人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護理及康復指導

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護理及康復指導摘要：目的探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護理及康復訓練的作用效果，早期進行科學功能康復訓練，防止臨床不良并發(fā)癥發(fā)生。方法對我院2015年1月到2016年9月20例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后全面細致整體護理，同時盡早開始科學有效的康復鍛煉。結(jié)果通過臨床整體護理及積極有效的康復功能訓練，本組病例術(shù)后康復訓練期間無1例并發(fā)癥發(fā)生。提高人工髖關(guān)節(jié)置換患者的生活質(zhì)量。結(jié)論通過臨床護理指導提高患者對人工全髖關(guān)節(jié)置換的認知水平，堅持科學、系統(tǒng)的功能康復訓練，使患者具有康復快，關(guān)節(jié)功能恢復效果好，不良并發(fā)癥減少的特點。同時也使患者及家屬對對護理干預(yù)給予了充分的肯定。達到髖關(guān)節(jié)置換患者早日恢復功能，早日回歸社會。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后細致護理及早期進行康復訓練對患肢功能恢復有重要的臨床價值。關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)；置換術(shù)；臨床護理；脫臼

目錄1資料與方法 31.1一般資料 31.2評價方法 31.3統(tǒng)計學分析 31.4術(shù)后處理 32結(jié)果 42.1兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 42.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 43結(jié)論 43.1術(shù)前護理 43.1.1術(shù)前評估 43.1.2術(shù)前生活訓練 53.1.3術(shù)前康復鍛煉訓練 53.1.4術(shù)前健康知識宣教 53.1.5遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物治療 53.2術(shù)后護理 53.2.1病情觀察 53.2.2體位護理 63.2.3切口及引流管護理 63.2.4疼痛護理 63.2.5飲食指導 63.2.6并發(fā)癥預(yù)防及護理 63.3術(shù)后康復訓練 73.3.1心理護理及康復指導 73.3.2床上功能鍛煉及自理能力訓練 83.3.3CPM活動儀輔助訓練 83.3.4上下床的指導 83.3.5正確使用拐杖的指導 83.3.6出院指導 93.3.7日常生活指導 94討論 94.1康復訓練路徑可提高康復質(zhì)量 94.2康復訓練路徑可預(yù)防并發(fā)癥 104.3康復訓練注意事項 10參考文獻 10

隨著關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)的提高，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病的重要治療方法。但手術(shù)不能解決所有的問題，如果忽視術(shù)前、術(shù)后的康復訓練，就會給患者生活帶來不便，也會加速關(guān)節(jié)的老化、松動，影響手術(shù)效果。護理與康復訓練的質(zhì)量將直接影響手術(shù)成敗。因此人工全髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后護理及康復訓練非常重要，本文旨在探討如何在術(shù)后護理進行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者及其進行早期康復訓練的方法，達到降低手術(shù)并發(fā)癥，提高臨床的護理質(zhì)量，使患者得到更好的安全身心護理。1資料與方法1.1一般資料臨床資料本組40例，均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨機分為康復組和對照組各20例（26髖）康復組男10例，女10例，平均67.5歲，其中股骨頭壞死7例，股骨頸骨折13例；對照組男10例，女10例，平均68.5歲，其中股骨頭壞死6例，股骨頸骨折14例。