鮑曼不動桿菌專家共識

2021中國鮑曼不動桿菌感染

診治與防控專家共識1整理課件Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE〞耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視2整理課件2021年CHINET監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的分布〔%〕標本種類總株數(shù)不動桿菌屬（%）鮑曼不動桿菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液標本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）腦脊液+無菌體液2410180（7.2）168（6.7、93.3）傷口膿液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合計478505523（11.5）4949（10.3、87.8）3整理課件國內(nèi)外對鮑曼不動桿菌的關(guān)注度迅速增加PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動桿菌的學術(shù)文獻數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍國內(nèi)CNKI學術(shù)趨勢和萬方數(shù)據(jù)對于鮑曼不動桿菌的關(guān)注度逐年增加4整理課件現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是－MDRO多重耐藥菌感染，導致：病死率增加醫(yī)療花費增加醫(yī)療質(zhì)量和患者平安問題多重耐藥菌感染的預防，有賴于：感染控制抗菌藥物控制5整理課件不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少分為16個基因種：①鮑曼不動桿菌〔Abaumanii〕②醋酸鈣不動桿菌〔Acalcoacelicus〕③溶血性不動桿菌〔Ahaemolyticus〕④約翰遜不動桿菌〔Ajohnonii〕⑤洛菲不動桿菌〔Alwoffii〕⑥瓊氏不動桿菌〔Ajunii〕⑦耐放射性不動桿菌〔Aradioresistens〕6整理課件鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。臨床標本中別離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。7整理課件強大的環(huán)境生存能力不動桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌、廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚外表20℃-30℃環(huán)境下生長良好，抵抗力強，在枯燥的物體外表鮑曼不動桿菌可存活25天，遠遠超過其他革蘭陰性桿菌8整理課件特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–3399整理課件特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機聽診器監(jiān)護儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–33910整理課件特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-95111整理課件制定針對鮑曼不動桿菌的權(quán)威共識將能夠標準并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與標準的診療策略共識目的及意義12整理課件13整理課件共識主要內(nèi)容概述：共識目的和意義流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原那么治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控1014整理課件MDR、XDR、PDRAB進行定義？第一局部：共識目的和意義MDR：多重耐藥是指對以下五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑〔包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦〕、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDR：廣泛耐藥是指僅對1～2種對其感染治療有效的抗菌藥物〔主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素〕敏感的菌株。PDR：全耐藥指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物〔包括多粘菌素、替加環(huán)素〕均耐藥的菌株。15整理課件XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感全耐藥包括藥物當時所能得到的藥物當?shù)啬芴峁┑乃幬镉袧撛诳咕钚缘乃幬颩atthewE.Falagas,etal.CID2021:46(1):1121-112216整理課件具抗假單胞菌和不動桿菌5＋1＋2類藥物抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑〔包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦〕氟喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素四環(huán)素替加環(huán)素多黏菌素17整理課件第二局部、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制〔1〕18整理課件革蘭陰性細菌構(gòu)成〔190,613株〕19衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果大腸桿菌肺炎鮑曼不動桿菌綠膿桿菌19整理課件ICU中別離情況20衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果20整理課件不動桿菌檢出率逐年增加2005-2021年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(1):1-93.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復等.2021年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;9(5):321-3295.汪復等.2021年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;10(5):325-3346.汪復等.2021年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)21整理課件不動桿菌混合感染發(fā)生率高鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染對一項回憶性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2021;10:19670%57%混合感染N=75例22整理課件第二局部、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制〔2〕頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上耐藥狀況23整理課件2005-2021年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(1):1-93.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;8(5):325-333菌株(株)

2277433945360013621643670478504.汪復等.2021年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;9(5):321-3295.汪復等.2021年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2021;10(5):325-3346.汪復等.2021年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)

耐藥率(%)不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高24整理課件第二局部、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制〔3〕

25整理課件2021年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率〔%〕除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%26整理課件2005-2021年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年68.1%2010年27整理課件鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，局部菌株還攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕、頭孢菌素酶〔AmpC〕和B類的金屬β內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓撲異構(gòu)酶gyrA、parC基因突變導致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16SrRNA甲基化酶導致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。28整理課件第三局部：感染病原學診斷鮑曼不動桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床很難區(qū)分標準標本送檢菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀藥敏的建議29整理課件鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-95130整理課件院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響

鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的根底疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……僅僅根據(jù)不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的……不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現(xiàn)和影像學證據(jù)3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-95131整理課件第四局部：感染治療原那么〔1〕根據(jù)藥敏試驗結(jié)果

鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50％或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量

32整理課件療程常需較長肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細菌混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌33整理課件常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–33934整理課件常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素藥物名稱優(yōu)點缺點利福平利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性在實驗模型中，利福平單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染實驗模型的療效并不理想臨床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2021;23:332–33935整理課件抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美羅培南500mgq8h—1hq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次給藥1-3百萬單位q8hIV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2021;51(1):79–8436整理課件第四局部：感染治療藥物〔2〕舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦1〕頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g〔頭孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g〕q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。2〕氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0gq6h，靜脈滴注。嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。3〕舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。37整理課件頭孢哌酮/舒巴坦

治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者療效顯著百分比頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者的臨床有效率可達70%石巖：協(xié)和ICU數(shù)據(jù)，未發(fā)表對ICU的MDR鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究38整理課件碳青霉烯類抗生素亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDR或PDRAB感染亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0gq8h或1.0gq6h，靜脈滴注中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時，美羅培南劑量可增至2.0q8h39整理課件碳青霉烯類抗生素對于敏感性下降的菌株〔MIC4～16mg/L〕，通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至2～3h，可使血藥濃度高于MIC的時間〔T>MIC〕延長局部感染病例有效但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究40整理課件舒巴坦合劑與亞胺培南

治療鮑曼不動桿菌VAP療效比較相似的有效率失敗率更低死亡率更低CID2002;34:1425–3041整理課件多粘菌素類為多粘菌素B及多粘菌素E〔colistin，黏菌素〕，臨床應用的多為多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治療。國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200萬U~400萬U〔100萬U相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg〕，分2～4次靜滴。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反響發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應用其他抗菌藥物42整理課件替加環(huán)素〔各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合〕為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用適應證為復雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎43整理課件四環(huán)素類抗菌藥物美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療給藥方案為米諾環(huán)素100mgq12h靜脈滴注國內(nèi)可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑〔100mgq12h〕與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染44整理課件氨基糖苷類抗生素與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20mg/kg，國內(nèi)常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g每天一次給藥用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度45整理課件其他抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦但耐藥率高，應根據(jù)藥敏結(jié)果選用體外及動物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動桿菌有協(xié)同殺菌作用，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的治療46整理課件第四局部：感染治療藥物選擇〔3〕非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。47整理課件XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為根底的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素〔或多西環(huán)素〕、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；②以多粘菌素E為根底的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑〔或舒巴坦〕、碳青霉烯類抗生素；③以替加環(huán)素為根底的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑〔或舒巴坦〕、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。48整理課件三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復合制劑〔或舒巴坦〕＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為根底的聯(lián)合方