淺談醫(yī)療保險付費方式改革

淺談醫(yī)療保險付費方式改革

通過醫(yī)療保險支付方式，我們可以保護健康保險參與者的權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用的增加，促進醫(yī)療機構的發(fā)展。但是醫(yī)保機構能力欠缺、動力不足,嚴重阻礙了醫(yī)療保險付費方式改革的推進。一、醫(yī)保機構的人事管制:基于“管人”體制的一網(wǎng)二制我國醫(yī)保機構缺乏推行付費制度的專業(yè)人才,如精算人才、談判人才和理賠人才等。究其原因,主要是政府對醫(yī)保機構的人事管制,阻斷了醫(yī)療保險專業(yè)人才流入的渠道。目前,我國醫(yī)保機構主要包括衛(wèi)生行政部門領導的新農(nóng)合經(jīng)辦機構和人保部門領導的醫(yī)保中心,兩者均是政府行政機關直屬事業(yè)單位。按照政策規(guī)定,醫(yī)療保險專業(yè)人才要進入醫(yī)保中心或新農(nóng)合經(jīng)辦機構,必須通過由地市級政府人事部門組織的事業(yè)單位錄用考試;要進入人保部門或衛(wèi)生行政部門,必須通過由省級政府人事部門組織的公務員錄用考試。這種考試制度有利于避免行政機構和事業(yè)單位的人事腐敗,但是也產(chǎn)生極其嚴重的負效應,一是人保部門和醫(yī)保中心作為醫(yī)療保險業(yè)務的管理部門和經(jīng)辦機構,缺乏專業(yè)人員的招錄權,不能依據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務的需要招聘專業(yè)人員;二是盡管人保部門和醫(yī)保中心可以報請地方人事部門通過公務員考試和事業(yè)單位考試招錄專業(yè)人員,但是受到財政編制的限制,招錄的專業(yè)人員極其有限,無法適應醫(yī)療保險業(yè)務大幅增長的形勢;三是地方人事部門組織的公務員考試和事業(yè)單位考試,主要考察政治素質和行政能力,無法測出參考人員專業(yè)能力的高低,因而招錄的專業(yè)人員難以滿足要求。近年來,政府開始放松對人保部門和醫(yī)保中心的人事管制,允許其根據(jù)業(yè)務需要招聘專業(yè)人員進行承保、核保、理賠等工作。但是,政府仍保留著對編制員工的招錄權,而醫(yī)保部門只有非編制員工的聘用權。在這種情況下,人保部門和醫(yī)保中心的人事管理便形成“一局兩制”的局面,非編制員工主要依照勞動合同法進行管理,并承擔醫(yī)療保險業(yè)務的大部分工作,但是存在“三低”狀態(tài):工資較低、待遇較低、地位較低,所以工作積極性大為受挫。久而久之,人保部門和醫(yī)保中心開始陷入醫(yī)保專業(yè)人才“引不來”、“留不住”和“無作為”的困境。眾所周知,政府對醫(yī)保機構人事管制的本質是“管人”體制和“管事”體制的分離:政府作為管人主體不負責醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦,醫(yī)保機構作為管事主體不負責業(yè)務人員管理。這種人事分離,一方面極易導致政府對醫(yī)保機構的人員管理偏離醫(yī)保業(yè)務的特征和需要,例如隨著醫(yī)療保險業(yè)務的擴大,醫(yī)保部門所需的業(yè)務人員必然大幅增加,但是政府不會因此而擴大醫(yī)保部門的編制和崗位數(shù)量,一是因為醫(yī)療保險業(yè)務績效和人事部門的切身利益脫鉤,人事管理部門不會因為醫(yī)療保險業(yè)務辦理績效較高而受益,也不會因為醫(yī)療保險業(yè)務辦理績效較低而受損;二是因為人事管理部門給醫(yī)保部門的編制數(shù)額往往不是依據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務數(shù)量的多少,而是依據(jù)地方財政收支狀況和黨政領導對醫(yī)保部門的重視程度。另一方面由于醫(yī)保機構在管理醫(yī)保業(yè)務的過程中,缺乏對業(yè)務人員的管理權力,極易導致想進的人進不來、想去的人去不掉。因此,要提高醫(yī)保部門的業(yè)務能力,必須改革政府對醫(yī)保部門的人事管制,目前主要有兩條路徑。第一條路徑是優(yōu)化政府對醫(yī)保部門的人事管制:一是依據(jù)定業(yè)定崗定編的原則,擴大醫(yī)保部門的財政編制數(shù)額,以解決醫(yī)保部門專業(yè)人員嚴重不足的問題;二是依據(jù)業(yè)務和崗位的特點重構考試制度,實施行政人員和專業(yè)人員的分類考試制度;三是采取績效管理的辦法調動醫(yī)保部門業(yè)務人員的工作積極性。