母嬰保健專業(yè)技術(shù)人員申請(qǐng)表_第1頁(yè)
母嬰保健專業(yè)技術(shù)人員申請(qǐng)表_第2頁(yè)
母嬰保健專業(yè)技術(shù)人員申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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附件1參加培訓(xùn)人員名單填報(bào)單位（蓋章）：姓名性別年齡畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)歷工作崗位技術(shù)職稱從事本專業(yè)年限申請(qǐng)項(xiàng)目原合格證編號(hào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：聯(lián)系電話：注：1、“申請(qǐng)項(xiàng)目”填寫目前從事的工作：產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)、結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)。2、原合格證編號(hào)是指已經(jīng)取得的母嬰保健技術(shù)合格證編號(hào)。未取得者填無。附件2母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱填表時(shí)間年月日注：此表后附申請(qǐng)人身份證、學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)、資格等證明材料復(fù)印件母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審批表姓名性別年齡照片工作單位學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校所學(xué)專業(yè)技術(shù)專科技術(shù)職稱考核項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷專業(yè)技術(shù)工作簡(jiǎn)述單位意見單位蓋章負(fù)責(zé)人簽名：年月日培訓(xùn)考核情況負(fù)責(zé)人簽名：蓋章年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見單位蓋章負(fù)責(zé)人簽名：

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