患者請假離院，要履行相應(yīng)的請假手續(xù)，護士方可在體溫單上注明“請假〞，患者未經(jīng)批準，私自外出，應(yīng)在相應(yīng)時間欄內(nèi)寫明“外出〞，護理記錄單上記錄離院及返院時間，病人請假或外出，在其返院回病房時立即補測體溫、脈搏、呼吸并記錄在體溫單上，其前后體溫、脈搏不相連。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制4、低欄填寫：內(nèi)容包括：體重〔kg〕、血壓〔mmHg〕、大便〔次〕、小便〔ml〕、入量〔ml〕、出量〔ml〕、頁碼等?！?〕體重、血壓記錄：入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。并記入相應(yīng)欄內(nèi)，患者入院后測量血壓和體重的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周記錄1次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，分別在體重欄內(nèi)用“平車〞或“臥床〞文字表示。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制〔2〕大便記錄：①每24小時記錄一次，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。無大便記“0〞；大便失禁以“※〞、人工肛門以“☆〞表示。三天以內(nèi)無大便者，根據(jù)醫(yī)囑進行處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。②灌腸以“E〞表示。如“0/E〞表示灌腸1次后無排便；“1/E〞表示灌腸1次后排便1次；“12/E〞表示灌腸后排便2次自解大便1次。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制〔3〕小便記錄：每24h記錄1次，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。假設(shè)導(dǎo)尿，留置尿管用〔ml〕表示?！?〕輸入液量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h靜脈輸入液量。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制〔5〕入量和出量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h總?cè)肓俊⒖偝隽?。入量包括：藥物、輸液、飲食量等，以ml為單位。按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量，并記錄在相應(yīng)時段欄內(nèi)，如27日晨所統(tǒng)計的前24小時量，應(yīng)記錄在26日時間欄內(nèi)。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制〔1〕按規(guī)定每天為患者測量體溫、脈搏、呼吸2次，將測量結(jié)果繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)?！?〕異常體溫測量和體溫曲線繪制①新入、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、病危、一級護理和體溫在37.5～38.9℃之間者，每天4次，至正常3天后改為每天測量2次。②體溫在38.9℃以上者，每4h測量1次，至正常3天后改為每天測量2次。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制〔二〕體溫、脈搏、呼吸曲線繪制要求1、用藍筆繪制。符號為口溫以藍“●〞表示；腋溫以藍“×〞表示；肛溫以藍“○〞表示。相鄰兩次體溫之間用藍線相連，假設(shè)體溫在粗線上不必連接。2、高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“○〞表示，升高向上，降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍線相連。經(jīng)物理降溫處理后所測體溫不變者，應(yīng)在降溫前體溫點外以紅“○〞表示。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制3、患者體溫不升，低于35℃者，用藍墨水筆在35℃線下頂格豎寫“不升〞。4、患者因病情需要測量體溫24h超過6次，給予物理降溫后的體溫，應(yīng)記錄在護理記錄單。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制5、脈搏每小格為2次，脈搏、心率用紅筆繪制。脈搏以紅“●〞表示；心率以紅“○〞表示；相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線相連。6、脈搏與體溫重疊時，先繪體溫，再將脈搏用紅“○〞繪于體溫外7、脈搏短絀病人測脈搏的同時必須測心率，心率用紅“○〞表示紅圓點●表示脈搏，兩次心率之間用紅線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。三、體溫單書寫標準和質(zhì)量控制9、〔1〕.呼吸用數(shù)字表示，用紅筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫?！?〕.使用呼吸機患者的呼吸以?表示。10、體溫、脈搏、呼吸、測量繪制應(yīng)該在相應(yīng)時間欄。四、醫(yī)囑書寫標準和質(zhì)控要求醫(yī)囑：是醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學(xué)指令，是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑種類：醫(yī)囑分為：長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，需要定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后，醫(yī)囑失效。臨時醫(yī)囑：指有效時間在24h以內(nèi)，即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，并在15min內(nèi)執(zhí)行，臨時備用醫(yī)囑〔SOS〕，只執(zhí)行一次。五、護理記錄單書寫標準和質(zhì)控要求患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理全過程客觀動態(tài)的記錄。記錄的對象:特別護理、病危、一級護理、二級護理、三級護理患者患者。電子護理記錄單電子護理記錄單應(yīng)用簡化并標準臨床護理記錄書寫，減輕臨床護士書寫護理文件的負擔(dān)，表達“以病人為中心〞的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，提高臨床護理質(zhì)量和效勞水平。五、護理記錄單書寫標準和質(zhì)控要求記錄內(nèi)容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷、頁碼、年。