第四節(jié)眼屈光學知識

第四節(jié)眼屈光學知識外界物體本身發(fā)出的或反射出的光線，通過眼的屈光系統(tǒng)折射和調(diào)節(jié)后，在視網(wǎng)膜上結成清晰縮小的倒像。視網(wǎng)膜視覺細胞受到不同程度的光刺激，轉(zhuǎn)變成神經(jīng)沖動，通過視神經(jīng)傳導至大腦皮層視覺中樞，遂產(chǎn)生視覺。一、眼屈光系統(tǒng)（一）眼屈光系統(tǒng)的構成眼屈光系統(tǒng)是由角膜、房水、晶狀體、玻璃體四種屈光介質(zhì)所構成。其與空氣的境界及各屈光介質(zhì)互相間之境界面大概均為球面，因此眼的屈光系統(tǒng)能夠看作是數(shù)個透鏡所組合成的共軸球面系統(tǒng)，故也含有三對基點：一對焦點、一對主點、一對結點（圖1－4－1）。其數(shù)值以下：前焦點（距第一主點位置）－17．05mm后焦點（距第二主點位置）＋22．78mm第一主點：1．348mm第二主點：1．602mm第一結點：7．078mm第二結點：7．332mm上述兩主點和兩結點位置均極為靠近，故可分別視為一種主點及一種結點，即下文述及的簡化眼狀態(tài)。其中結點是整個屈光系統(tǒng)的光學中心，任何光線通過此點不被屈折。（二）眼屈光系統(tǒng)的光學常數(shù)眼軸長度24．387mm；眼總屈光力（靜止時）＋58．64D?！ㄈ┖喕郏ê喡匝?，簡約眼）眼睛是一種復雜的光學系統(tǒng)，依上述眼的光學常數(shù)所模擬的人眼屈光模型稱模型眼。但為便于理解和實用，乃依光學原理將其進一步簡化：眼球的各屈光單位以一種曲率半徑為5．73mm的單一折射球面替代，（圖1－4－2），該球面位于角膜后1．35mm，其一側為空氣，另一側為n二1．336的屈光介質(zhì)，結點或光學中心即該球面曲率中心，位于角膜前表面后方7．08mm處；前焦距一17．05mm，后焦距十22．78mm，總屈光力為十58．64D。簡化后的模型服即稱簡化眼。（④）眼球的軸及角（圖l－4－3）1．光軸（眼軸）：通過角膜表面中央部（前極）的垂直線，眼的結點、回旋點均在光軸上。該軸于鞏膜背面相交點為眼球后極。前后極的距離即眼軸長度。2．視軸：眼外注視點通過結點與黃斑的連線。3．固定鋼：眼外注視點與回旋點的連線（回旋點：設眼球在眶內(nèi)是圍繞一中心點轉(zhuǎn)動，該中心約位于角膜后門．smm處）。4．視角（a角）：外界物體兩端在服內(nèi)結點處所形成的夾角。5．Kappa角：眼外注視點和角膜前極連線與光軸所成角。視角與KaPPa角在臨床上大致可視為同一角度。由于Kappa角不易測量，常以光軸與視軸在角膜的反光點間形成的角度來計算。最簡樸辦法可令患者注視33cm處燈光，觀察角膜反光點，如在角膜中央與光軸相重疊，則KaPPa角為0；如在角膜中央鼻側（穎側），為正（負）Kappa角，正視眼多如是，普通常在寧以內(nèi)，不不大于7左右似有外斜。二、調(diào)節(jié)與集合（一）調(diào)節(jié)作用正視眼靜止時，從無限遠處物體發(fā)出的平行光線經(jīng)眼的屈光后形成焦點在視網(wǎng)膜上，故看遠清晰，而近處物體（A）所發(fā)出的散開光線勢必給像于視網(wǎng)膜后（A’），遂看不清；人眼乃通過變化晶狀體曲率以增加眼的屈光力使近距離物體仍能成像在視網(wǎng)膜上達成明視，此種作用機制稱為眼的調(diào)節(jié)。1．