催產(chǎn)素的藥物代謝與臨床應(yīng)用

催產(chǎn)素的藥物代謝與臨床應(yīng)用

生產(chǎn)素又稱早宮素，是大腦垂體后葉激素的主要成分。臨床應(yīng)用的制劑是從動物豬、牛和羊的腦垂體后葉中提取或合成的。從動物腦垂體提取的催產(chǎn)素雖然較純,但仍含微量加壓素,人工合成的催產(chǎn)素稱合成催產(chǎn)素,不含加壓素。其主要作用是選擇性興奮子宮平滑肌,增強子宮收縮力及收縮頻率,故臨床上廣泛用于引產(chǎn)和催產(chǎn)。1妊娠合并妊娠和妊娠中催產(chǎn)素受體的變化催產(chǎn)素屬9肽類激素,由下丘腦視上核及室旁核的神經(jīng)細(xì)胞合成,并沿神經(jīng)細(xì)胞軸突傳達(dá)至神經(jīng)垂體終末,釋放到毛細(xì)血管中經(jīng)血循環(huán)流向靶器官。孕期催產(chǎn)素來源于母體和胎兒神經(jīng)垂體,其分泌量隨孕期增加而增加。兒頭下降刺激宮頸及陰道上段的感受器或刺激乳頭周圍感受器均可反射性引起內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放。子宮平滑肌的收縮作用除了受催產(chǎn)素濃度影響外,還取決于子宮對催產(chǎn)素的敏感性。這種敏感性與子宮催產(chǎn)素受體量有關(guān),子宮催產(chǎn)素受體濃度也隨妊娠進(jìn)展而增加。在早、中期妊娠,催產(chǎn)素的作用僅產(chǎn)生局限性宮縮活動,不傳及整個子宮也不使宮口擴張。隨著妊娠進(jìn)展,子宮對催產(chǎn)素越來越敏感,有人報道于34~36孕周達(dá)高峰,臨產(chǎn)前子宮對催產(chǎn)素的敏感性較20孕周時增加8倍左右。在產(chǎn)程早期子宮平滑肌和蛻膜上的受體增多。催產(chǎn)素與子宮平滑肌上受體結(jié)合則能引起宮縮,與蛻膜上的受體結(jié)合,則促使前列腺素E及F2的代謝產(chǎn)物13,14-雙氫-15酮PGF2α(PGFM)的合成,PGFM作用于子宮頸,則使宮頸成熟;同時也能作用于子宮體而增強宮縮。因此,在妊娠晚期如投與小劑量外源性催產(chǎn)素,則可誘發(fā)子宮的節(jié)律性收縮,且與正常分娩相似,它一方面使子宮底、體部肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮,另一方面使子宮頸平滑肌松弛,以促進(jìn)胎兒娩出。所注入的外源性催產(chǎn)素,其半衰期約為1~6分鐘,所有器官都能借助組織催產(chǎn)素酶使催產(chǎn)素失活。但肝、腎、胎盤為最主要器官。據(jù)邢淑潔報道,子宮對催產(chǎn)素的敏感性個體差為8.8倍,催產(chǎn)素在體內(nèi)被滅活的速度個體差為2.9倍。2產(chǎn)素促進(jìn)和生產(chǎn)的適應(yīng)性和禁忌2.1妊娠合并妊娠①胎膜早破,孕周>37孕周,破膜超過6小時尚未臨產(chǎn)者;②過期妊娠;③某些妊娠并發(fā)癥或合并癥經(jīng)治療效果不滿意,繼續(xù)妊娠將威脅母體和胎兒生命,需終止妊娠者,如妊高征、妊娠合并糖尿病、母兒血型不合等;④死胎。2.2高產(chǎn)適應(yīng)性證明催產(chǎn)的目的是加速產(chǎn)程進(jìn)展和預(yù)防滯產(chǎn),對原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力,排除梗阻性因素后即可采用催產(chǎn)素催產(chǎn)。