急危重癥護(hù)理學(xué)-營(yíng)養(yǎng)支持

急危重癥護(hù)理學(xué)第十二章全國(guó)高職高專護(hù)理專業(yè)規(guī)劃教材

急危重癥護(hù)理學(xué)

王繼彥危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持第一節(jié)

概述一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)二、危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響：一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖蛋白質(zhì)分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸脂肪動(dòng)員、分解增強(qiáng)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染可導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂二、危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的

營(yíng)養(yǎng)支持的目的主要是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官正常的結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營(yíng)養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)患者嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的高分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變，但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少機(jī)體凈蛋白的分解代謝，使蛋白質(zhì)的合成增加，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估（一）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法

1.人體測(cè)量

包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測(cè)量。瘦體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低20%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。體重變化雖可反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水腫等影響因素。人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%，正常參考值男性為12.5mm，女性為16.5mm。實(shí)測(cè)值在正常值的90%以上為正常，80%～90%為體脂輕度虧損，60%～80％為中度虧損，＜60%為重度虧損。上臂圍和上臂肌圍：實(shí)測(cè)值在標(biāo)準(zhǔn)值的90%以上正常，80%～90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～79%中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜60%重度營(yíng)養(yǎng)不良。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估2.生化及買(mǎi)驗(yàn)室檢查蛋白質(zhì)測(cè)定：血紅蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指數(shù)(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血漿氨基酸譜測(cè)定等方法?？偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)（TLC)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH）三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估3.綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

單一指標(biāo)評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀況的方法局限性強(qiáng)而誤差較大，目前多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，以提高靈敏性和特異性。常用方法包括預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、主觀全面評(píng)定和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。判斷患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。三、營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估（二）能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg·d)?？捎肏arris-Benedict公式計(jì)算BEE，并以BEE為參數(shù)指標(biāo)計(jì)算實(shí)際能量消耗。

利用氮平衡來(lái)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)的需要量。若氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負(fù)擔(dān)平衡。四、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則如無(wú)禁忌情況下應(yīng)以經(jīng)口攝食為主。必要時(shí)可經(jīng)腸外（靜脈途徑）補(bǔ)充部分熱量、水分和電解質(zhì)?？山?jīng)管飼代替口服。但要根據(jù)管飼預(yù)期時(shí)間的長(zhǎng)短，病情需要等選擇管飼方式。如：鼻胃管、鼻腸管、胃造口或空腸造口等?？刹捎媚c外營(yíng)養(yǎng)。第二節(jié)

營(yíng)養(yǎng)支持方式

導(dǎo)入情景

一位中年男性，體重60公斤，車禍致骨盆骨折。傷后進(jìn)行手術(shù)治療。臥床50天后，體重減輕到45公斤，發(fā)生頑固性肺部感染，病情沒(méi)有得到很好的控制發(fā)展為呼吸衰竭，行氣管插管和機(jī)械通氣，同時(shí)留置鼻胃管，轉(zhuǎn)入ICU治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急診入院。請(qǐng)問(wèn)：1.該患者的營(yíng)養(yǎng)狀況如何？2．列舉該患者能量補(bǔ)充的原則。3．采取何種營(yíng)養(yǎng)支持途徑？可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.適應(yīng)證

胃腸功能恢復(fù)、能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情者2.禁忌證

腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般治療無(wú)改善的患者3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑符合人體正常生理過(guò)程。口服時(shí)，合理足夠的膳食能滿足大多數(shù)患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求。不能主動(dòng)經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足的患者則可通過(guò)其他方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；治療＜4周得患者，最理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療途徑是放置細(xì)的鼻胃管。優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感。缺點(diǎn)是有反流與吸入氣管的危險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用者可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。①剖腹胃造口術(shù)：暫時(shí)性胃造瘺用于各種原因引起的食管嚴(yán)重的口腔、咽部或食管損傷等②經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助的胃造口術(shù)：適合于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。PEG置管完成6～8小時(shí)后，才可開(kāi)始經(jīng)胃造瘺管進(jìn)行喂養(yǎng)。優(yōu)點(diǎn)為：①因液體反流而引起的嘔吐和誤吸發(fā)生率低；②腸道營(yíng)養(yǎng)與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；③喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置，適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療患者；④患者可同時(shí)經(jīng)口攝食；⑤患者無(wú)明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便，生活質(zhì)量好。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式

可以采?。孩匍g歇給予即將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分次喂養(yǎng)每日4～7次喂養(yǎng)，10～20分鐘內(nèi)完成200～400毫升。②連續(xù)給予即24小時(shí)內(nèi)利用重力或營(yíng)養(yǎng)泵將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑持續(xù)輸注到胃腸道內(nèi)方式。5.常見(jiàn)的并發(fā)癥及其護(hù)理

EN的并發(fā)癥主要分為感染性并發(fā)癥、機(jī)械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥和代謝性并發(fā)癥。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥及其護(hù)理最常見(jiàn)的是吸入性肺炎。護(hù)理：一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止EN，促進(jìn)患者氣道內(nèi)的液體與食物微粒排出，必要時(shí)應(yīng)通過(guò)纖維支氣管鏡吸出。遵醫(yī)囑應(yīng)用皮質(zhì)激素抗肺水腫及應(yīng)用抗生素治療①粘膜損傷；②喂養(yǎng)管堵塞；③喂養(yǎng)管脫出。護(hù)理：護(hù)士置管后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，一旦喂養(yǎng)管脫出應(yīng)及時(shí)重新置管①惡心、嘔吐與腹脹；②腹瀉。護(hù)理