細菌的天然耐藥與多重耐藥(崗前培訓(xùn))課件

細菌的天然耐藥與多重耐藥檢驗科細菌室陳麗丹02October20231細菌耐藥

天然耐藥（固有耐藥）

獲得性耐藥2 02

October2023細菌的天然耐藥

是指某一病原微生物對某種抗微生物藥物的天然耐藥性。

這種耐藥性代代相傳。

編碼這種耐藥性的基因位于病原微生物的染色體上，是由細菌染色體基因決定、垂直遺傳，不會改變的。

如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。3 02

October202302

October2023腸桿菌科細菌主要天然耐藥頭孢唑啉頭孢夫新四環(huán)素/替加環(huán)素多粘菌素B呋喃妥因摩氏摩根菌RRRRR奇異變形桿菌RRR普通變形桿菌/潘氏變形桿菌RRRRR普羅威登菌RRRR粘質(zhì)沙雷菌RRRR5 02

October2023非發(fā)酵菌的天然耐藥復(fù)方新諾明多粘菌素B四環(huán)素/替加環(huán)素氨基糖苷類環(huán)丙沙星美羅培南亞胺培南頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他定頭孢曲松頭孢噻肟頭孢唑林哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林替卡西林/克拉維酸替卡西林阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦氨芐西林銅綠假單胞R

R

RR

R

RR

RRR鮑曼不動桿菌RRR

R

RR

R洋蔥伯克霍爾德菌R

R

R

RRR

R

RR

RR嗜麥芽窄食單胞菌R

R

R

RR

R

R

R

RR

R

R

RR木糖氧化無色桿菌RR

R

RR

R腦膜炎敗血黃桿菌RR

RR

R

R

R

R

R

RR6 02

October202302

October202378微生物夫西 頭孢他 頭孢 氨基

林 奎奴 萬古 替考 磷霉 呋喃 復(fù)方地酸

啶 菌素 糖苷

可 普汀 霉素 拉寧

素 妥因 新諾（除

類

酰

-達頭孢

胺 福普他啶）

類

汀明所有革蘭陽性菌對氨曲南、替莫西林、多粘菌素B/粘菌素、萘啶酸天然耐藥耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）腐生葡萄球菌、頭狀葡萄球菌其他凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌鏈球菌屬對所有β-內(nèi)酰胺類（除外具有抗MRSA作用的新型頭孢菌素）天然耐藥R

RRR

R腸球菌屬對除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、克林霉素、低濃度氨基糖苷類、復(fù)方新諾明天然耐藥糞腸球菌R

R

R

R

R

R

R鉛黃/鶉雞腸球菌屎腸球菌R

R

R

R

R

R

R

RR

R

R

R

R棒狀桿菌屬R單核細胞增生李斯特菌R

R明串珠菌屬、片球菌屬、乳桿菌屬（某些種）RR常見革蘭陽性菌的天然耐藥9 02

October2023伊曲康 伏立康 棘白菌素（卡泊芬唑

唑 凈、米卡芬凈）多烯類（兩性霉素-B）RRR微生物 氟康唑克柔念珠菌

R新型隱球菌煙曲霉

R黃曲霉

R土曲霉

R尖端賽多孢子菌

R多產(chǎn)賽多孢子菌

RRR毛孢子菌R鐮刀菌RR毛霉屬、根霉屬）接合菌（犁頭霉、

RRR皮炎芽生菌R常見真菌的天然耐藥粗球孢子菌

R莢膜組織胞漿菌

R申克孢子絲菌

R

R白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（鏈格孢屬、離蠕孢屬/彎孢霉屬、外瓶霉屬）對表中所列抗真菌藥物無天然耐藥.。10 02

October2023細菌獲得性耐藥

獲得性耐藥性是由于細菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，通過改變自身的代謝途徑，使其不被抗生素殺滅。

如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而耐藥。

細菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體而代代相傳，成為固有耐藥。11 02

October202302

October202312多重耐藥菌的來源

抗生素選擇壓力(20%-25%)

耐藥菌傳播（75%-80%）

20-25%是抗菌藥物的選擇壓力

30-40%為醫(yī)院工作人員的手

20-25%是社區(qū)獲得性病原菌

20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）13 02

October2023多重耐藥菌的概念（MDRO）

主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

是對三類而不是三個抗菌藥物耐藥。

必須剔除天然耐藥的抗菌藥物，如銅綠假單胞菌對氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶天然耐藥。14 02

October202302

October202315常見多重耐藥菌：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌

耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）

耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）

多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。16 02

October2023

2010年，美國、瑞典、以色列、希臘、荷蘭、瑞士、澳大利亞等國家的一些專家共同提出了關(guān)于MDR、XDR、PDR術(shù)語國際標準化的建議(草案)。

由于細菌種類的不同，對抗菌藥物的耐藥性也不一樣，因此專家們建議對臨床常見耐藥菌，采用對不同類別(category)抗菌藥物的耐藥性來定義。MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議17 02

October2023MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議

葡萄球菌屬

腸球菌屬

腸桿菌

銅綠假單胞菌

鮑曼不動桿菌多重

MDR

multidrug-resistant耐藥

XDRextreme-drug

resistant或

extensive-drug

resistant泛耐藥

PDRpandrug

resistant全耐藥18 02

October2023（一）葡萄球菌屬MDR、XDR、PDR定義標準

MDR：只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR；對表1的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感

