生育保險選擇定點醫(yī)院申報表

生育保險就醫(yī)確認及申報生育定點醫(yī)院須知參保人參加生育保險累計繳費滿1年以上、處于參保狀態(tài)、符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定的，在施行人流、引產(chǎn)手術前或懷孕滿16周后，進行產(chǎn)前檢查、分娩前，由單位經(jīng)辦人（代辦人）到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理《廣州市生育保險就醫(yī)確認憑證》。確定就醫(yī)醫(yī)院后，原則上不予更改。辦理就醫(yī)確認時，需提供以下資料：（1）《計劃生育服務證》原件及復印件（需具同意生育意見并蓋公章。屬流動人口已婚育齡婦女，應當出具已向現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計劃生育工作機構申報備案后的計生證明材料）；（2）《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》原件或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預產(chǎn)期證明的原件及復印件；（3）小一寸近期照片1張；（4）《生育保險選擇定點醫(yī)院申報表》（本表，須蓋單位公章并填寫上聯(lián)系人和電話）。本地產(chǎn)檢、分娩一式一份；異地產(chǎn)檢、分娩一式三份。（5）其他：若懷孕員工因長期在異地工作，需辦理異地產(chǎn)檢、分娩，并且無法回本地計生部門備案的，參保單位須出具派駐員工異地工作的證明（蓋單位公章）。屬于以下4種情況之一的，須由參保單位經(jīng)辦人（代辦人）到所屬社保經(jīng)辦部門辦理備案，再到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理審批手續(xù)。（1）參保時間未滿1年的軍人家屬人員、當年從軍隊轉業(yè)、復、退人員；（2）參保時間滿1年的關閉、破產(chǎn)企業(yè)女職工；（3）當年機關事業(yè)單位轉制為企業(yè)或從機關調(diào)入企業(yè)人員；（4）原來在本省社?；蛟诒臼?nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參保后轉入本行政區(qū)域內(nèi)，在本行政區(qū)域內(nèi)參保時間未滿1年的人員。生育保險選擇定點醫(yī)院申報表單位名稱（蓋章）：填表日期：單位編號參保人姓名經(jīng)辦人簽名個人電腦號參保人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請目的分娩人流引產(chǎn)預產(chǎn)期辦理時懷孕周數(shù)產(chǎn)檢醫(yī)院分娩醫(yī)院是否異地分娩異地醫(yī)院地址異地醫(yī)院等級：異地醫(yī)院蓋章：年月日以下由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構填寫確認證編號辦證時間簽發(fā)人：復核人：說明：1、此表由參保人填寫，經(jīng)辦人攜帶此表及所要求的資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理就醫(yī)確認手續(xù)。2、報銷時，表上異地醫(yī)院等級須由選定醫(yī)院加蓋醫(yī)院公章。3、自本表審批之日