外科圍手術(shù)期病人液體治療專家共識版

外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識

（2015）臨床上手術(shù)做得很成功，但術(shù)后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，有時還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都歸咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境的紊亂的問題。臨床現(xiàn)狀臨床上，應(yīng)針對病人個體化制定，實施合理的液體治療方案并反復(fù)評估，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷進行調(diào)整和修正。目前，液體治療尚存很多爭議，如開放性或限制性液體治療，液體復(fù)蘇中應(yīng)用晶體液與膠體液的差異，人工膠體或天然膠體的應(yīng)用指征等，這些問題有的已形成一定的共識，更多仍在探索之中。為進一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化、合理開展液體治療，中華醫(yī)學會外科學分會組織國內(nèi)部分專家制定本專家共識.適應(yīng)范圍本共識僅適用于不能經(jīng)口或胃腸道補充液體的病人，否則，應(yīng)盡早停用或相應(yīng)減少靜脈液體輸注量；本共識僅針對外科病人圍手術(shù)期液體治療的常見問題，不包括兒童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不包括臨床輸血及靜脈營養(yǎng)等治療問題。

為什么要學習共識？成人的體液組成占體重百分比

男性女性體液總量6055細胞內(nèi)液4035細胞外液2020

組織間液1515

血漿55

細胞內(nèi)液與細胞外液的組成有較大不同，細胞內(nèi)液以K+為主，細胞外液以Na+為主，由細胞膜分隔，維持細胞內(nèi)、外離子的不同濃度和滲透壓平衡。成人的體液組成占體重百分比

組織間液分布于血管與細胞之間，能迅速與血管內(nèi)液體及細胞內(nèi)液進行交換并取得平衡，在維持機體水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用。正常人體水分攝入量和排出量的平衡

攝入量ml/d排出量ml/d飲水500-1200尿650-1600食物含水700-1000大便50-100內(nèi)生代謝水300呼吸300

蒸發(fā)500總計150-25001500-2500注：每克蛋白質(zhì)、脂肪、糖氧化后產(chǎn)生水0.41、0.6、1.07ml一、外科病人圍手術(shù)期液體治療目的及原則圍手術(shù)期液體治療可分為針對脫水的補液治療及有效循環(huán)血量減少所致血流動力學改變的復(fù)蘇治療，在補充細胞外液及有效循環(huán)血量的同時，糾正并發(fā)的電解質(zhì)紊亂。液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復(fù)蘇（resusci-tation）、常規(guī)維持（routinemaintenance）、糾正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再評估（reassessment）。

常規(guī)維持

對禁食水但不存在低血容量的病人，可根據(jù)病史、體格檢查、臨床監(jiān)測和實驗室檢查結(jié)果，確定液體和電解質(zhì)的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常分布等情況，則給予維持性液體治療。

維持性液體治療即補充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）液體，Na+平均4.5g，K+約為4-6g，50~100g/d葡萄糖。對于肥胖病人，應(yīng)根據(jù)實際體重計算，一般不超

過3L/d。對于心肺功能不全、營養(yǎng)不良或再營養(yǎng)綜合征風險病人，可適當減少液體量［如20~25mL/（kg·d）］。常規(guī)維持

糖尿病患者:糖原儲備更低，所以不論是在上下午手術(shù)都應(yīng)該進行補糖的，補糖時一定要在糖液中加胰島素，4~5g糖可加1u的胰島素。葡萄糖濃度<20%。正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300~400克，有些器官是必須由葡萄糖提供能量的，如：神經(jīng)細胞和紅細胞，每天消耗的糖原約100—150g。但重病患者進食不佳可使糖原消耗無幾。所以術(shù)前補糖就必要了。老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。二、外科病人圍術(shù)期容量狀態(tài)的評估方法

病史

體格檢查

臨床指標

實驗室檢查常規(guī)檢查。二、外科病人圍術(shù)期液體治療術(shù)后補液原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠（晶體：膠體=2~4：1），見尿補鉀。補液總量為：維持性液體治療+補償性液體治療

維持性液體≈生理需要量補償性液體：補償性液體治療是指對由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進行補充。它包括：①術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲):

體重為1～10kg按4ml／kg／h，

11～20kg按2ml／kg／h，

21kg以上按1ml／kg／h。對于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：②麻醉和手術(shù)丟失量：小手術(shù)丟失量為4ml／kg／h，中等手術(shù)為6ml／kg／h，大手術(shù)為8ml／kg／h：③額外丟失量，主要為手術(shù)中出血量。常用的治療液體晶體液：晶體液溶質(zhì)分子小，可自由通過大部分的毛細血管，使毛細血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓。目前臨床上應(yīng)用的晶體液有：生理鹽水、乳酸林格液、醋酸平衡鹽溶液、高張氯化鈉溶液等。晶體液對凝血、肝腎功能基本沒有影響，缺點是擴容效率低、效應(yīng)短暫，輸注液體主要分布于細胞外液，僅約20%的輸液量保留在血管內(nèi)，大量輸注可致組織水腫、肺水腫等。

生理鹽水一般用作Na+的補充液或藥物輸入的載體。乳酸鈉林格液

醋酸平衡鹽溶液

高張氯化鈉溶液常用的治療液體膠體液：膠體溶液溶質(zhì)分子質(zhì)量≥29763u，直徑為1~100nm，不能自由通過大部分毛細血管，可在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點是維持血容量效率高、持續(xù)時間長。膠體液分為人工膠體液和天然膠體液，前者包括羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。

羥乙基淀粉（HES）

明膠

膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液

白蛋白

鮮冰凍血漿一般禁食時間3天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂肪液體治療常見并發(fā)癥

1、低血容量

液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、維持機體血流動力學穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細胞充足的氧供，促進組織愈合和器官功能恢復(fù)。除大量失血所致的低血容量性休克必須及時補充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治療中平衡鹽液應(yīng)作為液體治療之基礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應(yīng)當適量輸注膠體液，常見晶膠比例為3∶1。液體治療常見并發(fā)癥

2、肺水腫

液體過負荷可致肺水腫，主要原因為肺泡毛細血管內(nèi)靜水壓升高導(dǎo)致肺泡液體滲出增加，肺間質(zhì)或肺泡積液，影響血氧交換。臨床表現(xiàn)根據(jù)病程不同而有所差異。肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只表現(xiàn)輕度呼吸淺速，可無啰音。臨床治療可采用吸氧、強心、利尿、β2受體激動劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時應(yīng)用呼吸機及腎臟替代治療。液體治療常見并發(fā)癥

3、低鈉血癥

低鈉血癥是指血Na+<135mmol/L。低鈉血癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其嚴重性與低鈉血癥的嚴重程度、血容量水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關(guān)性。如短時間內(nèi)發(fā)生嚴重