兩組患者年齡、性別、病種、手術(shù)方式及假體材料方面比較無顯著性差異（P>0.05）。[2]1.2評價方法出院前對每例患者作出總結(jié)及評價。①自行設(shè)計的病人滿意度調(diào)查表進行滿意度調(diào)查。②教育內(nèi)容的測試：采用自制的關(guān)于人工全骸關(guān)節(jié)置換術(shù)的30余項知識1.3統(tǒng)計學分析臨床路徑的評價標準包括住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、健康知識掌握情況、患者滿意度。1.4術(shù)后處理術(shù)后第1天患者可臥床主動屈伸患髖，如假體穩(wěn)定、無植骨，術(shù)后第2天鼓勵患者借助助步器逐步下床活動，6周內(nèi)可部分負重，6周后逐步過渡至完全負重。對行髖臼結(jié)構(gòu)性植骨者，則在術(shù)后6周開始下地，3個月后開始部分負重，6個月后可逐步過渡至完全負重。2結(jié)果2.1兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較表1兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較（-x士，S分）組別n術(shù)后2周術(shù)后3個月康復組2062.65士12.8091.50士11.12對照組2053.81士9.7879.30士8.98注：P<0.012.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較表2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）組別n下肢深靜脈血栓形成壓瘡肺部感染康復組20100對照組20711注：P<0.053結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)是治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、脫位的較好方法，總體滿意率高達88%，脫位程度不同，雖然滿意率不全相同，但均超過80%，說明術(shù)后效果雖受脫位程度影響，但不是必然的，適應(yīng)證的選擇和手術(shù)技術(shù)對術(shù)后滿意率起著更為重要的作用。3.1術(shù)前護理3.1.1術(shù)前評估將病人的心理及生理調(diào)整到耐受手術(shù)的最佳狀態(tài)是手術(shù)成功的必要保證。本組患者病程長，長期因疼痛而服用各種止痛藥以及其它藥物，種類較復雜；行走時為跛行或使用拐杖，甚至臥床，或坐輪椅等，因此，手術(shù)前應(yīng)對病人進行全面評估。針對評估內(nèi)容采取有針對性的各種護理措施，做好各項術(shù)前準備。評估內(nèi)容包括：（1）了解病人的康復欲望，評估病人的心理承受能力和對手術(shù)效果的期望值。本組患者均飽受疾病的折磨，有較強的恢復肢體功能的欲望，且有希望“刀到病除”的心理；（2）評估術(shù)前用藥情況，如種類、用量、持續(xù)的時間；（3）做心電圖以評估病人的心臟功能；（4）作動脈血氣等檢查，以評估肺功能；（5）通過彩色B超檢查及血液化驗室檢查評估肝臟、腎臟功能及血糖濃度；（6）采集大小便標本及血標本做三大常規(guī)檢查；（7）作CT片或核磁共振和X片檢查，以了解髖關(guān)節(jié)部位的病變情況；（8）評估病人的個人愛好、性格特征、文化素養(yǎng)。根據(jù)以上病人個人資料對病人制定出相應(yīng)的適合不同病人的護理及康復訓練計劃。3.1.2術(shù)前生活訓練包括手術(shù)后的正確體位、正確使用拐杖、引體向上運動、下肢肌肉鍛煉、床上大小便的訓練。病人會因為不習慣床上大小便而致尿儲留及便秘，帶來不必要的痛苦及并發(fā)癥。手術(shù)前教會患者放置大小便盆，能避免在放置便盆時臀部的體位不正確而導致的置換的關(guān)節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥。3.1.3術(shù)前康復鍛煉訓練手術(shù)前指導患者先練習手術(shù)后的康復訓練內(nèi)容，特別是交待手術(shù)后體位都必須保證患髖關(guān)節(jié)曲度小于450，避免患髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋活動，訓練引體上、下肢肌肉關(guān)節(jié)鍛煉。