骨盆骨折護(hù)理查房

骨盆骨折護(hù)理查房患者普通資料：患者：53床，劉XX，男性，54歲，住院號：00000，小學(xué)文化程度，職業(yè)農(nóng)民，家庭住址：XXXXXXXX.病史回想：主訴：高空墜落傷致左髖部疼痛伴活動受限1小時。現(xiàn)病史：入院前1小時，患者在堆木料時不幸從高約3米木料堆上掉落，當(dāng)時即刻感到全身多處疼痛不適，以頭部、左側(cè)髖部及雙側(cè)下肢疼痛不適為主，伴有全身多處皮膚擦傷，受傷后立刻來我院就診，經(jīng)我院門診醫(yī)生以“骨盆骨折”于8月21日16:50收入我科住院治療。既往史：既往健康，約20多歲時因闌尾炎行手術(shù)治療。個人史：患者出生于XX，長居XX?；橛罚阂鸦椋?子，配偶及兒女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史，各家庭組員均體健。入院診療：左側(cè)髂骨粉碎性2.全身多處軟組織損傷3.右足背皮膚裂傷。護(hù)理查體：患者左側(cè)髂部可見約7cmX15cm大小的血腫，右足背可見約1cmX1cm大小裂口，左髖部活動受限，能捫及雙足背動脈，雙下肢肢端溫暖血供好。護(hù)理評定：患者平車推入我科，神志清晰，入院前大小便均正常，睡眠良好，無食物、藥品過敏史。測生命體征：T36.5℃，P73次/分，R20次/分，BP139/87mmHg，隨機(jī)指血糖7.4mmol/L。跌倒風(fēng)險評定為35分，屬中度危險；壓瘡風(fēng)險評定為16分，輕度風(fēng)險，自理能力評定為17分，部分自理。社會心理狀況：精神狀態(tài):性格開朗，情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽覺正常，語言流暢，對答切題。心理狀態(tài)：緊張預(yù)后狀況，能主動配合治療。社會狀態(tài)：家庭關(guān)系和睦，本次住院費(fèi)用第三方支付。陽性檢查檢查：血常規(guī)提示：白細(xì)胞：18.3310^9/L，（4-1010X9/L）中性粒細(xì)胞比例：85.5%（45-77%）乙肝兩對半提示：乙肝表面抗原（陽性+）273.46IU/ml.慢性乙型病毒性肝炎。血常規(guī)提示：血紅蛋白98g/L.(正常110-160)陽性檢查：CT提示：左側(cè)髂骨粉碎性骨折。CT提示：左側(cè)髂骨可見骨質(zhì)碎裂，周邊軟組織明顯腫脹。術(shù)前護(hù)理診療及方法：1.護(hù)理診療:潛在并發(fā)癥出血—與左側(cè)髂骨骨折有關(guān)護(hù)理目的：患者不發(fā)生出血護(hù)理方法：1.將患者置于急救室，盡量減少患者的搬動。2.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。3.觀察患者神志、意識，皮膚黏膜、彈性、溫度、色澤。護(hù)理目的：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生出血。2.護(hù)理診療：疼痛--與全身多處擦傷何左髂骨骨折疼痛有關(guān)護(hù)理目的：患者疼痛緩和，不影響休息護(hù)理方法：1.激勵病人家眷陪護(hù)多與病人聊天以分散病人注意力。

2.加強(qiáng)觀察，評定疼痛的性質(zhì)，擬定引發(fā)疼痛的不同因素。3.進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時動作輕柔、精確，以防引發(fā)或加重病人疼痛。4.心理護(hù)理

發(fā)明安靜溫馨的病室環(huán)境。5.必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥品。護(hù)理評價：患者疼痛能忍，夜間睡眠可，疼痛評定輕度疼痛3.護(hù)理診療：潛在并發(fā)癥感染與全身多處擦傷有關(guān)護(hù)理目的：患者術(shù)前不發(fā)生感染。護(hù)理方法：1、予醫(yī)德保噴擦皮膚擦傷處，保持皮膚的清潔干燥。2.定時觀察體溫變化，各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌。護(hù)理評價：患者術(shù)前未發(fā)生感染。4.護(hù)理診療：焦慮與緊張手術(shù)預(yù)后有關(guān)護(hù)理目的：患者能說出引發(fā)焦慮的因素，焦慮癥狀減輕或消失。護(hù)理方法:1、為患者介紹骨科技術(shù)力量，病室環(huán)境，科主任、護(hù)士長及主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。2、介紹康復(fù)知識，消除其焦慮心理。3、激勵患者體現(xiàn)自己的想法，理解其焦慮的因素。護(hù)理評價：患者能主動配合治療，焦慮癥狀減輕。5.護(hù)理診療：知識缺少：與不理解術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)麻醉的知識有關(guān)護(hù)理目的：患者能配合術(shù)前準(zhǔn)備，理解麻醉及手術(shù)的有關(guān)知識。護(hù)理方法：1、向患者解說術(shù)前準(zhǔn)備的目的及意義，加強(qiáng)與患者及家眷的交流、溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、向其介紹手術(shù)的方式、時間、麻醉方式。訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽，練習(xí)床上大小便。3、指導(dǎo)禁食12小時禁飲6小時。4、術(shù)前予手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，頭孢拉定皮試（-），交叉合血，術(shù)前備用紅細(xì)胞懸液400ml,血漿200ml。術(shù)前予清潔灌腸，灌腸后排便一次。護(hù)理評價：患者術(shù)前準(zhǔn)備充足，等待手術(shù)。6.護(hù)理診療：有皮膚受損的危險護(hù)理目的：患者受壓部位皮膚完整，無破損。護(hù)理方法：1、按照壓瘡風(fēng)險評分原則評定患者，并采用對應(yīng)防備方法。2、予以患者臀下置涼水墊防壓瘡。3、協(xié)助患者每2小時抬臀，同時觀察受壓部位皮膚狀況，嚴(yán)格床旁交接班。4、保持床單位平整、清潔、干燥。護(hù)理評價：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理診療：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者出血體液丟失、創(chuàng)傷后機(jī)體消耗、攝入局限性有關(guān)護(hù)理目的：患者住院期間體重未下降，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常護(hù)理方法：1.建立靜脈通路補(bǔ)充體液。2.加強(qiáng)營養(yǎng)，激勵患者進(jìn)食高蛋白，高維生素，富含粗纖維的清淡易消化飲食，確保機(jī)體的正常代謝。3.遵醫(yī)囑采血監(jiān)測肝功、血常規(guī)、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。護(hù)理評價：患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)偏低。治療通過：9月2日09:35患者在硬腰聯(lián)合麻醉下行左側(cè)髂骨粉碎性骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中失血約80ml,術(shù)畢于11：40安全返回病房。神志清晰，左髂部切口包扎敷料干燥，能捫及足背動脈搏動，雙下肢感覺、運(yùn)動正常。傷口引流管固定好、暢通，引出液呈暗紅色。保存尿管暢通，引出尿液淡黃、清亮。醫(yī)囑予一級護(hù)理、禁食6小時后進(jìn)普食，持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)、低流量氧氣吸入。用藥狀況：長久藥品：11-21：0.9%N.S500ml+氫溴酸高烏鉀素8mg（止痛）靜滴，:0.9%N.S100ml+注射用奧美拉唑40mg靜滴，每日1次;（抑酸劑，保護(hù)胃黏膜）0.9%N.S250ml+骨瓜提取物50mg靜滴，每日1次;（增進(jìn)骨骼愈合）0.9N.S250ml+還原型谷胱甘肽1.2g靜滴，每日1次；（保肝）0.9%N.S100ml+頭孢拉定1g(每天2次)靜滴，每日2次；（防止感染）臨時藥品:復(fù)方電解質(zhì)+10%KCL1g500ml靜滴，每日1次；（補(bǔ)充水分與維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡）低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml靜滴，每日1次；（用于治療兼有蛋白質(zhì)缺少的血容量減少）術(shù)后評定：遵醫(yī)囑患者于9-407：58，停床旁心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，停一級護(hù)理，改為二級護(hù)理。于9-417:30拔除傷口引流管，術(shù)后共引出暗紅色液體約395ml。于9-410:30拔除尿管，已自排小便。今為患者術(shù)后第13天，生命體征平穩(wěn)，普食，大小便正常，左側(cè)髂部包扎敷料清潔干燥，夜間休息可。術(shù)后跌倒風(fēng)險評定為60分，屬重度危險；壓瘡風(fēng)險評定為17分，低風(fēng)險；自理能力評定為17分，部分自理。9-5CT提示：左髂骨術(shù)后3天，位置可，可見小骨碎片分離，骨折線可見，內(nèi)固定器在位。術(shù)后護(hù)理診療及方法：1.護(hù)理診療：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護(hù)理目的：患者住院期間無深靜脈血栓形成護(hù)理方法：1、指導(dǎo)行雙下肢踝泵運(yùn)動和肌肉收縮鍛煉。2、每班觀察雙下肢有無腫脹、足背動脈搏動狀況及皮膚色澤、溫度有無胸悶、呼吸困難，并認(rèn)真聽取患者主訴。3.遵醫(yī)囑予空氣壓力波治療。4.遵醫(yī)囑用藥(低分子肝素鈣0.4ml皮下注射)護(hù)理評價：患者到現(xiàn)在未發(fā)生深靜脈血栓。2.護(hù)理診療：潛在并發(fā)癥：切口感染護(hù)理目的：患者住院期間無切口感染發(fā)生。護(hù)理方法：1、術(shù)后3天，嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫，嚴(yán)密觀察切口有無紅腫、熱、痛等局部感染癥狀，保持傷口敷料的清潔干燥，避免被大小便污染。