醫(yī)師定期考核第二周期考核表_第1頁
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附件1醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學歷畢業(yè)學校工作單位參加工作時間年月醫(yī)師資格證書編碼取得時間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量合格□不合格□完成工作質(zhì)量合格□不合格□完成政府指令性工作情況合格□不合格□執(zhí)業(yè)機構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章年月日考核機構(gòu)復核意見：同意□不同意□職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章年月日考核機構(gòu)復核意見：同意□不同意□業(yè)務(wù)水平測評□有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試□對其本人書寫的醫(yī)學文書的檢查□患者評價和同行評議□省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結(jié)論合格□不合格□考核機構(gòu)蓋章年月日考核結(jié)果考核結(jié)論合格□不合格□考核機構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”?？己瞬缓细裨颉己私Y(jié)果提出復核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。醫(yī)師定期考核人員申報表醫(yī)師注冊所在機構(gòu)（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：年月日序號姓名性別注冊年度醫(yī)師

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