3.1.4術(shù)前健康知識宣教若病人有吸煙、酗酒者，應(yīng)勸其戒煙、戒酒。停用阿司匹林等非+<體類抗炎藥物，如用過激素，應(yīng)詳細詢問用藥時間及劑量。向患者及家屬詳細介紹手術(shù)的目的、方式、優(yōu)缺點、成功率、長期療效、手術(shù)并發(fā)癥、負面影響；讓患者及家屬對手術(shù)有一個清楚的、科學的、客觀的認識，消除患者的疑慮；尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)。3.1.5遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物治療在手術(shù)前1h和麻醉誘導期通過靜脈途徑使用抗生素，是預(yù)防性使用藥物的最佳時間。手術(shù)前備血（術(shù)前交叉配血、或備自體血），保證全身清潔，備皮，交待禁食、禁飲時間。3.2術(shù)后護理3.2.1病情觀察術(shù)后注意監(jiān)測生命體征，給予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，每30min量血壓、脈搏、血氧飽和度1次，直至平穩(wěn)；注意輸液速度及總量，避免增加心臟負荷，引起急性心力衰竭或肺水腫；對腎功能不全患者，注意觀察尿量；對糖尿病患者定時監(jiān)測血糖、尿糖，防止出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒；密切觀察切口情況。3.2.2體位護理手術(shù)后患者始終保持患肢外展300中立位。病人從手術(shù)室返回病房時病人雖已清醒，但麻醉的作用使感覺及運動尚未完全恢復，對于病人的搬動及臥位完全需要給予護理，如有不當，就有可能導致手術(shù)前功盡棄。在搬動時須注意臀部抬起，由一名護理人員保持患者的外展300中立位，在多人搬動時的操作必須協(xié)調(diào)一致，抬起、放下、移動要同時進行，臥位保持患肢外展3U0中立位，兩腿間置一枕頭。患足穿“丁”字鞋，以防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。避免向患側(cè)翻身。對全麻病人去平臥位，保持呼吸道通暢（給予去枕平臥，頭偏一側(cè)）。指導手術(shù)后應(yīng)采取的正確的體位，教會患者手術(shù)后所采取的正確的體位（可平臥或半臥，但患髖應(yīng)屈曲小于450，不能取側(cè)臥位，患肢外展3U0并保持中立位，兩腿間放置外展架或厚枕）。還要向患者說明正確體位是防止假體脫位必須采取的體位，將患者安置在有拉手的病床。3.2.3切口及引流管護理保持切口敷料清潔、干燥，有滲血、滲液時及時更換。嚴格無菌操作，保持負壓引流管通暢，觀察引流管有無扭曲、受壓、脫出及引流液量、性質(zhì)及顏色，做好記錄。24~28h引流液量<15m,l即可拔出引流管。3.2.4疼痛護理麻醉作用消失后，患者即感切口疼痛，24h最劇烈，應(yīng)安慰、鼓勵患者，解除其恐懼心理，肌內(nèi)注射哌替啶或接鎮(zhèn)痛泵，72h后拔除。3.2.5飲食指導患者多為老年人，體質(zhì)差，手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)給予富含維生素、蛋白質(zhì)、高鈣、易消化飲食，必要時輸血以增強機體抵抗力。合并糖尿病者，給予糖尿病飲食。3.2.6并發(fā)癥預(yù)防及護理①壓瘡：定時翻身，間歇性解除局部皮膚受壓是預(yù)防壓瘡的重要措施。每2h翻身1次，骨突部用50%酒精或紅花酒精按摩，促進血液循環(huán)，增強皮膚抵抗力，保持皮膚清潔、干燥，便后及時清洗。②下肢深靜脈血栓形成：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率可達47.1%。高齡、肥胖、心功能不全、長期制動等是發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險因素，術(shù)后觀察皮膚是否發(fā)紅，皮溫是否正常，有無疼痛、腫脹及感染，是否觸及條索狀等。早期應(yīng)進行患肢肌肉收縮訓練，促進靜脈回流，且應(yīng)使用抗凝藥物。③肺部感染：患者以老年人居多，呼吸功能有所下降，肺組織順應(yīng)性降低，氣道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。