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附件1醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學歷畢業(yè)學校工作單位參加工作時間年月醫(yī)師資格證書編碼取得時間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務取得的科研技術成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量合格□不合格□完成工作質(zhì)量合格□不合格□完成政府指令性工作情況合格□不合格□執(zhí)業(yè)機構評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機構蓋章年月日考核機構復核意見：同意□不同意□職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機構評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機構蓋章年月日考核機構復核意見：同意□不同意□業(yè)務水平測評□有關法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術操作的考核或考試□對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查□患者評價和同行評議□省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結論合格□不合格□考核機構蓋章年月日考核結果考核結論合格□不合格□考核機構蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”?？己瞬缓细裨?、對考核結果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。醫(yī)師定期考核人員申報表醫(yī)師注冊所在機構（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：年月日序號姓名性別注冊年度醫(yī)師

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