調(diào)節(jié)機制：調(diào)節(jié)機制至今雖在爭論，但一致認為在此過程中晶狀體曲率增加，從而使其屈光力大大增強，參加調(diào)節(jié)作用的組織重要有：晶狀體、睫狀肌、懸韌帶。三者關系異常親密，當睫狀肌靜止時，是韌帶緊張，晶狀體扁平，屈折力削弱，此為調(diào)節(jié)休止，又回眼的靜止狀態(tài)；但當睫狀肌收縮，睫狀突形成的環(huán)縮小，懸韌帶松弛，晶狀體遂藉其固有的彈性變凸，使其屈折力自動加強，此即眼的調(diào)節(jié)狀態(tài)（圖1－4－4）。圖1—4－4眼的調(diào)節(jié)作用2．調(diào)節(jié)范疇與調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)幅度：（l）調(diào)節(jié)遠點：在光學中，相對應的物點與像點稱為共軛焦點。當調(diào)節(jié)靜止時，與視網(wǎng)膜黃斑部相共軛的視軸上一點稱為調(diào)節(jié)遠點。換言之，即調(diào)節(jié)靜止時，自遠點發(fā)出的光線正好聚焦在視網(wǎng)膜上。由此可知，正視眼遠點為無限遠距離；近視眼遠點在眼前有限距離；遠視眼遠點在眼后，為虛性的。（2）調(diào)節(jié)近點：當服運用全部調(diào)節(jié)力量能看清的眼前近來一點。換言之，即調(diào)節(jié)作用最強時自近點發(fā)出的光線正好聚焦在視網(wǎng)膜上。（3）調(diào)節(jié)范疇：調(diào)節(jié)遠點與近點間的任何距離均能運用調(diào)節(jié)達成明視，這范疇即稱調(diào)節(jié)范疇。（4）調(diào)節(jié)力：調(diào)節(jié)作用時，因晶狀體變化而產(chǎn)生的屈光力，以屈光度為單位來表達。調(diào)節(jié)力（D）二1／調(diào)節(jié)距離（m）（1－4－1）（5）調(diào)節(jié)幅度：注視遠點時與注視近點的屈光力之差稱作調(diào)節(jié)幅度（絕對調(diào)節(jié)力，最大調(diào)節(jié)力）調(diào)節(jié)幅度（D）二1／近點距離（m）－1／遠點距離（m）（1－4－2）而1／遠點距離（m）即為非正視眼屈光不正度，故上述公式可變化為：調(diào)節(jié)幅度二注視近點的屈光力十（上屈光不正度）（對一4－3）設A為調(diào)節(jié)幅度，R為遠點時屈光力，P為注視近點的屈光力，則A二P＋（土R）門一4－4）如正視眼——遠點為無限遠，測其近點為10cm，P＝100／10＝10D，調(diào)節(jié)幅度A二10＋（1／co）二10D。遠視眼（＋ZD的遠視眼），測其近點也為10cm，A＝10＋（＋ZD）＝12D。（二）集合作用當近視近物時，除上述調(diào)節(jié)作用外，雙眼還必須同時向內(nèi)轉(zhuǎn)動，使視輪能正對物體，這種作用稱為集合。在調(diào)節(jié)與集合的同時還伴有瞳孔縮小。三者都是在動眼神經(jīng)支配下完畢的。看近時同時發(fā)生的調(diào)節(jié)、集合及瞳孔縮小三種現(xiàn)象稱為近反射三聯(lián)運動。1．集合近點：當注視物體趨近時，兩眼內(nèi)轉(zhuǎn)程度加大，但有一定程度，達成極限時物體再近即發(fā)生復視。在沒有發(fā)生復視時的近來一點為集合近點。