65歲老年人體檢中醫(yī)問診表

姓名：編號：請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數(shù)時間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累）12345(3)12345(4)12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松或不爽快嗎?(感覺身體沉重)12345(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1（一年不超過2次）2（一年感冒2-4次）3（一年感冒5-6次）4（一年8次以上）5（幾乎每月都感冒）(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘、口膩，或睡眠打鼾嗎?12345)1（從來沒有）2（一年1、2次）3（一年3、4次）4（一年5、6次）5（每次遇到上述原因都過敏）(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎?(包括風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩和過敏性皮疹)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎?12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<2.4尺）2(腹圍2.4-2.55尺)3(腹圍2.56-2.7尺)4(腹圍2.71-3.15尺)5(腹圍>3.15尺)(29)12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶上)12345(31)您容易便秘或大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員