2.3水外風(fēng)對妊娠合并心臟病的影響①骨盆狹窄或頭盆不稱;②胎位異常如臀位及橫位;③子宮過度膨脹,如羊水過多,胎兒過大及多胎妊娠;④妊娠合并嚴(yán)重心血管異常,如高血壓、心臟病等;⑤畸形子宮或疤痕子宮妊娠,如雙角子宮妊娠,子宮肌瘤核出術(shù)或剖宮產(chǎn)后妊娠,雖非絕對禁忌,但因易發(fā)生子宮破裂,也應(yīng)慎重選用。2.4生產(chǎn)禁忌①子宮不協(xié)調(diào)收縮所致產(chǎn)程延長;②繼發(fā)性宮縮乏力來源于明顯頭盆不稱或重度胎頭位置異常,如胎頭高直位、前不均傾位、頦先露;③胎兒窘迫。3產(chǎn)素促進(jìn)和生產(chǎn)方法3.1產(chǎn)素酶的給藥方法3.1.1連續(xù)靜脈注射目前公認(rèn)小劑量滴注催產(chǎn)素為安全常用的給藥途徑,它可隨時調(diào)整用藥劑量,保持生理水平有效宮縮,一旦發(fā)生異常即可隨時停藥。3.1.2周期服用性理論依據(jù)近年來,國外學(xué)者模擬內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放,采用脈沖式給藥,這樣可周期性提高血漿中催產(chǎn)素的濃度,從而引起子宮周期性節(jié)律性收縮,符合子宮肌內(nèi)的生理狀態(tài),與持續(xù)靜脈滴注相比更為安全有效,具有可調(diào)性、可監(jiān)測性及可控性三大特點。但此種方法需用輸液泵給藥,目前尚不能推廣普及。3.1.3其他給藥方法應(yīng)特別強調(diào)廢除以往那些難以控制催產(chǎn)素濃度的不安全用藥途徑如肌肉注射、穴位封閉及鼻粘膜給藥等。3.2催產(chǎn)素的加入應(yīng)先用5%葡萄糖500mL,采用7號針頭行靜脈滴注,按每分鐘8滴調(diào)好滴速,然后再向輸液瓶中加入2.5IU催產(chǎn)素,將其搖勻后繼續(xù)滴入。切忌先將2.5IU催產(chǎn)素溶于葡萄糖中直接穿刺行靜脈滴注,因此法初調(diào)時不易掌握滴速,可能在短時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)過多的催產(chǎn)素,不夠安全。3.3宮縮和滴速的調(diào)整因催產(chǎn)素個體敏感度差異極大,靜脈滴注催產(chǎn)素仍從小劑量開始循序增量,起始劑量為2.5IU催產(chǎn)素溶于5%葡萄糖500mL中即0.5%催產(chǎn)素濃度,以每毫升15滴計算相當(dāng)每滴葡萄糖液中含催產(chǎn)素0.33mIU。從每分鐘8滴即2.5mIU開始,根據(jù)宮縮,胎心情況調(diào)整滴速,一般每隔15~20分鐘調(diào)節(jié)一次,直至出現(xiàn)有效宮縮。有效宮縮的判定為10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮,每次宮縮持續(xù)30~60秒,子宮收縮壓力達(dá)6.67~8.00kPa(50~60mmHg),伴有宮口擴張。在調(diào)整滴速時,每次遞增2mIU即6滴,最大滴速不得超過每分鐘30滴即10mIU。如達(dá)到最大滴速,仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加催產(chǎn)素濃度。增加濃度的方法是以5%葡萄糖中尚余毫升數(shù)計算,一般100mL葡萄糖中再加0.5IU催產(chǎn)素變成1%催產(chǎn)素濃度,先將滴速減半,再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整,增加濃度后,如增至每分鐘20mIU仍無有效宮縮,原則上不再增加滴數(shù)和濃度,一般以此為劑量上限,因為高濃度或高滴速催產(chǎn)素滴注,有可能引起子宮過強收縮而誘發(fā)胎兒窘迫、羊水栓塞甚至子宮破裂。