第二條路徑是破除政府對醫(yī)保部門的人事管制:政府下放對醫(yī)保部門的人事管理權,同時上收對醫(yī)保機構的人事監(jiān)管權。筆者認為,第二種路徑更為優(yōu)越,因為政府對醫(yī)保部門的行政管制無法改變“人和事分離”的根本缺陷,而破除政府對醫(yī)保部門的行政管理可以將醫(yī)保部門的人事管理制度轉型為人力資源管理制度。二、政府購買社會醫(yī)療保險的必要性動力不足的根本原因是我國醫(yī)保部門作為行政事業(yè)單位“養(yǎng)人辦事”的管理體制及“旱澇保收”的收入模式。養(yǎng)人辦事的理論前提是社會醫(yī)療保險服務是公共產(chǎn)品,必須由政府負責提供;養(yǎng)人辦事的基本假設是政府是完善和萬能的,不僅要承擔社會醫(yī)療保險的提供責任,也要承擔社會醫(yī)療保險的生產(chǎn)責任和監(jiān)管責任;養(yǎng)人辦事的主要內容是政府舉辦醫(yī)保部門,向民眾提供社會醫(yī)療保險,為了確保醫(yī)保部門有效提供社會醫(yī)療保險,政府必然設置相應的制度安排予以激勵和約束。當前,我國正在以養(yǎng)人辦事的思路建構全民醫(yī)療保險體系,體現(xiàn)了政府全心全意為人民服務的初衷,但是其制度安排存在難以克服的缺陷。1.從管理學角度看,養(yǎng)人辦事的管理體制具有“收益他人化”和“成本自己化”的先天缺陷,所以養(yǎng)人辦事管理體制下的機構及人員往往缺乏“多辦事”和“辦好事”的動力和壓力。當前,我國無論是新農(nóng)合經(jīng)辦機構還是醫(yī)保中心,主要發(fā)揮分擔醫(yī)療機構醫(yī)療費用的職能,而較少承擔控制醫(yī)療費用和監(jiān)管醫(yī)療質量的責任,主要就是養(yǎng)人辦事的管理體制導致的。在養(yǎng)人辦事的體制下,代表群眾竭盡全力地控制醫(yī)療機構的醫(yī)藥衛(wèi)生費用,并監(jiān)管醫(yī)療機構的醫(yī)藥衛(wèi)生質量,盡管有利于人民群眾獲得物美價廉的基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務,但是對醫(yī)保機構而言,這種控制費用和監(jiān)管質量的行為只會破壞醫(yī)保機構相關人員和醫(yī)療機構相關人員的“私人關系”,而不能從中獲得政府和群眾的獎勵。相反,不控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用,也不監(jiān)管醫(yī)藥衛(wèi)生質量,盡管不利于人民群眾獲得物美價廉的基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務,但容易優(yōu)化醫(yī)保機構相關人員和醫(yī)療機構相關人員的“私人關系”,而且可以從私人關系的結交中獲得較大收益。2.從經(jīng)濟學角度看,市場主體提供醫(yī)療保險往往具有較高的效率,因為市場主體的利益同控費保質的績效完全掛鉤:市場主體有效控制醫(yī)療機構的醫(yī)藥費用,意味著市場主體可分配的收支結余增加;市場主體有效保障醫(yī)療機構的醫(yī)療質量,意味著市場主體將獲得更多的客戶。但是,社會醫(yī)療保險服務是一種公共產(chǎn)品,由市場主體提供必然導致“市場失靈”;同時,政府提供社會醫(yī)療保險也難免導致“政府失責”,主要體現(xiàn)為醫(yī)保部門往往缺乏動力和壓力扮演參保人的經(jīng)紀人角色———為維護弱勢醫(yī)療服務需方的利益而制約強勢醫(yī)療服務供方的行為,為人民群眾購買物美價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。那么如何確保社會醫(yī)療保險的有效供給和功能發(fā)揮?新公共管理理論告訴我們,政府購買服務是確保社會醫(yī)療保險的有效提供和發(fā)揮功能的恰當制度。政府購買服務的基本理論是,社會醫(yī)療保險是公共產(chǎn)品,必須由政府負責提供;但是由政府負責提供并不意味著由政府負責生產(chǎn),政府完全可以承擔籌資和監(jiān)管責任,而將社會醫(yī)療保險的業(yè)務外包給市場主體負責生產(chǎn),這樣可以避免市場失靈和政府失責,并實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的公平性提供和高效性運行。在政府購買服務模式下,醫(yī)保部門及專業(yè)人員的收