集合近點距離以米為單位。2．集合角：集合程度的強弱以米角（Ma）示之，當注視眼前l(fā)in處物體時，兩眼視軸與兩眼中心垂線所夾的角如圖1—4－5所示，／R；CR。即為1米角。R；、R。為左眼、右眼回旋點。Mi＝1／集合距離（m）故注視Zm距離物體時M＝1／Zma注視33cm物體時M。100／33＝3ma米角的大小因每人瞳孔距離的大小而不同。（三）眼的屈光與調(diào)節(jié)及集合的關系1．正視眼的調(diào)節(jié)力與集合力相一致。注視物體距離lin50cm33cm調(diào)節(jié)力IDZD3D集合力lmaZma3ma故調(diào)節(jié)力與其集合力一致。兩者互相協(xié)調(diào)。2．近視眼注視物體時所使用的調(diào)節(jié)力依其近視度而削弱。4。：－1．OD近視眼注視物體z巨離lin50cm33cm調(diào)節(jié)力0IDZD集合力lmaZma3ma故調(diào)節(jié)力與集合力，兩者也處在不協(xié)調(diào)狀態(tài)。3．遠視眼注視物體時所使用的調(diào)節(jié)力依其遠視度而加強。4。：＋1．0遠視眼，注視J巨離lin50cm33cm調(diào)節(jié)力ZD3D4D集合力lmaZma3ma故調(diào)節(jié)力不不大于其集合力，兩者也處在不協(xié)調(diào)狀態(tài)。上述調(diào)節(jié)與集合不協(xié)調(diào)的情形也有一定程度，在一定范疇內(nèi)不會有不適感覺，但超出企卜良時就會引發(fā)相稱不適，成果調(diào)節(jié)與集合兩者問必擇其一，因為獲得清晰的物像要比維持雙眼單視對學習及工作更為有利，遂維持調(diào)節(jié)放棄雙眼單視，終之使一眼偏斜成為斜視。去。遠視眼常易發(fā)生內(nèi)斜視，近視眼則易發(fā)生外斜視。三、屈光不正眼球的屈光（屈折）作用，乃眼的光學性質(zhì)。當服運用調(diào)節(jié)使近距離物體清晰在視網(wǎng)膜成像是為動態(tài)屈光。近點是眼作最大調(diào)節(jié)所能看清的近來點，1／近點距離（m）即反映了人眼動態(tài)屈光力。而當調(diào)節(jié)作用完全靜止，依眼自身的構造，重要是依其角膜晶狀體屈折力和眼軸長度、屈光指數(shù)之間的互有關系，所呈現(xiàn)的屈光狀態(tài)，稱為靜態(tài)屈光。有正視眼和非正視眼兩大類別。1／遠點距離（m）系人眼的靜態(tài)屈光力。如為非正視服這亦即是其屈光不正度。調(diào)節(jié)作用休止時眼屈光狀態(tài)的兩大類別：正視眼與非正視眼。正視眼：遠離sin外物體發(fā)出的或反射的平行光線經(jīng)服屈光系統(tǒng)屈折后，能在視網(wǎng)膜上成一焦點，故可形成一清晰物像，是為正視眼（圖1－4－6）。其遠點在無限遠。非正視眼：調(diào)節(jié)靜止時，平行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)屈折后不能成焦點在視網(wǎng)膜上，稱為非正視服或屈光不正。下面就遠視眼、近視眼、散光眼淚光參差分述之。（－）遠視眼1．遠視眼的屈光當眼調(diào)節(jié)靜止時，平行光線經(jīng)眼屈折后聚焦于視網(wǎng)膜后（圖1－4－7），故外界物體在視網(wǎng)膜上不能成一清晰物像。