應(yīng)指導患者做深呼吸，協(xié)助其翻身、拍背，鼓勵其咳嗽，以促進痰液排出。若痰液勁稠不易咳出時，可給予霧化吸入。④泌尿系統(tǒng)感染：術(shù)后持續(xù)導尿患者，應(yīng)用0.25%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d術(shù)后麻醉完全消失后，可對患者進行排尿訓練，夾閉導尿管，每2-3h放尿1次，以訓練膀胱的自主排尿功能，鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。3.3術(shù)后康復訓練3.3.1心理護理及康復指導患者在心理上、精神上、經(jīng)濟上都產(chǎn)生了很大的壓力，消極悲觀，對于治療缺乏信心，易出現(xiàn)兩種心理：第一種是急于求成，這種心理容易在手術(shù)后功能鍛煉進度盲目超前并隨意活動；第二種是過于謹慎，擔心手術(shù)后活動會導致手術(shù)失敗團。所以應(yīng)了解病人的心態(tài)，向病人介紹國內(nèi)外及經(jīng)本院治療的大量的成功病例，耐心細致地介紹手術(shù)的目的、方式，鼓勵患者增強康復的信心，另一方面介紹康復訓練的目的、方法及注意事項。對于急于求成者，指導其掌握合適的鍛煉方法，循序漸進，量力而行；對于過于謹慎者，則設(shè)法消除顧慮，使患者以良好的心理促進和推動機能康復，調(diào)動積極的心理因素，使其主動地參與康復訓練，以提高治愈成功率。長期的病痛及老年生理機能不同程度降低，手術(shù)創(chuàng)傷，加重了病人的身心疲憊感，存在過度依賴家人，懼怕疼痛，擔心傷口裂開、出血、關(guān)節(jié)脫位，不愿或不敢做活動的心理。家屬也缺乏對疾病護理及康復訓練的知識，對于急于求成、超前活動者，要向病人宣教康復訓練漸進性、科學性的重要意義。對此，護士主動向家屬及患者講解護理及康復的要點及重要性，以到得家屬及患者的積極主動接受及配合，讓病人心情愉快，積極參與各種主動及被動運動，使病人在醫(yī)患之間和諧愉快的氛圍。圍中得以治療與康復。3.3.2床上功能鍛煉及自理能力訓練手術(shù)后第一天即實施康復訓練，開始給予病人被動活動，如腿部肌肉的按摩踩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動。指導患者在床上進行力所能及的生活自理活動，如洗臉、梳頭、更衣、進食。通過評估髖關(guān)節(jié)及周圍肌力的情況，指導下肢肌肉、關(guān)節(jié)鍛煉，肌力訓練（包括肌肉等長收縮訓練、主動臀肌收縮、踝關(guān)節(jié)趾屈運動、被動骸骨推移運動），鍛煉股四頭肌、髖外展肌群肌力；根據(jù)病人體力情況指導病人做引體向上活動3~4次/h。引體向上的運動方法：（1）病人取平臥或坐位，患肢外展中立位，健側(cè)下肢屈曲支撐于床面，雙手吊住吊環(huán)類裝置；（2）健側(cè)下肢屈曲、雙上肢及頭部、肩背部支撐于床面。兩種方法可使整個身體抬高，尤其是臀部離床，停頓5~10s。此運動可減少翻身次數(shù)，以減少壓瘡的發(fā)生率；下肢肌肉活動每天3次，每次20~30min，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊一放松，如此循環(huán)叫；小范圍的屈膝活動，小腿下垂床邊的踢腿練習。在肌力訓練的同時增加關(guān)節(jié)活動訓練，并逐漸加大活動范圍，指導患者關(guān)節(jié)活動，包括仰臥位健側(cè)各關(guān)節(jié)可以充分活動，但不影響患者的特定體位，患肢可做足趾、踩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的充分活動，包括直腿抬高及仰臥位屈膝屈髖運動。直腿抬高時要求足跟離床邊20cm，空中停頓5~10s后放松，抬高在300以內(nèi)；仰臥位屈膝屈髖運動方法：角度從200開始，逐漸增加度數(shù)，最大角度小于900。運動由被動運動向主動運動過渡。3.3.3CPM活動儀輔助訓練手術(shù)后復查X線片，顯示假體位置良好，在病人耐受的情況下，采取C'.PM活動儀輔助完成。一般將CPM活動儀輔助開始的最大活動度定為3U0，此時的活動范圍為2U0，每日間隙性的活動總共1~2h，以后根據(jù)病情調(diào)節(jié)活動儀的角度，逐步停用C'.PM活動儀，可轉(zhuǎn)為主動活動。