婦產(chǎn)科學(xué)第17章分娩期并發(fā)癥產(chǎn)后出血

病例分析

患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢。規(guī)律腹痛7小時(shí)入衛(wèi)生院，查宮口開(kāi)大2cm，1小時(shí)后自娩一活嬰，10分鐘胎盤(pán)娩出，一直有活動(dòng)性鮮血流出，查胎盤(pán)胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點(diǎn)處有一直徑2cm裂傷，少許活動(dòng)出血，未予處理，80分鐘后BP70/45mmHg,P167次/分，查宮頸裂傷處無(wú)活動(dòng)性出血，鮮血來(lái)自宮腔。給予快速靜脈點(diǎn)滴5%GS1000ml轉(zhuǎn)院。

第17章分娩期并發(fā)癥

產(chǎn)后出血

postpartumhemorrhage

[定義]產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，居產(chǎn)婦死亡原因首位。分娩后2小時(shí)是高發(fā)時(shí)段。晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)后到產(chǎn)后6周內(nèi)。全球每年孕婦死亡率430/100000，約25%是因?yàn)楫a(chǎn)后出血

病因?qū)m縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤(pán)因素凝血功能障礙70％

20％10％1％5全身因素過(guò)度緊張、恐懼體質(zhì)虛弱、合并急慢性疾病藥物因素過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑產(chǎn)科因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗，前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病、感染子宮肌水腫滲血子宮因素子宮肌纖維過(guò)度伸展：多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多等；子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮史、子宮肌瘤剔除術(shù)后；子宮疾病：子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常、子宮肌腺癥等宮縮乏力子宮肌纖維排列特點(diǎn)

根據(jù)胎盤(pán)剝離情況所致產(chǎn)后出血類(lèi)型有：

1.胎盤(pán)滯留：胎兒娩出30分鐘后已剝或不全胎盤(pán)仍不排出。原因：膀胱充盈、胎盤(pán)嵌頓、胎盤(pán)剝離不全。

2.胎盤(pán)植入：胎盤(pán)粘連子宮肌表面胎盤(pán)植入深入肌層穿透性胎盤(pán)植入漿膜部分性—大出血及完全性--不出血

3.胎盤(pán)和（或）胎膜殘留過(guò)早牽拉臍帶

過(guò)早用力揉子宮胎盤(pán)因素1、子宮內(nèi)膜損傷：多次刮宮宮腔感染等2、胎盤(pán)附著位置異常：下段、宮頸角部3、子宮手術(shù)病史如剖宮產(chǎn)、肌瘤核除術(shù)后等：兇險(xiǎn)出血4、經(jīng)產(chǎn)婦內(nèi)膜損傷和發(fā)生炎癥機(jī)會(huì)多，胎盤(pán)植入的原因異常的子宮內(nèi)胎盤(pán)植入位置NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤(pán)粘連Increta:胎盤(pán)侵入到肌層Percreta：胎盤(pán)穿透肌層和漿膜原因：陰道手術(shù)助產(chǎn)（產(chǎn)鉗及臀牽）宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快、胎兒過(guò)大、嚴(yán)重裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期凝血功能障礙--難以控制的大量出血

[臨床表現(xiàn)]

1、陰道流血2、失血性休克等癥狀：患者頭暈、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)

軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后立即鮮紅色流血胎盤(pán)因素?cái)?shù)分鐘后暗紅色血液子宮收縮乏力或胎盤(pán)胎膜殘留胎盤(pán)娩出后陰道流血凝血功能障礙持續(xù)且不凝隱匿性軟產(chǎn)道損傷陰道疼痛而流血不多

[診斷]根據(jù)臨床表現(xiàn)，估測(cè)陰道流血量，明確原因及早處理。1、估測(cè)血量方法◆稱(chēng)重法=濕重-干重/1.05◆容積法：量杯◆面積法：紗布浸血面積，血濕面積按10cm×10cm＝10ml計(jì)算◆休克指數(shù)法SI：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）SI=0.5為正常SI=1輕度休克SI=1～1.5失血量為全身20～30%SI=1.5～2失血量為全身30～50%（1500～2500ml）SI為2以上失血約為50%以上為重度休克◆血紅蛋白含量測(cè)定，每下降10g/L，失血400～500ml但滯后2、失血原因診斷▼

子宮收縮乏力：發(fā)生時(shí)間：一般發(fā)生于胎盤(pán)娩出后，特點(diǎn)：子宮輪廓不清，宮底升高按摩子宮有效出血減少應(yīng)用縮宮素有效。出血減少