2、記錄日期、時間、執(zhí)行醫(yī)囑〔治療〕情況，按護理級別巡視患者的時間、病情觀察情況，實施護理措施和效果、護士簽名等。3、記錄頻次原那么上根據(jù)護理級別要求記錄，患者病情發(fā)生變化時應(yīng)及時記錄。記錄格式信息容量大，所記錄的信息全面、集中、便于醫(yī)護人員在短時間閱讀到大量信息。大幅度減少了文字的使用頻率，防止重復(fù)書寫，節(jié)省記錄時間。五、護理記錄單書寫標準和質(zhì)控要求患者護理記錄質(zhì)控要求：1、根據(jù)護理級別的醫(yī)囑及時建立患者護理記錄。記錄客觀、準確、完整，時間具體到小時、分鐘。準確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志等。執(zhí)行醫(yī)囑〔治療〕的時間和執(zhí)行人簽名。2、患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容的記錄。3、使用貴重藥物治療的患者，在治療結(jié)束后，有患者或患者家屬簽字認可的記錄。4、專科及其他內(nèi)容欄，要求重點記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、如?？撇轶w情況、用藥反響等異常情況五、護理記錄單書寫標準和質(zhì)控要求5、手術(shù)患者，應(yīng)有手術(shù)前護理準備和患者評估記錄，手術(shù)后應(yīng)有患者返回病室時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、創(chuàng)〔傷〕口局部敷料、引流以及各種引流液色、質(zhì)、量等記錄，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑要求和護理級別來確定。6、準確記錄患者的入量，固體食物記錄其重量，必要時折算含水量。7、準確記錄患者的出量，記錄每次排尿的時間、量，總結(jié)24h尿量記錄。8、出入量統(tǒng)計：格內(nèi)填入12h日間小結(jié)、24h總結(jié)，記錄簽名，入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。護理記錄存在問題1、記錄內(nèi)容過于簡單對病情變化的過程記錄不詳細。如意識、瞳孔、生命體征的變化，外科患者的排氣排便情況以及傷口滲血、引流管引流液體的色、量、性質(zhì)及通暢情況；對診斷、治療有重要參考價值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用均缺乏詳細記錄。2、記錄不及時這導(dǎo)致了護士與醫(yī)生的記錄不一致，特別是危重患者的記錄、死亡患者的搶救時間和具體死亡時間與醫(yī)生記錄不一致。護理記錄存在問題3、護理記錄存在錯寫、漏寫現(xiàn)象?條例?第二章第九條明確規(guī)定：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷。護理記錄中有錯寫的現(xiàn)象比較普遍，字跡潦草以至于無法識別，從而影響護理記錄的真實性，那是一種違法行為，是要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的。如腸痙攣的病人醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，護士在記錄是錯寫為5mg等等護理記錄存在問題4、護理記錄內(nèi)容缺項醫(yī)囑漏簽名和執(zhí)行時間，如需取證時，漏簽名將無法證明該醫(yī)囑是否執(zhí)行過；入院時血壓無記錄，病情變化時無法律依據(jù)；患者發(fā)熱實施物理降溫后無降溫標記；患者出現(xiàn)藥物不良反響安醫(yī)囑處理后無病情觀察記錄。?條例?中規(guī)定因搶救急危重患者未及時書寫病歷的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記并加以注明。一旦病情變化或發(fā)生過失事故，護士的漏寫就會留下難以辯駁的法律依據(jù)，一切解釋說明都將是徒勞的護理記錄存在問題5、護士工作責(zé)任心不強，未履行告知或告知不詳〔1〕告知書告知了患者或家屬的事項一定要有記錄。如術(shù)前術(shù)后的飲食告知，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單和護理記錄單上記錄并簽名，如果術(shù)前要求禁食未按時告知，輕那么延誤手術(shù)和加重患者病情，重那么危及生命；術(shù)后飲食未及時告知可能導(dǎo)致一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。還有特殊體位告知，都應(yīng)在醫(yī)囑單，護理記錄單上記錄。醫(yī)囑要求絕對臥床休息，如腎挫傷，腦外傷患者，護士雖已告知，但假設(shè)無記錄依據(jù)一旦釀成不良后果，那就是護士的過失，有理也會說不清。護理記錄存在問題〔2〕我院設(shè)計的入院告知書，內(nèi)有醫(yī)院住院規(guī)章制度，是具有法律效應(yīng)的，但有些護士因為忙或馬虎，沒有詳細告知患者及家屬雙方簽字。如患者用抗生素護士未觀察半小時以上，患者擅自外出出現(xiàn)遲發(fā)性過敏休克；又如外出期間發(fā)生平安方面的問題如摔倒、交通意外、猝死及病情變化等情況，當(dāng)發(fā)生這些醫(yī)療糾紛時拿不出有力證據(jù)那么要承擔(dān)法律責(zé)任，還會給醫(yī)院的聲譽和經(jīng)濟帶來不良影響。護理記錄存在問題〔3〕導(dǎo)尿管留置后應(yīng)詳細告知患者及家屬防止拉扯，以免尿道損傷或引起出血；需要嚴格控制滴數(shù)的藥物，如升壓藥、胰島素等應(yīng)告知患者和家屬不要自行調(diào)節(jié)速度，并且還要利用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識開展健康宣教，同時要有記錄，要讓患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而防止不良的后果。護理病歷的管理對策1、強化法律意識在法律日益健全的今天，護理人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法執(zhí)業(yè)的素質(zhì)。隨著最高人民法院關(guān)于民事訴訟規(guī)定，醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原那么的特別確認，如果護理記錄仍缺乏法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒置責(zé)任的責(zé)任方，就沒有有力的證據(jù)證明自己無過錯，所以護理人員必須認真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、制度、規(guī)章，定期進行法制培訓(xùn)，增強護理人員的法律意識及證據(jù)意識，提高自我保護能力。護理病歷的管理對策2、強化風(fēng)險意識我院根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局?病