2、保持傷口引流管暢通，觀察引流液的顏色、性狀和量。3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護(hù)理評價：患者無切口感染的發(fā)生。3護(hù)理診療：有皮膚受損的危險護(hù)理目的：患者受壓部位皮膚完整，無破損。護(hù)理方法：1、按照壓瘡風(fēng)險評分原則評定患者，采用對應(yīng)防備方法。2、予以患者臀下置涼水墊防壓瘡。3、協(xié)助患者每2小時抬臀，同時觀察受壓部位皮膚狀況，嚴(yán)格床旁交接班。4、保持床單位平整、清潔、干燥。5、合理膳食、增加營養(yǎng)。增強(qiáng)免疫力。護(hù)理評價：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理診療：舒適度的變化與大便次數(shù)增加有關(guān)護(hù)理目的：增加病人的舒適度護(hù)理方法：1.遵醫(yī)囑用藥，減少患者排便次數(shù)。2.健康宣傳教育，排便后應(yīng)及時溫水擦洗增加舒適感。護(hù)理評價：患者舒適度增加。5.護(hù)理診療：睡眠紊亂與長時間住院、環(huán)境變化有關(guān)。護(hù)理目的：患者睡眠質(zhì)量改善，引發(fā)不適的癥狀消除。護(hù)理方法：1、評定患者夜間睡眠狀況及影響睡眠的因素。2、發(fā)明良好的睡眠環(huán)境，盡量提供安靜而舒適的環(huán)境?；颊咝菹r，減少不必要的護(hù)理活動。3、指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。護(hù)理評價：采用方法后患者睡眠質(zhì)量有所改善。6.護(hù)理診療：軀體移動障礙與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)。護(hù)理目的：患者在允許的范疇內(nèi)移動軀體或保持最大的活動量。護(hù)理方法：1、協(xié)助患者活動肢體時動作應(yīng)輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，以免增加其痛苦。2、定時協(xié)助患者翻身、抬臀，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡。3、病人在允許的活動范疇內(nèi)保持最佳的活動狀態(tài)，能按規(guī)定堅(jiān)持活動。護(hù)理評價：患者在醫(yī)護(hù)人員的陪護(hù)下能在床上活動。。7.護(hù)理診療：生活自理能力下降與活動受限、手術(shù)有關(guān)；護(hù)理目的：患者住院期間日常生活得到滿足。護(hù)理方法：1、及時激勵病人逐步完畢病情允許下的部分自理活動。2、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、飲食等生活護(hù)理，將日慣用品放于病人伸手可及處。3、指導(dǎo)和協(xié)助患者行傷肢主被動功效鍛煉，循序漸進(jìn)，適時激勵，增強(qiáng)病人的信心。護(hù)理評價：患者住院期間日常生活基本得到滿足。8.護(hù)理診療:知識缺少缺少手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)知識護(hù)理目的：患者能掌握術(shù)后鍛煉的有關(guān)知識。護(hù)理方法：1、予患者解說術(shù)后恢復(fù)的有關(guān)知識。2、激勵患者講出所掌握的知識，再針對性的為其解說有關(guān)知識。3、予患者發(fā)放健康指導(dǎo)手冊。護(hù)理評價：患者能部分掌握有關(guān)功效鍛煉知識健康指導(dǎo)體位指導(dǎo)告知患者及家眷盡量減少大幅度搬動患者，避免內(nèi)固定斷裂、脫落。飲食指導(dǎo)飲食以高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素、富含纖維素的食物為宜，多飲水，以增進(jìn)營養(yǎng)，避免便秘。并發(fā)癥防止指導(dǎo)告知患者及家眷注意皮膚護(hù)理，每2小時翻身一次，翻身角度為10°--30°。骨盆骨折可由于骨折刺激腹膜造成自主神經(jīng)功效紊亂出現(xiàn)便秘，應(yīng)向患者說名多飲水，多食新鮮蔬菜水果，以利排便。按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功效鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬；影響骨盆環(huán)完整的骨折傷后無合并癥者臥硬板床，同時進(jìn)行上肢鍛煉；2周后開始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉，一保持肌力，防止關(guān)節(jié)僵硬；3周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的鍛煉，由被動鍛煉逐步過渡到主動鍛煉；12周后逐步棄拐行走。出院指導(dǎo)：1）遵醫(yī)囑繼續(xù)合理用藥；定時復(fù)診，不適隨診。2）合理安排飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，提高體質(zhì)，增進(jìn)骨折愈合。3）向患者解說功效鍛煉的重要性，激勵患者出院后繼續(xù)進(jìn)行功效