▼

子宮收縮乏力出血特點(diǎn)：間歇性陰道流血血色暗紅，有血凝塊宮縮差時(shí)出血量增多宮縮改善時(shí)出血量減少有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)，查體：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。2、失血原因診斷▼胎盤(pán)因素：胎兒娩出10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血應(yīng)考慮胎盤(pán)因素：胎盤(pán)粘連嵌頓植入部分剝離、殘留注意：1胎盤(pán)娩出后常規(guī)檢查胎盤(pán)2注意胎盤(pán)與子宮關(guān)系密切時(shí)小心胎盤(pán)植入▼

胎盤(pán)因素胎盤(pán)娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤(pán)因素所致。胎盤(pán)部分粘連或部分植入→出血不止胎盤(pán)剝離不全陰道流血量多伴有子宮收縮乏力剝離后滯留胎盤(pán)嵌頓時(shí)子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)

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胎盤(pán)因素

根據(jù)胎盤(pán)尚未娩出診斷徒手剝離胎盤(pán)時(shí)胎盤(pán)與宮壁粘連剝離難易程度檢查娩出的胎盤(pán)胎膜胎盤(pán)因素所致出血在胎盤(pán)娩出、宮縮改善后常立即停止。應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。2、失血原因診斷▼軟產(chǎn)道裂傷：1宮頸裂傷：多在兩側(cè)3.9點(diǎn)，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生多量出血。宮頸裂傷個(gè)別可裂至子宮下段。小于1cm通常無(wú)出血2陰道裂傷：多在陰道側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運(yùn)豐富，可引起嚴(yán)重出血。此時(shí)宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴(yán)重程度。3按會(huì)陰裂傷的程度：可分為4度。Ⅰ度系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，使原解剖組織不易辯認(rèn)，出血較多。Ⅲ度系肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸粘膜完整,IV度裂傷指肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，損傷重，但出血量不一定很多。▼

軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在：胎兒娩出后持續(xù)不斷流血血色鮮紅能自凝出血量--裂傷程度、是否累及血管相關(guān)檢查：子宮收縮良好軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷▼

軟產(chǎn)道裂傷會(huì)陰裂傷分IV度：Ⅰ度—會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多Ⅱ度—裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血多Ⅲ度—肛門(mén)外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷情況雖嚴(yán)重，出血量不一定多IV度－肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，組織損傷嚴(yán)重2、失血原因診斷▼凝血功能障礙：持續(xù)陰道流血不凝狀態(tài)全身多處出血，身體瘀斑▼凝血功能障礙孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位的出血.少量持續(xù)不斷出血血液不凝，不易止血診斷：根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原。

[治療]原則：針對(duì)原因迅速止血補(bǔ)充血容量糾正失血性休克防止感染1、子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法：●按摩子宮按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，配合使用縮宮素。按摩時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。

[治療]●用宮縮劑(按摩子宮同時(shí))縮宮素10U宮體注射或縮宮素10U加入0.9％生理鹽水500ml內(nèi)靜點(diǎn)麥角新堿0．2mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射高血壓者禁用

麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤(pán)胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用效果較佳欣母沛（Hemabate）哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

地諾前列酮（prostinE2）低血壓禁用；常見(jiàn)發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時(shí)解凍

米索(Cytotec,PGE1)31縮宮素刺激子宮上段有節(jié)律收縮，減少子宮血流量肌注或稀釋后靜脈給藥,未稀釋可導(dǎo)致一過(guò)性血管擴(kuò)張、低血壓符合生理，但受體飽和性，而且對(duì)下段作用差1L液體中加入10～20U（最大40U），以250ml/h輸入；肌注（10U）或靜推，24h總量60u3-7分鐘起效，維持30-60分鐘32

麥角新堿可使平滑肌產(chǎn)生廣泛收縮，子宮上段及下段均可產(chǎn)生強(qiáng)直性收縮更容易導(dǎo)致胎盤(pán)滯留血管平滑肌收縮，高血壓發(fā)生幾率增加通常0.2mg肌注33

前列腺素通常是在以上三種方法無(wú)效時(shí)使用可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、高血壓、頭痛、潮紅或發(fā)熱等副反應(yīng)過(guò)敏是唯一禁忌哮喘、高血壓、活動(dòng)性心、肺、腎、肝疾病者使用要小心34

欣母沛肌注或子宮肌層注射250ug，15-90分鐘可重復(fù)，24小時(shí)最大量2mg。75%對(duì)單次反應(yīng)好起效時(shí)間2-3分鐘，30分高峰,持續(xù)2小時(shí)同時(shí)作用宮體、子宮下段，作用強(qiáng)而有力，發(fā)生大出血時(shí)治療性用藥35

[治療]●填塞官腔

應(yīng)用無(wú)菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時(shí)后取出紗布條。取出前應(yīng)先使用宮縮劑。也可采用球囊壓迫。填塞后應(yīng)密切觀察：生命體征宮底高度和大小警惕填塞不緊-宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象

