咯血中醫(yī)診療方案

咯血中醫(yī)診療方案第5頁共7頁咯血喉部及喉以下的呼吸道或肺組織的任何部位出血，經喉頭、口腔而咯出稱為咯血（hemoptysis）中醫(yī)又稱咳血。此癥應排除鼻腔、咽和口腔部的出血。常見病因（一）感染：支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、肺結核、肺炎、肺膿瘍、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病等。（二）腫瘤：支氣管肺癌、肺血管瘤、肺部轉移癌。（三）血管性：如肺栓塞、肺動靜脈瘺、原發(fā)性肺動脈高壓癥、胸主動脈瘤侵蝕氣管或支氣管、肺血管炎、壞死性結節(jié)樣肉芽腫、結締組織疾病、肺出血、腎炎綜合征、遺傳性毛細血管擴張癥、二尖瓣狹窄、左心衰竭、先天性心臟?。ǚ炕蚴议g隔缺損）。（四）外傷：異物所致肺部創(chuàng)傷、肺組織擠壓傷。（五）出血性：血小板減少性紫癜、白血病、血友病。（六）其他：塵肺、肺泡蛋白沉淀癥、支氣管結石、氣管或支氣管的子宮內膜異位癥。根據咯血原因，可將咯血歸類分為1．呼吸系統(tǒng)疾病（l）感染性：以肺結核、支氣管擴張癥為最常見，次為肺膿瘍、肺炎、肺真菌病、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病。（2）非感染性：支氣管結石、肺囊腫、矽肺、支氣管肺癌、肺部轉移癌。2．循環(huán)系統(tǒng)疾?。憾獍戟M窄、肺動脈高壓癥、肺梗塞、肺動靜脈瘺。3．全身性疾?。喊籽?、血友病、血小板減少性紫癜、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺出血-腎炎綜合征、氣管或支氣管的子宮內膜異位癥。中醫(yī)學認為咯血原因有三：一為熱邪所致，無論虛熱或實熱，皆因熱邪傷及絡脈而咯血，或熱毒熾盛、迫血妄行；二為氣虛不能統(tǒng)攝血液，血不循經而致外溢；三為因跌打損傷，金創(chuàng)致傷，血瘀阻塞絡脈，離經之血失其常道而咯出。臨床思維（一）辨外感內傷：咯血可分外感咯血及內傷咯血，兩者在臨床表現，預后及治療等方面各不相同，應注意辨識。外感咯血病程短，起病較急，初起均有惡寒、發(fā)熱等表現；內傷咯血則病程長，起病緩，均有臟腑、陰陽、氣血虛衰或偏盛的表現。（二）辨屬火屬虛：咯血雖可分外感及內傷兩類、病機則有屬火屬虛之別，故應辨明火之有無及屬虛屬實?？┭苫馃嵫品谓j引起者多，但火有虛實之別，外感之火及肝郁之火屬于實火；陰虛火旺之火則為虛火。屬虛者多為內傷所致。虛有陰虛及氣虛，陰虛則火灼肺絡，氣虛則不能攝血而導致咯血。（三）診斷要點1．排除口鼻咽部出血。2．鑒別嘔血與咯血：重點是血的顏色，咯血鮮紅，嘔血暗紅或咖啡色；咯血因從氣管咳出常帶氣泡，呈堿性反應；嘔血常含胃內容物，呈酸性反應。3．確定咯血后應根據病史、臨床癥狀、體征、X線胸部透視及平片等考慮病變部位，性質及可能的病因。4．為進一步明確診斷，對可疑病例進行針對性實驗室檢查及儀器檢查，如經痰查癌細胞、阿米巴原蟲、肺吸蟲卵、真菌；流行性出血熱及鉤端螺旋體病血清學檢查；心電圖、B超檢查；X線斷層攝影、CT、支氣管鏡檢查、支氣管碘造影；骨髓像及凝血機制檢查以及免疫功能檢查等。治療方法⑥抗血纖溶芳酸：作用比6-氨基己酸強4～5倍。予100～200mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注，每日1～2次。（2）萎陷療法：對反復大咯血，上述治療無效時，而病人無膈肌粘連者，可施人工氣腹，初注氣600～120Oml，以后每周補氣2～3次，每次400～600ml。胸膜粘連及心肺功能不全者，不宜采用萎陷療法。（3）外科手術療法：對致死性咯血的搶救，目前推薦采用肺切除術。經內科各種治療無效，不能迅速止血，出血部位又能明確，無心肺功能衰竭，而又有嚴重生命威脅者，或考慮肺段或肺葉切除術。大咯血的外科手術禁忌證是：①兩側周邊肺部病灶；②支氣管瘤轉移，③肺活量占預計值40％以下和第一秒用力呼氣量低于40%；④肺切除術后再咯血；⑤纖維支氣管鏡和支氣管動脈造影無法確定出血部位者。（4）其他療法①支氣管內填塞止血法：以纖維光束支氣管鏡檢查，確定出血部位后，連續(xù)支氣管局部灌洗后，插入導管氣囊填塞止血。②支氣管動脈拴塞法：在支氣管鏡檢查找出出血的支氣管口，并清除管內血塊，插入帶氣囊導管，充氣閉塞患側支氣管，通過支氣管動脈造影確定出血的動脈血管，用不透明海綿膠條送入出血動脈的遠端栓塞止血。3．原發(fā)病的治療：根據咯血的不同原因，采取不同的治療方法。4．合并癥的處理：咯血的并發(fā)癥為窒息、出血性休克、肺不張、結核病灶播散等。（1）窒息是大咯血常見致死原因，緊急處理應及時、準確、有效。①體位引流：患側臥位，頭低腳高，床尾抬高45°左右，并可適當拍背。②吸去積血：及時除去口腔、咽喉及鼻腔的血塊，如患者牙關緊閉，則急用開口器撬開，以吸去咽喉部積血，如血塊瘀積在氣管內，應通過直接喉鏡或氣管鏡吸去積血。③氣管切開：一旦發(fā)生窒息，呼吸停止，心跳尚存，立即行氣管切開，吸去積血，保持呼吸道通暢。④高流量吸氧。⑤應用呼吸中樞興奮劑：洛貝林3～6mg，靜脈注射，或10mg，肌肉注射；可拉明