若由視網(wǎng)膜反射出來的光線，出眼后就必然是散開的，在眼前不能相交，將此散開光線反向延長，勢必在眼后聚焦于一點，該點即遠視眼的遠點，是虛性的。2．分類（1）軸性遠視：眼軸過短，此為最常見的一種。事實上，短眼球是人類正常發(fā)育過程中一種階段，若發(fā)育不全，眼軸每短縮lmm，約有十3．OD屈折力之削弱，即十3．OD遠視。（2）曲率性遠視：眼軸長度正常，但角膜、晶狀體彎曲度削弱所致。（3）指數(shù)性遠視：為角膜或晶狀體屈光指數(shù)偏低所致。3．遠視眼與調(diào)節(jié)關系遠視眼看外界任何物體都要動用調(diào)節(jié)，故調(diào)節(jié)與遠視眼親密聯(lián)系在一起。根據(jù)調(diào)節(jié)對遠視眼的影響，可將其分為：；隱性遠視全遠視；能動性遠視’顯性遠視K二二。、、－。＿———·“。絕對性遠視（1）隱性遠視：正常狀況下，睫狀肌含有一定程度的張力，只要晶狀體的彈性尚未削弱，此張力就可使晶狀體的部分彈性起作用，從而代償部分的遠視度，該遠視度稱為隱性遠視。（2）顯性遠視：遠視程度超出睫狀肌生理張力所能代償?shù)姆懂牐┍淮鷥數(shù)氖Ｓ嗖糠诌h視度稱為顯性遠視。即獲得最佳視力時的最高正鏡度就代表顯性遠視。其又涉及下列兩種：1）能動性遠視：顯性遠視中可在全部調(diào)節(jié)作用調(diào)動下達成克服的遠視度稱為能動性遠視。2）絕對性遠視：顯性遠視中通過全部調(diào)節(jié)作用仍未得到克服的遠視度為絕對性遠視。即矯正到最佳視力的最低正鏡度。例如：某遠視者未麻痹睫狀肌前的裸眼視力及矯正狀況視力0．5＋0．50D二0．8在眼前逐步增加正鏡度，直到剛能看到1．0為止。＋1．00D＝1．0獲得最佳視力的最低正鏡度，這十1．00D即為絕對性遠視度，是用調(diào)節(jié)不能代償?shù)牟糠?。?．50D＝1．0在此基礎上繼續(xù)增加正鏡度。＋2．50D二1．0獲得最佳視力的最高正鏡度，這十2．50D即為顯性遠視十3．00D二0．8能動性遠視為矯正到最佳視力的最高與最低正鏡度差，即十2．50D－（＋1．00D）＝＋1．50D，這十1．50D是其能運用調(diào)節(jié)所能克服的遠視度當該患者用阿托品麻痹睫狀肌后，視力為0．2。視力0．2＋0．50D＝0．5＋1．00D＝0．6＋3·00D二1．0全遠視度十4．00D＝0．8德注遠視度二十3．00－（＋2．50D）二0．50D經(jīng)用阿托品麻痹睫狀肌后，要加到十3．00D才干把視力提高到1．0，這就是全遠視度，其與顯性遠視之差便是隱性遠視。4．臨床體現(xiàn)：（1）視力減退：視力減退的程度是依遠視度和年紀（調(diào)節(jié)力）而決定。（2）視疲勞：因遠視眼無論看遠近物體均需調(diào)節(jié)，故在近作業(yè)時常會出現(xiàn)視力含糊、眼脹、眼瞼沉重，眼內(nèi)疼痛或額部、頸部疼痛等視疲勞癥狀。調(diào)節(jié)還能引發(fā)調(diào)節(jié)痙攣，而呈現(xiàn)假性近視。（3）內(nèi)斜視：遠視眼視物時所需調(diào)節(jié)較正視者大，基于調(diào)節(jié)與集合的親密關系，遂過多興奮內(nèi)直肌，久之呈現(xiàn)內(nèi)斜視狀態(tài)。（4）眼底變化：普通遠視者眼底多無變異，但中度以上者，每出現(xiàn)視盤變化癥候，如充血，腫脹等，又稱假性視神經(jīng)炎。