單兆偉教授治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)

單兆偉教授治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)

單兆偉教授是江蘇省中醫(yī)醫(yī)院主任、博士帶頭人。國家脾胃疾病專業(yè)委員會(huì)副主任、江蘇省脾胃疾病協(xié)會(huì)主任。從醫(yī)40余年,先后拜孟河學(xué)派傳人張澤生教授、國醫(yī)大師徐景藩教授為師,盡得薪傳,對慢性萎縮性胃炎進(jìn)行了深入研究,獲國家中醫(yī)管理局科技成果二等獎(jiǎng),筆者隨其抄方、臨癥10余年,現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn),以啟后學(xué)。1胃黏膜的損傷慢性萎縮性胃炎的發(fā)病往往經(jīng)歷了一個(gè)由淺表性胃炎到萎縮性胃炎再到腸化和異型增生的過程,其發(fā)病時(shí)間長,最常見的致病因素為藥食不節(jié),《素問·痹論》云:“飲食自倍,腸胃乃傷”,飲食過饑過飽,或五味過極,辛辣無度,肥甘厚膩,飲酒如漿,或過用寒涼、溫燥中藥及西藥,傷脾損胃;其次是情志不暢,情志由肝所主,肝為乙木,喜條達(dá),惡抑郁,主疏泄,與脾是木土乘克的關(guān)系,憂思惱怒導(dǎo)致肝失疏泄,木橫克土,脾胃失和;還有感受外邪,特別是幽門螺桿菌,損傷胃膜,誠如葉天士所云:“蓋胃者,匯也,乃沖繁要道,為患最易”(《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》)。這些致病因素朝傷暮損,日積月深,終致胃黏膜萎縮。所以慢性萎縮性胃炎主要為脾胃虛弱證,臨床表現(xiàn)胃脘隱痛,時(shí)作時(shí)止,按之則舒,面色萎黃,神疲乏力,胃納減少,口燥咽干,大便時(shí)干時(shí)溏,舌紅少苔,脈濡等脾胃氣虛、陰虛癥狀,雖然也可以有陽虛表現(xiàn),但以氣虛、陰虛癥狀為多,胃鏡下可見胃黏膜蒼灰色,大片蒼白區(qū),色調(diào)不均勻,胃黏膜變薄等,類似中醫(yī)所云:“痿者萎也”,所以脾胃虛弱,氣陰不足為發(fā)病之本。2胃絡(luò)瘀阻證慢性萎縮性胃炎最常見的癥狀是胃脹、胃痛,中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”,引起不通最常見的原因是氣滯,可由于脾胃虛弱,推動(dòng)無力,或情志失調(diào),肝郁不達(dá),木橫克土,或感受外邪,脾胃受伐,升降失調(diào),表現(xiàn)為脾虛氣滯的臨床癥狀,筆者統(tǒng)計(jì)了單主任治療慢性萎縮性胃炎的證型中,屬中虛氣滯證者約占70%左右,所以這是慢性萎縮性胃炎最常見的證型。病久可氣病及血,氣滯血瘀,胃絡(luò)瘀阻,表現(xiàn)為瘀血停胃證,而胃絡(luò)瘀阻又會(huì)加重氣滯,出現(xiàn)胃痛加重,痛如針刺,部位固定,舌紫黯,舌下絡(luò)脈瘀阻,脈細(xì)澀,正如葉天士所云:“初病氣結(jié)在經(jīng),久病則血傷入絡(luò)”?！镀⑽刚摗犯敲鞔_指出:“脾胃不足,皆為血病”。這類證型在慢性萎縮性胃炎中約占20%,雖然也是主要證型之一,但并不是最多見證型,并非萎縮性胃炎皆有血瘀證,這是以往認(rèn)識(shí)中的誤區(qū),需要重點(diǎn)說明?！端貑枴け哉摗吩?“飲食自倍,腸胃乃傷?！憋嬍巢还?jié)是脾胃病的主要病因,飲食傷脾主要是影響脾胃的受納運(yùn)化功能,導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,而氣機(jī)郁滯,氣不布津也可導(dǎo)致津凝為痰;氣機(jī)郁滯,久則郁熱內(nèi)生,可以出現(xiàn)胃脘灼痛,嘈雜,口干苦,舌紅苔薄黃,脈弦數(shù)的郁熱癥狀,所以氣滯、血瘀、郁熱、痰濕是慢性萎縮性胃炎主要病理因素,是發(fā)病之標(biāo)。