李維敏總結(jié)了65例使用催產(chǎn)素滴注成功病例,所用滴速為4~17mIU/min,其中58%的病例在8mIU/min以內(nèi)獲得成功。4影響束供水效果的因素4.1妊娠合并引產(chǎn)效果差臨床觀察證明,引產(chǎn)成功與否和宮頸成熟度密切相關(guān),若宮頸不成熟或成熟不全則引產(chǎn)效果差,發(fā)動宮縮后產(chǎn)程亦較長。相反宮頸已成熟則引產(chǎn)易獲成功,且產(chǎn)程亦較短。有人甚至把宮頸不成熟視為引產(chǎn)的禁忌,需事先設(shè)法促宮頸成熟。4.2足月妊娠,引產(chǎn)成功率過期妊娠者體內(nèi)催產(chǎn)素受體濃度顯著低于足月妊娠者,故引產(chǎn)成功率也低于足月妊娠,其引產(chǎn)成功率由92.0%降至52.9%。中期妊娠由于子宮的催產(chǎn)素受體水平低下,單用催產(chǎn)素發(fā)動宮縮必須使用高濃度大劑量,甚至濃度高達(dá)100IU/500mL方能成功,故已被其它引產(chǎn)方法所代替。4.3首先，胎兒暴露的高度臨床實踐證明,先露越低引產(chǎn)成功率越高。據(jù)糜若然報道,胎頭浮動者引產(chǎn)成功率只有61.6%。4.4胎盤疾病的共線性破傷，羊毛膜和羊膜炎對催產(chǎn)素不敏感,引產(chǎn)成功率低,有人主張需控制感染后滴注催產(chǎn)素或選用腹膜外剖宮產(chǎn)為宜。4.5破膜前后體狀的變化對擬行引產(chǎn)和催產(chǎn)者,如Bishop評分>6分時,如無人工破膜禁忌證應(yīng)先行人工破膜而后滴注催產(chǎn)素,破膜后胎先露下降,易與子宮下段密接,壓迫宮頸即能反射性增強子宮收縮,又有利于宮頸口擴張。有研究證明破膜后母體血中前列腺素急劇增加,破膜后15分鐘母體血中PGMF濃度可增加2~5倍,有利于分娩的起動。因此在用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)時不失時機地選用人工破膜可以提高成功率,同時尚能及早發(fā)現(xiàn)羊水混濁,以便采取相應(yīng)措施。5催產(chǎn)素的使用催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)雖有一定的安全性,但個體對催產(chǎn)素的敏感性及清除率差異較大,較難掌握。因此,在滴注催產(chǎn)素過程中應(yīng)強調(diào)專人監(jiān)護(hù),每15分鐘測一次宮縮頻率、強度、持續(xù)時間,隨時注意羊水顏色及質(zhì)量、血壓、脈搏與呼吸。有條件者最好用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測,它較用手觸摸宮縮等更為優(yōu)越,并能觀察胎心與宮縮之間的變化,間接了解胎兒的儲備功能及有無臍帶受壓等。若發(fā)現(xiàn)不協(xié)調(diào)收縮或強直性宮縮,應(yīng)及時停止滴注。如停注后宮縮仍不能緩解應(yīng)靜脈滴注硫酸鎂或羥芐羥麻黃堿(安寶),否則可導(dǎo)致胎兒窘迫甚至子宮破裂。警惕個別病例對催產(chǎn)素過敏,常表現(xiàn)為胸悶、氣急、寒戰(zhàn)甚至休克,需用抗過敏藥對癥治療。催產(chǎn)前最好先作人工破膜,其機制已如前述。催產(chǎn)素結(jié)構(gòu)與加壓素相似