腦裂頭感染的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析

腦裂頭感染的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析

腦挫傷疾病是指曼德宮蟲(chóng)的幼蟲(chóng)。它是由腦血管形成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床較為少見(jiàn),易誤診［１］。本文對(duì)1例表現(xiàn)為反復(fù)頭痛伴惡心嘔吐的腦裂頭蚴感染的兒童病例進(jìn)行報(bào)道,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),就本病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及鑒別診斷進(jìn)行探討。1影像學(xué)檢查及診斷患者,男,6歲,因“間斷性頭痛伴惡心、嘔吐8個(gè)月”于2013‐04‐23入作者醫(yī)院。2012‐09‐07患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛,呈針刺樣、蟻爬感,伴惡心、嘔吐,嘔吐后癥狀好轉(zhuǎn),未在意。2012‐09‐13再次出現(xiàn)上述癥狀,就診于當(dāng)?shù)?行腦MRI提示右側(cè)顳頂枕葉異常信號(hào)(圖1),行腦電圖檢查可見(jiàn)各導(dǎo)聯(lián)廣泛的低‐中幅θ波,行腰穿查腦脊液蛋白為491.28mg/L,診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”,予抗炎及甘露醇治療(具體不詳),癥狀好轉(zhuǎn)后出院2012‐10‐08再次出現(xiàn)上述癥狀,就診于當(dāng)?shù)?復(fù)查腦MRI及腦脊液檢查未有明顯變化。血常規(guī)、生化等檢查示:乳酸4暢7mmol/L(參考值0.6~2.2mmol/L),嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.6%(0.5~5%),余正常。尿便常規(guī)正常,未檢及蟲(chóng)卵。乙型肝炎病毒抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒標(biāo)志物抗體、凝血四項(xiàng)(凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間)、葉酸及維生素B12、結(jié)核DNA定量、肺炎支原體抗體、結(jié)核桿菌抗體、IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體(C3、C4)、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O等、ANA16項(xiàng)、尿有機(jī)酸代謝篩查、肉堿譜檢查均未見(jiàn)異常,血液及腦脊液囊蟲(chóng)抗體(IgG)均陰性?？紤]為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,囊蟲(chóng)感染”,予降顱壓、抗炎、抗病毒治療2周后加用吡喹酮驅(qū)蟲(chóng)治療(150mg口服3次/d)6d,好轉(zhuǎn)出院。之后間斷出現(xiàn)頭痛癥狀,于當(dāng)?shù)匦序?qū)蟲(chóng)等治療(方案同前)共2次。2013‐03‐12再次出現(xiàn)頭痛癥狀后就診于當(dāng)?shù)?行腦組織病理學(xué)活檢,結(jié)果提示為(顱內(nèi)病變)膠質(zhì)細(xì)胞增生性病變伴水腫,未見(jiàn)寄生蟲(chóng)病變;(右顳頂)伴有壞死的上皮樣細(xì)胞性肉芽腫性炎伴周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生。因診斷不明確,為進(jìn)一步診治于2013‐04‐23入作者醫(yī)院。患者平日有捉青蛙、玩昆蟲(chóng)的喜好。入院查體:神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征?；颊呷朐汉笥?013‐04‐26在作者醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中心會(huì)診。