3養(yǎng)胃養(yǎng)胃,調(diào)和陰消形由于脾胃虛弱,氣陰不足為發(fā)病之本,《脾胃論》云:“善治者,唯有調(diào)和脾胃”?！秴轻t(yī)匯講》云:“蓋脾主生化,其用在于健運(yùn)”,所以治療脾胃虛弱,不可單純用補(bǔ),當(dāng)以健運(yùn)脾胃為先,吳鞠通云:“治中焦如衡?！币鏆怵B(yǎng)陰,則應(yīng)以平為期,既不可補(bǔ)氣過于壅滯,也不能養(yǎng)陰滋膩礙胃。單主任常用炙黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、山藥、炙甘草等藥補(bǔ)益脾氣,在這里面最常用的藥是太子參,該藥又名孩兒參,系石竹科植物太子參的根,性味功效與黨參相似,但藥性平和,不僅能補(bǔ)氣而且能養(yǎng)陰,生津止渴,由于補(bǔ)氣作用較黨參稍弱,所以較少壅滯氣機(jī)。養(yǎng)陰常選用麥冬、玉竹、百合等藥,麥冬甘微苦、寒?！侗静菡x》云:“為補(bǔ)益胃津之專品”。功能養(yǎng)陰潤燥,益胃生津;單主任在用麥冬時(shí)常配伍半夏,采用《金匱要略》中麥門冬湯的配伍方法,半夏辛溫有毒,《本草經(jīng)疏》謂:“本脾胃家藥”。有和胃降逆,化痰止嘔功效。麥冬配半夏養(yǎng)胃生津而無滋膩之弊;半夏有麥冬降逆止嘔而無溫燥之嫌。兩藥剛?cè)嵯酀?jì),潤燥相宜,具生津養(yǎng)胃,醒脾開胃,降逆止嘔之功。使用時(shí)麥冬量可稍大,而半夏則不宜過量。玉竹系百合科多年生草本植物玉竹的干燥地下根莖,別名葳蕤,性味甘平,歸肺、胃經(jīng),有養(yǎng)陰潤燥,生津止渴功效,《滇南本草》謂:“補(bǔ)氣血,補(bǔ)中健脾。”《綱目》云:“主風(fēng)溫自汗灼熱,及勞瘧寒熱,脾胃虛乏,男子小便頻數(shù),失精,一切虛損?！卑俸细?微寒,有養(yǎng)陰潤肺,寧心安神功效,《日華子本草》曰:“安神定膽,益志養(yǎng)五臟?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中創(chuàng)立百合地黃湯治療百合病,現(xiàn)代研究報(bào)道百合對慢性萎縮性胃炎有較好療效,單主任根據(jù)慢性萎縮性胃炎病人常有消化不良癥狀,受情緒因素影響較大,有時(shí)還有失眠等癥狀,所以在治療時(shí)常加用一味百合養(yǎng)陰寧神,常受到很好療效。4理藥、養(yǎng)陰藥脾胃同居中焦,脾升胃降,為氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)樞紐,脾胃有病首先表現(xiàn)出氣機(jī)升降失調(diào),所以治療脾胃病當(dāng)以調(diào)理氣機(jī)升降為先,常用陳皮、半夏、枳殼、萊菔子和胃降逆,理氣通腑,同時(shí)配合使用升麻、葛根、荷葉升發(fā)脾氣;根據(jù)肝脾木土之間關(guān)系,重視情志因素對脾胃氣機(jī)的影響,對合并有肝郁氣滯者,重視調(diào)理肝氣,常用柴胡、合歡花、制香附等疏肝理氣,同時(shí)用百合、當(dāng)歸、白芍等藥補(bǔ)肝體而助肝用,而非一味使用理氣藥;由于慢性萎縮性胃炎病程較長,在使用理氣藥時(shí)當(dāng)遵循葉桂“忌剛用柔”原則,使用理氣而不傷陰的藥物,如佛手片、綠梅花、合歡花、代代花、白殘花,對于有陰傷的病人在使用理氣藥時(shí)常配合使用養(yǎng)陰藥,如沙參、麥冬、石斛等,常用方劑為麥門冬湯,為防止理氣藥傷陰,還可通過藥物炮制的方法,減少陰傷,如使用醋柴胡、鱉血炒柴胡等。血瘀是慢性萎縮性胃炎的重要病理因素,活血化瘀即是慢性萎縮性胃炎重要治療法則。胃為多氣多血之腑,脾為氣血生化之源,脾胃有病,往往兼有氣血不足,而且瘀血不去則新血難生,所以活血化瘀要兼顧養(yǎng)血,少用破血耗血之品,常用的藥物有當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、莪術(shù)等藥物。