（二）近視眼1．近視眼的屈光：當眼調(diào)節(jié)靜止時，平行光線經(jīng)眼屈折后聚焦于視網(wǎng)膜前，故外界物體在視網(wǎng)膜上不能成一清晰物像。若由視網(wǎng)膜反射出來的光線，出眼后必然是集合光線，其焦點位于眼前有限距離，此即近視眼的遠點（圖1－4－8所示）。2．分類：迄今有多個分類辦法，諸多差別，尚難統(tǒng)一?，F(xiàn)介紹常見的依屈光成分。依近視性質(zhì)和依調(diào)節(jié)因素參加否的三種分類辦法。（1）依屈光成分分類：豆）軸性近視：眼軸過長所致。2）曲率性近視：角膜、晶狀體彎曲度加強所致。3）指數(shù)性近視：屈光介質(zhì)屈光指數(shù)過高所致。（2）依近視性質(zhì)分類：1）單純性近視：在發(fā)病因素上，遺傳及環(huán)境都有關系，遺傳為多因子遺傳，重要為環(huán)境因素。屈光度常在一6．00D下列，可用鏡片矯正到正常視力。2）變性近視：本病以遺傳因素為主，環(huán)境因素次之，系常染色體隱性遺傳病，多為先天性，普通于小朋友時起病，不停加重，平均每年增加瓦．OD或1．OD以上，矯正視力往往低于正常，查其服軸加長，常伴有眼底病變，并易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障等并發(fā)癥。3）繼發(fā)性近視：指由其它眼病及全身疾病引發(fā)者，如圓錐角膜、糖尿病等所致近視。（3）依與否有調(diào)節(jié)因素參加分類（中華醫(yī)學會眼科學會眼屈光學組1986）：1）假性近視：是指在常態(tài)調(diào)節(jié)狀況下，遠視力減少、近視力正常、檢影為近視性屈光不正，用負鏡可矯正達正常視力。當使用睫狀肌麻痹藥品后檢查，近視消失，呈現(xiàn)為正視或輕度遠視。為調(diào)節(jié)緊張所致，普通發(fā)生在小孩及年輕人。2）真性近視：即普通的近視眼，指使用睫狀肌麻痹劑后檢查，近視屈光度末減少或減少度數(shù)不大于0．25D，系器質(zhì)性因素，與調(diào)節(jié)無明顯關系。3）中間性近視（混合性近視）：指使用睫狀肌麻痹劑后檢查，近視屈光度減少不不大于或等于0．SD，但并未完全消失，闡明這類近視現(xiàn)有調(diào)節(jié)因素，也有器質(zhì)性因素。3．病因：近視眼發(fā)生因素至今尚有爭論，現(xiàn)在仍屬認識階段。普通認為遺傳與環(huán)境兩個因素對近視眼發(fā)生、發(fā)展起著一定作用：（1）遺傳因素：種族因素：不同國家不同種族人群中的近視發(fā)生率差別很大。如日本及我國近視發(fā)病率較高，黑種人發(fā)病率較低。并且不因所居住的地區(qū)不同而改變，闡明種族差別是遺傳作用。家族因素：近視眼有一定遺傳傾向，普通近視眼屬多因子遺傳，變性近視為常染色體隱性遺傳，并均受環(huán)境因素影響。（2）環(huán)境因素：對近視有影響的環(huán)境因素諸多，其中重要是視近負荷的增加。動物實驗及流行病學資料證明長久緊張的視近作業(yè)與近視眼發(fā)生親密相關。固然照明條件局限性、營養(yǎng)成分失調(diào)、微量元素缺少、有機磷農(nóng)藥污染等等也都有影響學生近視發(fā)生的報道。4．臨床癥狀：（互）視力：遠視力減少。