結(jié)合下列臨床資料:患者兒童,主因“間斷性頭痛伴惡心、嘔吐8個(gè)月”入院;癥狀間斷性發(fā)作,進(jìn)展性加重;查體未見(jiàn)明顯異常;腦脊液檢查可見(jiàn)蛋白輕度升高,白細(xì)胞80×10６/L;腦電圖(2012‐09‐13)可見(jiàn)各導(dǎo)聯(lián)廣泛的低‐中幅θ波;腦MRI(2012‐09‐13)示右側(cè)顳頂枕葉多發(fā)散在的結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化灶,肉芽腫性改變;腦組織病理學(xué)檢查(2013‐03‐12)可見(jiàn)到少量皮層組織,大部分為腦白質(zhì),其內(nèi)可見(jiàn)以小靜脈為主的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),可見(jiàn)大量反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞周圍見(jiàn)泡沫細(xì)胞,未見(jiàn)蟲(chóng)卵、蟲(chóng)體。考慮為“顱內(nèi)多發(fā)肉芽腫樣病變,寄生蟲(chóng)、結(jié)核等感染性疾病可能性大”。診療建議:(1)再次將病理片送檢染色觀察;(2)試用小劑量糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱“激素”)治療;(3)定期復(fù)查腦MRI、胸部正側(cè)位X線片。2013‐04‐27始予甲潑尼龍片40mg1次/d口服治療30d后頭痛程度稍有減輕(每3d減量4mg)。2013‐05‐07病理片送至北京宣武醫(yī)院病理科檢查,結(jié)果示:可見(jiàn)到一典型肉芽腫改變,中心壞死區(qū)可見(jiàn)到多個(gè)蟲(chóng)體壞死后鈣化形成的石灰樣小體,周圍為上皮樣細(xì)胞結(jié)構(gòu),其外側(cè)為纖維組織增生,最外側(cè)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等增生的細(xì)胞層;免疫組化染色血管周圍可見(jiàn)到T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。血清裂頭蚴抗體陽(yáng)性。結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn)、腦組織病理學(xué)檢查及血清免疫學(xué)檢查結(jié)果最終診斷為腦裂頭蚴病。2013‐05‐09加用阿苯達(dá)唑片0.4mg1次/d口服驅(qū)蟲(chóng)治療。驅(qū)蟲(chóng)聯(lián)合激素治療后,患者頭痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2013‐05‐13復(fù)查腦MRI:右側(cè)頂葉及部分顳、枕葉大片異常信號(hào)影,病變累及右側(cè)額葉,受累區(qū)域腦回萎縮、腦溝腦裂增寬(圖3)。2013‐05‐22患者頭痛癥狀明顯消失后出院。出院后患者繼續(xù)驅(qū)蟲(chóng)治療至2個(gè)月療程結(jié)束,隨訪未再出現(xiàn)不適癥狀。2影像學(xué)檢查及其他病料腦裂頭蚴病是曼氏迭宮絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)———曼氏裂頭蚴寄生于人腦內(nèi)所形成的一種少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲(chóng)病,占人裂頭蚴病的2暢27%。該病世界各地均有報(bào)告,但以中南亞地區(qū)高發(fā),我國(guó)主要見(jiàn)于南方各省。王淑梅等［２］總結(jié)的78例腦寄生蟲(chóng)病中,腦裂頭蚴病占15.4%(12/78)。一般認(rèn)為感染該病的途徑有以下幾種:食生或半生的蛙肉、蛇肉等(含裂頭蚴);帶有傷口的皮膚敷貼感染的生蛙皮、蛙肉等;飲用了含劍水蚤的生水［３］。追問(wèn)病史得知,此患者近2年有間斷服用一種當(dāng)?shù)孛麨椤翱诖x(chóng)”的生物(烤焦后服用),有密切的池塘、河水接觸史,有捉青蛙玩及生蛙肉敷貼史,故推測(cè)其感染途徑以前兩種可能性大。該病的發(fā)病人群以兒童及青壯年為主［４］,這可能與該類人群的飲食、生活習(xí)慣有關(guān)。腦裂頭蚴病的臨床表現(xiàn)因感染部位的不同而各異。多以頭痛、癲癇大發(fā)作及肢體活動(dòng)障礙等為主,嚴(yán)重者可致顱內(nèi)高壓、視力損害、意識(shí)障礙甚至突然死亡［５］。腦脊液檢查可有蛋白及細(xì)胞數(shù)輕度升高。兒童腦裂頭蚴病的病程一般不長(zhǎng),有些因蟲(chóng)體的遷延,其癥狀和體征也會(huì)發(fā)生改變。該病影像學(xué)表現(xiàn)多為單側(cè)受累的單發(fā)病灶。病灶多位于皮質(zhì),也可侵犯腦室、腦干和小腦?