莪術(shù)在教科書中列入破血逐瘀之類,單主任認(rèn)為莪術(shù)在臨床并無破血作用,而且現(xiàn)代研究報(bào)道有抗腫瘤作用,所以常作為治療胃癌前期病變的藥物使用,常用的方劑為丹參飲,丹參飲由丹參、檀香、砂仁三味藥組成,丹參苦平微寒,專入血分,內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯,外利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò),具宣通運(yùn)行之效,降而行血,去滯生新,活血定痛,檀香味辛芳香,善入氣分,合砂仁行氣寬中,醒脾開胃,散寒止痛,“行氣中血滯”。在用量上,單主任也頗有講究,常用為0.5~2g,過大則由于檀香揮發(fā)油,易引嘔吐,難于下咽,且用時(shí)一定要后下,不宜久煎,取其氣而起“輕可去實(shí)”之功。由于氣滯日久每易郁而化熱,所以慢性萎縮性胃炎常兼有郁熱內(nèi)蘊(yùn)之證,清解郁熱也是慢性萎縮性胃炎治療原則,但清熱不可過于苦寒,否則易損傷脾胃陽氣,無力祛邪外出。即張景岳所謂:“凡欲治病者,必須常顧胃氣,胃氣無損,庶可無慮?！眴沃魅纬Ｓ命S芩、蒲公英、仙鶴草、蛇舌草等藥,黃芩、蒲公英用量在6~10g,仙鶴草、白花蛇舌草用15g,很少大劑量使用苦寒藥,而且很少同時(shí)使用黃連、黃芩、山梔、黃柏等藥物?；瘽癯２捎每鄿鼗瘽袼幦缟n術(shù)、厚樸,淡滲利濕藥如茯苓、豬苓、澤瀉、薏仁,芳香化濕藥如藿香、佩蘭等,并常配合一味石菖蒲化濕開竅,現(xiàn)代藥理研究報(bào)道石菖蒲能促進(jìn)消化液的分泌及制止胃腸異常發(fā)酵,保護(hù)胃腸黏膜,并有馳緩腸管平滑肌痙攣,和抑制某些致病菌(如真菌)的作用,所以?？善鸬胶芎茂熜?。5辨證施治5.1膽與肝之余氣,泄于膽,聚而成精汁慢性萎縮性胃炎常并有膽汁反流,膽汁反流也是造成胃黏膜損傷的重要因素,控制膽汁反流是治療慢性萎縮性胃炎重要措施?！峨y經(jīng)》在二十四難中記載:“膽在肝之短葉間……盛精汁三合”,故《靈樞·本輸》曰:“膽者,中精之腑”,《脈經(jīng)》曰:“肝之余氣,泄于膽,聚而成精汁?！蹦懜接诟?貯存膽汁,膽汁由肝之余氣所化生,匯集于膽,泄于小腸,參與飲食物的消化。《靈樞·本輸》謂:“膽隨胃降”。若肝失疏泄,胃失和降,氣機(jī)上逆,可以引起膽汁返流。單主任治療膽汁反流性胃炎常采用疏肝利膽,胃降逆的治療方法,用柴胡疏肝散、逍遙散合二金湯加減治療,常用藥物有柴胡、白芍、黃芩、郁金、炙雞金、海金沙、金錢草等藥疏肝利膽,用陳皮、半夏和胃降逆。5.2配合使用白及等多模多和三味消酸聯(lián)合治療慢性萎縮性胃炎伴糜爛非常多見,治療也很困難,雖然糜爛沒有潰瘍深大,疼痛也沒有潰瘍重,但治療難度比潰瘍要大,療程長,愈合慢,癥狀緩解難單主任在治療糜爛性胃炎方面也積累了一套行之有效的經(jīng)驗(yàn)。單主任認(rèn)為伴糜爛一般以脾虛郁熱證為多,常兼有胃陰不足,在辨證施治基礎(chǔ)上,配合使用白及、象貝、鳳凰衣、木蝴蝶保護(hù)胃黏膜,用烏賊骨、煅瓦楞制酸。在內(nèi)服治療同時(shí)常給病人加用三七粉2g,白及粉2g,用藕粉調(diào)服,早晚各服1次。藕有清熱涼血之功,藕粉兼能“護(hù)膜”,在藥糊中加入?yún)⑷叻?有止血行瘀止痛作用,白及粉苦甘澀,有收斂止血,補(bǔ)肺生肌作用,不僅可以保護(hù)胃黏膜,而且能促進(jìn)糜爛愈合,防止出血作用,三藥相配,護(hù)膜生肌,寧絡(luò)止血,祛瘀生新止痛,不僅止痛效果好,而且服用方便,口感好,病人易于接受。5.3胃黏膜發(fā)生癌腫的機(jī)制在萎縮性胃炎基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生(Intestinalmetaplasia)和異型增生(Dysplasia),是胃癌的癌前病變(Precancerouslesions)。