（2）視疲勞：輕度近視常不自覺，但也每有主訴頭痛及眼睛疲勞者，乃因近視眼在視近時少用或不需調(diào)節(jié)，但仍需集合以維持雙眼單視，故調(diào)節(jié)與集合功效不協(xié)調(diào)，選引發(fā)肌性現(xiàn)疲勞。（3）眼位：由于上述調(diào)節(jié)與集合功效的不協(xié)調(diào)，近視眼容易發(fā)生外隱斜或外斜疾。（4）眼底：低度近視普通不會出現(xiàn)眼底變化，高度近視者可有眼底退行性變化。（三）散光眼：激光眼的屈光（圖1－4－9所示）：當眼調(diào)節(jié)靜止時，平行光線經(jīng)眼屈折后，由于屈光系統(tǒng)各子午線屈光力不同，引發(fā)不同的聚散度，故不能在視網(wǎng)膜上聚成焦點，而是在不同距離處形成兩條焦線，兩焦線間距離代表散光程度。因視網(wǎng)膜上所呈現(xiàn)的僅為一簇環(huán)或一線，故患者無論視遠近物體均感含糊不清。如兩主子午線互成直角，則可用圓柱透鏡矯正，使兩焦線合并在視網(wǎng)膜上重成一焦點，此亦即柱鏡矯正規(guī)則散光之機理。2．分類：（1）依因素分類：1）角膜散光：源于角膜前表面各子午線曲率不同，最常見的是垂直彎曲度較水平者大（與眼瞼經(jīng)常壓迫有關），故其屈折力也較水平子午線為強，相差值大概0．25D左右，屬生理性，為生理性散光。后天的獲得性散光可因角膜病變（如圓錐角膜、角膜炎等）或服手術后引發(fā)，多為不規(guī)則散光。2）殘存散光：可由其它屈光因子所致，如晶狀體彎曲異常、位置傾斜、各部屈光指數(shù)不一致等引發(fā)。3）全散光：上述角膜散光與殘存散光之和。（2）依強弱主子午線與否垂直相交（可用鏡片矯正）分類：1）不規(guī)則激光：各子午線屈光力不同，均無一定規(guī)則，即使同一子午線因其扭曲不正，屈光指數(shù)又不一，其屈光力也不同。故該類散光不能用度數(shù)定量。多由角膜病變引發(fā)，不能用鏡片矯正。2）規(guī)則散光：兩個主子午線（即屈光力最大的與屈光力最小的子午線）互相直交，可用鏡片矯正的散光，稱為規(guī)則散光。規(guī)則散光可依強主子午線方向分為：順例散光（順規(guī)散光＊阮律散光）：強主子午線位于垂直方向者。反例散光（逆規(guī)散光、逆律散光）：強主子午線位于水平方向者。斜向散光：強主子午線位于斜位方向者。規(guī)則散光還可依所成焦線與視網(wǎng)膜相對位置關系即各經(jīng)線屈光狀態(tài)分為：（圖1—4－10）單純遠視散光：一條焦線落在視網(wǎng)膜上，另一條焦線在視網(wǎng)膜后（B）。單純近視散光：一條焦線落在視可膜上，另一條焦線在視網(wǎng)膜前（D）。復性遠視散光：兩條焦線均落在視網(wǎng)膜后（川。復性近視散光：兩條焦線均落在視網(wǎng)膜前（E）。混合性散光：一條焦線在視網(wǎng)膜前，另一條焦線在視網(wǎng)膜后（C）。3．臨床體現(xiàn)：（1）輕度散光可無任何感覺，間有于視近作業(yè)時感眼睛疲勞。（2）稍重者無論視遠物、視近物，均感含糊不清，患者常有把眼瞼半閉瞇成縫隙的習慣，企圖以此使物體看得較清晰。（3）視力減退，且常似有重影。（4）視疲勞：散光眼每企圖通過調(diào)節(jié)克服視物含糊，但調(diào)節(jié)不可能同時補償不同子午線的不同屈光狀態(tài)，卻極易引發(fā)調(diào)節(jié)性視疲勞，頭部重壓感、眼脹。流淚等。癥狀的輕