；畹南x(chóng)體在腦內(nèi)活動(dòng)形成隧道、蟲(chóng)體分泌的產(chǎn)物及蟲(chóng)道周圍的炎性反應(yīng)使得該病影像學(xué)上具有一定特點(diǎn):(1)主病灶一般較小,直徑小于2cm;(2)局部常伴發(fā)炎性反應(yīng),病灶周圍腦實(shí)質(zhì)可見(jiàn)不規(guī)則大片狀水腫影;(3)MRI檢查多表現(xiàn)為混雜長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào),臨近側(cè)腦室可變大,即所謂的“負(fù)效應(yīng)”,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶呈匍行管狀、串珠狀、繩結(jié)狀、扭曲條索狀強(qiáng)化;(4)不同時(shí)期的影像學(xué)檢查,病灶可在不同的部位;(5)CT檢查可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影,雖腦MRI對(duì)于鈣化的顯影不如CT,但也可表現(xiàn)出不均勻信號(hào)。本例患者影像學(xué)即出現(xiàn)繩結(jié)樣改變(圖1F)。腦裂頭蚴病的病理學(xué)表現(xiàn)具有一定特點(diǎn),裂頭蚴幼蟲(chóng)在腦內(nèi)遷徙游走形成壞死隧道,同時(shí)釋放蛋白酶毒素溶解周圍組織引起炎性反應(yīng),周圍腦組織壞死后,局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維膠質(zhì)細(xì)胞增生形成炎性肉芽腫。肉芽腫內(nèi)可見(jiàn)有一條或數(shù)條蟲(chóng)體蟲(chóng)體不分節(jié),實(shí)體、無(wú)體腔,具有特征性的體壁結(jié)構(gòu)是散在分布的橢圓形石灰小體及束狀縱行肌纖維前者可能為蟲(chóng)體的殘骸。裂頭蚴抗體血清免疫學(xué)檢查(ELISA法)具有高度的特異性和敏感性。手術(shù)摘除裂頭蚴為該病最有效的治療手段,可完整切除蟲(chóng)體及周圍壞死的腦組織,但手術(shù)創(chuàng)傷性大。腦立體定向手術(shù)即可活檢又可同時(shí)吸取蟲(chóng)體,創(chuàng)傷性小,尤其對(duì)于腦深部病變及重要功能區(qū)病變較為理想。單純應(yīng)用藥物治療,往往治療不徹底、復(fù)發(fā)率高。本例患者病程較長(zhǎng),且經(jīng)過(guò)多次驅(qū)蟲(chóng)治療,腦組織病理檢查見(jiàn)典型肉芽腫改變,中心壞死區(qū)可見(jiàn)到多個(gè)蟲(chóng)體壞死后鈣化形成的石灰樣小體,術(shù)后血清裂頭蚴抗體陽(yáng)性,進(jìn)一步支持該診斷。術(shù)后經(jīng)驅(qū)蟲(chóng)輔以激素治療后獲得了良好的臨床治愈效果。腦裂頭蚴病在我國(guó)北方較少見(jiàn),臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,有時(shí)影像學(xué)亦無(wú)典型表現(xiàn),首診時(shí)往往誤診。該病常需與以下疾病鑒別:(1)結(jié)核瘤:是一種較少見(jiàn)的肺外結(jié)核。成熟型結(jié)核瘤病灶中心為干酪樣壞死物,周圍伴肉芽腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及膠質(zhì)細(xì)胞增生,增強(qiáng)掃描后也可呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化;但T2WI像呈典型的“環(huán)靶征”、伴有結(jié)核感染病史及中毒癥狀時(shí)有助于診斷。(2)腦肺吸蟲(chóng)病:肺吸蟲(chóng)成蟲(chóng)在腦內(nèi)也可像裂頭蚴一樣遷徙游走,形成“隧道征”。但裂頭蚴蟲(chóng)體較細(xì)長(zhǎng),“隧道征”較長(zhǎng)而迂曲,更像纏繞的“繩結(jié)”;腦肺吸蟲(chóng)也可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化灶,但環(huán)影大小不一、聚而不連,常與肉芽腫結(jié)節(jié)并存。(3)腦囊蟲(chóng)病:為北方腦寄生蟲(chóng)病最為常見(jiàn)的一種,可為單發(fā)或多發(fā)的環(huán)形強(qiáng)化灶,直徑約3~4mm,其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀頭節(jié),周圍水腫常輕微,沒(méi)有新舊病灶共存的特點(diǎn)。(4)腦腫瘤:腦腫瘤多有明顯的占位效應(yīng);也可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化灶,一般直徑較大,且隨病程有增大的趨勢(shì)。而腦裂頭蚴