徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和慢性病審批表

徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和慢性病審批表單位名稱（公章）：姓名性別年齡貼照片處醫(yī)療保險(xiǎn)編碼參加醫(yī)保時(shí)間聯(lián)系電話疾病發(fā)生時(shí)間通訊地址郵政編碼申報(bào)病種1、□尿毒癥患者透析22、□支氣管擴(kuò)張癥2、□器官移植患者抗排異治療23、□消化性潰瘍3、□癌癥患者放療、化療、介入治療24、□潰瘍性結(jié)腸炎4、□癌癥患者非放療、化療、介入治療25、□慢性腎小球腎炎5、□慢性活動(dòng)性肝炎26、□類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6、□肝硬化失代償27、□皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎7、□慢性腎功能不全（非透析治療）28、□系統(tǒng)性硬皮癥8、□腎病綜合癥29、□帕金森病9、□再生障礙性貧血30、□重癥肌無力10、□系統(tǒng)性紅斑狼瘡31、□甲狀腺功能亢進(jìn)11、□肝豆?fàn)詈俗冃?2、□白塞病12、□結(jié)核病（活動(dòng)期）33、□骨關(guān)節(jié)炎(限手、膝、髖、關(guān)節(jié))13、□糖尿病34、□癲癇14、□慢性心功能不全35、□前列腺增生15、□病態(tài)竇房結(jié)綜合癥36、□強(qiáng)直性脊柱炎16、□冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）37、□腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔17、□高血壓(Ⅱ期、Ⅲ期)出血恢復(fù)期及后遺癥期18、□慢性肺源性心臟病38、□精神分裂癥、抑郁癥（中、重19、□多發(fā)性大動(dòng)脈炎度）、躁狂癥（中度）、強(qiáng)迫癥、20、□慢性支氣管炎伴肺氣腫偏執(zhí)性精神病精神發(fā)育遲緩伴21、□支氣管哮喘發(fā)精神障礙身份證復(fù)印件粘貼處說明：1、填寫“申報(bào)病種”時(shí)、在相應(yīng)選項(xiàng)的“□”中打“√”,每申報(bào)一個(gè)病種填寫一張審批表。2、報(bào)告及資料粘貼處：各種檢查報(bào)告及相關(guān)資料由鑒定醫(yī)院負(fù)責(zé)。申報(bào)人員無須粘貼。檢查報(bào)告及相關(guān)資料粘貼處醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況醫(yī)療專家簽章年月日病情鑒定結(jié)果徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和慢性病審批表（個(gè)人續(xù)保、靈活就業(yè)等個(gè)人繳費(fèi)人員）戶口所在地區(qū)辦事處個(gè)人繳費(fèi)代碼姓名性別年齡貼照片處醫(yī)療保險(xiǎn)編碼參加醫(yī)保時(shí)間聯(lián)系電話疾病發(fā)生時(shí)間通訊地址郵政編碼申報(bào)病種1、□尿毒癥患者透析22、□支氣管擴(kuò)張癥2、□器官移植患者抗排異治療23、□消化性潰瘍3、□癌癥患者放療、化療、介入治療24、□潰瘍性結(jié)腸炎4、□癌癥患者非放療、化療、介入治療25、□慢性腎小球腎炎5、□慢性活動(dòng)性肝炎26、□類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6、□肝硬化失代償27、□皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎7、□慢性腎功能不全（非透析治療）28、□系統(tǒng)性硬皮癥8、□腎病綜合癥29、□帕金森病9、□再生障礙性貧血30、□重癥肌無力10、□系統(tǒng)性紅斑狼瘡31、□甲狀腺功能亢進(jìn)11、□肝豆?fàn)詈俗冃?2、□白塞病12、□結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）33、□骨關(guān)節(jié)炎(限手、膝、髖、關(guān)節(jié))13、□糖尿病34、□癲癇14、□慢性心功能不全35、□前列腺增生15、□病態(tài)竇房結(jié)綜合癥36、□強(qiáng)直性脊柱炎16、□冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）37、□腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔17、□高血壓(Ⅱ期、Ⅲ期)出血恢復(fù)期及后遺癥期18、□慢性肺源性心臟病38、□精神分裂癥、抑郁癥（中、重19、□多發(fā)性大動(dòng)脈炎度）、躁狂癥（中度）、強(qiáng)迫癥、20、□慢性支氣管炎伴肺氣腫偏執(zhí)性精神病精神發(fā)育遲緩伴21、□支氣管哮喘發(fā)精神障礙身份證復(fù)印件粘貼處說明：1、填寫“申報(bào)病種”時(shí)、在相應(yīng)選項(xiàng)的“□”中打“√”,每申報(bào)一個(gè)病種填寫一張審批表。2、報(bào)告及資料粘貼處：各種檢查報(bào)告及相關(guān)資料由鑒定醫(yī)院負(fù)責(zé)。申報(bào)人員無須粘貼。檢查報(bào)告及相關(guān)資料粘貼處醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況