一般認(rèn)為,胃黏膜發(fā)生癌腫并非由正常細(xì)胞一躍而變成癌細(xì)胞,而是一個(gè)由量變到質(zhì)變的多步驟癌變過程。目前,由慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸化→異型增生→胃癌的發(fā)展模式已為國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所贊同。治療癌前病變也是防止胃癌發(fā)生的重要措施,單主任認(rèn)為癌前病變的主要病機(jī)是氣虛血瘀郁熱,所以常采用益氣清熱活血的治療方法,擬定了芪竹方治療胃癌前期病變,方由黃芪、白術(shù)、玉竹、靈芝、法夏、麥冬、仙鶴草、薏仁、白花蛇舌草、半枝蓮、莪術(shù)組成,方用黃芪、白術(shù)益氣健脾,用玉竹、靈芝、麥冬養(yǎng)陰生津,法夏和胃理氣,莪術(shù)活血,仙鶴草、蛇舌草、半枝蓮清熱解毒,全方共奏益氣健脾,解毒活血之功。5.4最佳工藝是制作病菌的關(guān)鍵1983年Warren和Marshall從慢性活動(dòng)性胃炎患者胃竇黏膜活檢標(biāo)本中成功地分離和培養(yǎng)出幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)以來,幽門螺桿菌已成為消化病的研究熱點(diǎn),現(xiàn)認(rèn)為幽門螺桿菌與消化性潰瘍、胃癌、萎縮性胃炎、MALT淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)。單主任從上世紀(jì)八十年代開始對幽門螺桿菌胃病的研究,認(rèn)為幽門螺桿菌當(dāng)屬中醫(yī)“邪氣”之范疇,而幽門螺桿菌所以會(huì)侵犯人體,引起人體的病變,必然與內(nèi)在正氣不足有關(guān),即“邪氣所湊,其氣必虛”。只有脾胃氣虛,幽門螺桿菌才能乘虛而入。幽門螺桿菌具有濕熱性質(zhì),表現(xiàn)為胃脘疼痛、嘈雜、反酸、口苦、舌紅、苔黃、脈數(shù)等濕熱癥狀,脾胃氣虛,運(yùn)化失健,可以導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,脾胃氣虛推動(dòng)無力可致血瘀,而濕熱、血瘀又可加重脾胃氣虛,正如李東垣所云:“百病皆由脾胃衰而生也。”治療幽門螺桿菌感染當(dāng)從扶正袪邪著手,益氣健脾,清化活血,研制出清幽養(yǎng)胃膠囊治療幽門螺桿菌,獲國家科技部成果二等獎(jiǎng)。6胃痛伴嘴唇增味張某,女,52歲,退休。初診(2010年6月25日):胃痛間作30余年,胃鏡示:疣狀胃炎伴輕度不典型增生,十二指腸球炎?，F(xiàn)胃脘隱痛,神疲乏力,口干欲飲,胃納尚可,大便調(diào),苔薄黃,脈細(xì)。證屬氣陰兩虛,胃氣不和,治當(dāng)益氣和胃。藥用:太子參10g,白術(shù)10g,半夏6g,麥冬10g,仙鶴草15g,薏仁15g,白花蛇舌草15g,半枝蓮15g。14劑。二診(2010年7月9日):藥后尚合,口干減輕,大便不成形,胃脘時(shí)有隱痛,苔薄黃,脈細(xì),治當(dāng)益氣和胃。藥用:太子參10g,白術(shù)10g,半夏6g,麥冬10g,仙鶴草15g,薏仁15g,煅烏賊15g,白花蛇舌草15g,半枝蓮15g,葛根10g,14劑。三診(2010年7月23日):藥后尚合,現(xiàn)胃脘時(shí)有隱痛,伴口干,大便尚調(diào),夜寐尚可,苔薄黃舌偏紅,脈細(xì)。藥用:太子參10g,白術(shù)10g,半夏6g,麥冬10g,仙鶴草15g,薏仁15g,白花蛇舌草15g,半枝蓮15g,葛根10g,玉竹15g,莪術(shù)10g,14劑。四診(2010年8月8日):胃痛基本緩解,大便調(diào),胃納尚可,舌偏紅苔薄白,脈細(xì)。原方繼進(jìn)。14劑。五診(2010年8月22日):10年8月12日胃鏡:慢性萎縮性胃炎。胃仍有輕度隱痛,舌紅苔薄白,脈細(xì)。原方繼進(jìn)。14劑。按本案慢性萎縮性胃炎伴糜爛,伴異型增生,