3.3.4上下床的指導上下床方法：上床時先移動到健側(cè)的床邊，健腿先移下床邊，腳著地，患肢外展450，他人協(xié)助（逐漸利用雙上肢及健側(cè)下肢的支撐）下抬起上身，使患肢離床，腳著地（不能負重），再柱雙拐站起，上床時按相反方向進行，一般手術(shù)后5~6d逐漸延長半臥位的時間，為離床做準備。3.3.5正確使用拐杖的指導術(shù)后開始下地行走的時間受假體類型、手術(shù)操作、患者體力恢復情況而定，患者下床在床邊試站立5~10min，無不適時在床邊拄拐行走幾步，適應(yīng)后在室內(nèi)行走，逐漸增加步行距離，術(shù)前即選擇合適的拐杖并將拐杖各部調(diào)節(jié)到合適的高度，使拐杖高度及中部把手與患者的身高與臂長比例協(xié)調(diào)適宜。拐杖頂部制成軟墊式，以減少對腋窩的直接壓力，拐杖底部配制橡膠防滑裝置。指導患者利用雙拐和健腿支撐站立，練習在患肢不負重的狀態(tài)下行走。上下樓梯時健側(cè)先上，患側(cè)先下。3.3.6出院指導指導患者3個月內(nèi)避免側(cè)臥，坐位時盡量靠坐有扶手的椅子，3周內(nèi)屈髖小于450，以后逐漸增加屈髖度，但避免大于900?；贾苊鈨?nèi)旋及內(nèi)收動作。術(shù)后3個月患肢可逐漸負重（即腳尖點地——部分負重——完全負重，再由雙拐——單拐——棄拐），但必須避免屈患髖下蹲活動?；贾_始負重時不應(yīng)超過體重的10%。3.3.7日常生活指導4周內(nèi)禁止900坐位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時自坐位站起，以及雙膝并攏。雙足分開時身體向患側(cè)傾斜取東西、接電話，避免盤腿和坐位穿鞋，避免如廁所時座便器高度過低或沙發(fā)過矮，坐凳應(yīng)高于45cm;6個月內(nèi)不能雙腿交叉，正確更衣（穿褲時先患側(cè)后健側(cè)）；穿襪時伸髖屈膝進行；穿無需系鞋帶的鞋子；戒煙、戒酒；合理調(diào)節(jié)飲食，使體重保持在正常范圍（告知熱卡——能量——體重的換算方法）；拄拐時盡量不單獨活動；進行一切活動時，應(yīng)盡量減少患髖負重。4討論4.1康復訓練路徑可提高康復質(zhì)量人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復功能訓練是保證和鞏固手術(shù)效果，促進患者功能恢復的重要部分。我們制定的康復訓練路徑表是以時間為橫軸，心理準備、體位要求、活動內(nèi)容、觀察項目、注意事項、預(yù)期目標為縱軸而制成的一個日程計劃表。它規(guī)范了訓練項目，加強了時效性，使人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復訓練具有計劃性、預(yù)見性、連續(xù)性和合理性，避免了疏漏、間斷及偏差。康復組從術(shù)后第1天開始按照當日路徑指示進行系統(tǒng)的康復訓練，可促進關(guān)節(jié)液的滲出和擴散，加速軟骨細胞的再生和恢復，同時改善肌肉運動神經(jīng)控制，改善局部的血液、淋巴液循環(huán)，改善軟骨的營養(yǎng)，從而促進功能的恢復。結(jié)果顯示，康復組髓關(guān)節(jié)功能評分與對照組比較有極顯著性差異（P<0.01），表明康復訓練路徑可提高康復質(zhì)量。4.2康復訓練路徑可預(yù)防并發(fā)癥人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，長期臥床可導致肺部感染、下肢深靜脈血栓形成及壓瘡等并發(fā)癥。其中全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40%，由于老年人常合并多系統(tǒng)、多器官生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)；同時長期臥床，下肢活動受限，使下肢血液處于相對滯緩狀態(tài)，易引起下肢深靜脈血栓形成且最常發(fā)生于排腸肌靜脈叢內(nèi)?？祻徒M從術(shù)后6h開始踩泵運動、股四頭肌等長收縮等肌力練習及早期下床活動，可促進血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。由結(jié)果可知，康復組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）說明康復訓練路徑可減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.3