宮腔填紗

宮腔水囊填塞39B-Lynch縫合B-Lynch縫合也被稱(chēng)為背帶式子宮縫合法，是由英國(guó)DrChristopherB-Lynch于1997年首次報(bào)道的用于控制難治性產(chǎn)后出血的縫線方法。適應(yīng)癥：適用于宮縮乏力產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例。B-Lynch術(shù)，因?yàn)榍昂蟊谥g不直接縫合，所以沒(méi)有可引起宮腔粘連的機(jī)制，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較為罕見(jiàn)。術(shù)后均可恢復(fù)正常月經(jīng)。40B-Lynch縫合41B-Lynch縫合1號(hào)可吸收腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進(jìn)針。穿過(guò)宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm出針。腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，于子宮后壁下段與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔。再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針至后壁。將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在與右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣出針。在助手加壓的情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。42B-Lynch縫合B-Lynch縫合的目的是對(duì)子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力，B-Lynch的方法除了通過(guò)縱向壓迫使子宮處于被動(dòng)收縮狀態(tài)下以關(guān)閉血竇外，還由于兩條側(cè)向綁帶的壓迫作用，阻止了部分子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的分支由子宮側(cè)緣向子宮中央的血流分布，所以可以達(dá)到迅速止血的效果。手術(shù)時(shí)需取出子宮并下推膀胱治療●結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)用于：子宮收縮乏力、前置胎盤(pán)、DIC

所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)--難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復(fù)通。處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術(shù)?！袂谐訉m應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

治療2、胎盤(pán)因素出血的處理

等待胎盤(pán)自然剝離膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出確認(rèn)胎盤(pán)剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤(pán)。殘留清宮、胎盤(pán)嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者

---可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤(pán)

剝除困難考慮胎盤(pán)植入，停止剝離，根據(jù)出血情況決定。保守治療：胎盤(pán)面積小出血少宮縮好，動(dòng)脈栓塞及甲氨蝶呤治療切除子宮：活動(dòng)性出血病情惡化，穿透性胎盤(pán)植入需切除子宮特別強(qiáng)調(diào)：胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處（兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)）48處理臍帶內(nèi)注入生理鹽水臍帶內(nèi)注入稀釋催產(chǎn)素：2ml（20IU）稀釋到20ml生理鹽水中，在鉗夾臍帶的胎盤(pán)側(cè)注入Cochrane的綜述提出其在減少人工胎盤(pán)剝離的幾率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別上述方法若不成功，考慮手法剝離胎盤(pán)。盡管胎盤(pán)植入很少發(fā)生，但是在手法剝離前，是無(wú)法判斷胎盤(pán)是否植入的

有控地牽拉胎盤(pán)

徒手剝離胎盤(pán)治療◆軟裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：裂傷淺且無(wú)明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷；裂傷深且出血多需縫合若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，開(kāi)腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。治療陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部避免遺留死腔更要避免縫線穿過(guò)直腸縫合要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果會(huì)陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚53宮頸、陰道裂傷，外陰、陰道血腫盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合血腫應(yīng)切開(kāi)清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出血腫可表現(xiàn)為：

目測(cè)出血量與基本生命體征不相符疼痛陰道或直腸可移動(dòng)包塊小血腫可觀察，血腫增大時(shí)應(yīng)切開(kāi)，清除血塊，彌漫性出血時(shí)，分層縫合有助于止血和消除死腔

治療

◆凝血功能障礙出血的處理排除其它原因后

1.盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。2.若并發(fā)DIC按DIC處理血小板新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10～15ml/kg纖維蛋白原：1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白2～4g失血性休克處理密切監(jiān)測(cè)、去枕平臥、保暖吸氧正確估計(jì)出血量，判斷休克程度針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克建立有效靜脈通道，補(bǔ)充液體及血容量，升壓藥物糾正低血壓給氧，糾正酸中毒防治腎衰保護(hù)心臟應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染

[預(yù)防]預(yù)防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率貫穿下列環(huán)節(jié)◎產(chǎn)前預(yù)防●做好孕前及孕期保健工作：

●積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥孕早期開(kāi)始產(chǎn)檢合并凝血功能障礙不宜繼續(xù)妊娠的婦女，重癥肝炎-及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠

預(yù)防

●重視對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，做好處理的準(zhǔn)備工作。預(yù)防◎產(chǎn)時(shí)預(yù)防：正確處理產(chǎn)程(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過(guò)快、掌握會(huì)陰切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)；接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷；有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，立即肌注縮官素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素(3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤(pán)和按摩子宮，檢查胎盤(pán)胎膜，并檢查軟產(chǎn)道

預(yù)防▼