急性心肌梗死溶栓(仲愷醫(yī)院)

急性心肌梗死再灌注仲愷醫(yī)院陳愛(ài)文

2015.3.13AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（90年代）冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)

由于介入治療的發(fā)展,需要急診CABG的病例越來(lái)越少急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型AMI－白色血栓抗栓、不溶栓靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。溶栓治療的不足無(wú)論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)

溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心??！

醫(yī)務(wù)人員要明確樹(shù)立

“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間:1.縮短患者從發(fā)病到就診的時(shí)間,2.縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，3.患者到達(dá)醫(yī)院后盡早予再灌流治療，縮短就診至溶栓、PCI的時(shí)間要對(duì)患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流方式。

癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時(shí)間

對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人（出血）的方式來(lái)迅速分檢病人,實(shí)施各種搶救治療措施目標(biāo)就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開(kāi)始越早,預(yù)后越好1.“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是生命”2.縮短時(shí)間,開(kāi)始越早,預(yù)后越好3.根據(jù)患者和醫(yī)療單位的條件,做出最合理的再灌注決策最壞的做法是什么也不做,任由再灌注時(shí)機(jī)白白錯(cuò)過(guò)！11/13/202313再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；<3h內(nèi)溶栓，開(kāi)通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。11/13/202314溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(I，A)2）就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。3）對(duì)再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。4）對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。5）癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)11/13/202315溶栓禁忌癥（一）1）大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：可疑主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；3）近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)；4）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。11/13/202316溶栓禁忌癥（二）6）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；8）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。溶栓劑——尿激酶尿激酶：50萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水，靜脈推注10min;100萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。11/13/20231711/13/202318抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長(zhǎng)期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷-溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者