XDR：對表1的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

PDR：對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

另外，對苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥，可代表對所有其他β內(nèi)酰胺類抗生素(如2010年7月22日前被認可的所有青霉素類、頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素)耐藥。19 02

October2023ＭＲＳＡＶＲＳＡ提示性藥物20 02

October202302

October202321（二）腸球菌屬MDR、XDR、PDR定義標準

MDR：對表2的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

XDR：對表2的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

PDR：對表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

另外，屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥，糞腸球菌對鏈陽菌素類固有耐藥，定義細菌耐藥時要從列表中分別剔除。22 02

October202302

October20232302

October202324（三）腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義標準

MDR：對表3的16類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

XDR：對表3的16類抗菌藥物中14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

PDR：對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

另外，若某種病原體對某個代表性抗菌藥物或這一類別抗菌藥物固有耐藥，則這個或這類抗菌藥物需從列表中去除，定義這種細菌耐藥時不能計算到當中。25 02

October202326 02

October20232602

October202327

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣，抗菌活性最強的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，因其具有對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點，已經(jīng)成為治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物之一。

其在國內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。碳青霉烯28 02

October2023耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)的定義

腸桿菌科細菌對多利培南、亞安培南、美洛培南中的一種不敏感

因產(chǎn)生ＫＰＣ酶或ＮＤＭ－１酶而對碳青霉烯類藥物耐藥。

感染管制：嚴格執(zhí)行接觸隔離29 02

October2023（四）銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR定義標準

MDR：對表4的8類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

XDR：對表4的8類抗菌藥物中6類或6類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

PDR：對表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。30 02

October2023r

202331 02

Octobe3102

October20233202

October202333（五）不動桿菌屬MDR、XDR、PDR定義標準

MDR：對表5的10類抗菌藥物中3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

XDR：對表5的10類抗菌藥物中8類或8類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。

PDR：對表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。34 02

October202302335 02

October

23502

October2023362013年至2014上半年我院多耐的趨勢

每季度上報的細菌分布及藥敏情況

分離菌株前十名

多重耐藥菌標本來源

多重耐藥菌分離率37 02

October20232014年第2季度醫(yī)院主要細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析38 02

October202302

October202339abaecokpnpaesau痰688221640674235尿7354517912039血66167772150分泌物2456486790傷口2464365183引流液1843311723膿液72021513腦脊液2161954膽汁3161252組織410111312胸水59106640 02

October202302

October20234102

October202342藥敏結(jié)果的解釋及臨床溝通

微生物藥敏試驗結(jié)果的解讀

問題解釋

標本送檢規(guī)范43 02

October2023解讀注意事項

1、藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的。

2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。

3、某些細菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。

4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。44 02

October2023解讀注意事項

1、藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的。

2、細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的。

3、某些細菌對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。

4、試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥。45 02

October2023解讀注意事項

5、對葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好。

6、有些藥物不適用于單獨使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平。

7、因為是體外藥敏試驗，有些藥體外試驗敏感，可能臨床治療無效。

8、同一菌株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。46 02

October2023S,I,R

的解釋47 02

October202302

October20234802

October202349常見問題答疑1、我們想用的藥物在藥敏試驗中 沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報2、為什么有的細菌報告很多種藥物， 有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少50 02

October202302

October202351常見問題答疑3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗?沒有必要：通過耐藥機制和標志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）4、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC52 02

October20235、培養(yǎng)陽性的細菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進行評價（很重要）6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效； 敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)因素常見問題答疑53 02

October20237、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報告所有檢見的細菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。8、取的明顯就是膿液標本，為何鑒定報告為無菌生長？膿液組成物是壞死的白細胞和溶解的細菌、組織碎片，其中細菌沒有生長活性。建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，這里有血供，細菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。常見問題答疑54 02

October2023Garbage-In-Garbage-Out不合格標本不正確的檢驗結(jié)果錯誤診斷衛(wèi)生資源浪費病人費用增加耐藥菌株增加錯誤治療55微生物標本正確采集

微生物檢驗標本的正確采集、運送及處理，與細菌的培養(yǎng)、鑒定結(jié)果有十分密切的關(guān)系，醫(yī)生、護士、檢驗人員均應(yīng)重視微生物標本

的正確采集的有關(guān)問題，并有責(zé)任向患者及

家屬進行正確采集標本的宣傳和指導(dǎo)。56 02

October2023（一）微生物檢驗標本采集、運送、驗收和處理注意事項1、標本采集申請單必須標記清楚姓名、性別、年齡、病原號、標本來源（具體寫明）、檢查項目（目的要明確）等，以便試驗室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基。盡量在抗生素應(yīng)用前采集標本、以提高陽性檢出率和避免漏檢。標本采集應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。采集標本的容器必須經(jīng)滅菌處理，不可用消毒劑。571、血液及骨髓標本抽血量：成人每瓶需8-10ML,兒童每瓶需1-3ML。另外，腦脊液若用血培養(yǎng)瓶，采集量同血液。抽血時間：最好抗生素治療前，病人寒戰(zhàn)或高熱?！跋乱淮斡盟幥啊被颉巴Ｋ?4小時后”采血！抽血量比時間更重要！如不能立即送檢，應(yīng)室溫保存，不能放冰箱！必要時可取骨髓1-2ML，無菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢。注意：一般病人在發(fā)病初期1-2天或發(fā)熱高峰時采集血液保本。582、痰及下呼吸道標本采集和處理注意事項：清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至痰盒中送檢