中醫(yī)病歷示例

入院記錄姓名：***出生地：寧縣**鎮(zhèn)性別：男單位或住址：寧縣**鎮(zhèn)**村**組年紀(jì)：歲病史陳說者：患兒母親（李**）民族：漢可靠程度：可靠婚況：未婚入院時間：3月31日11時00分職業(yè)：無病史采集時間：3月31日11時00分發(fā)病節(jié)氣：驚蟄病史統(tǒng)計時間：3月31日15時30分主訴：發(fā)熱咳嗽氣喘三天，加重半天?，F(xiàn)病史：患兒於三天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭鬧不寧，納食差，惡心欲吐，測體溫達(dá)38.6℃，大小便正常。當(dāng)時在本村個體診因此“感冒”予以對癥治療(具體用藥不詳)。患兒發(fā)熱退，但咳嗽末減，呈陣發(fā)性發(fā)作，喉中喘鳴，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。經(jīng)自服藥品效果不佳，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，半天前上述癥狀加重，故于今天來我院門診求治，門診以“支氣管肺炎”收住入院。入院時癥見：發(fā)熱咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，時有喉中喘鳴，伴咽痛咽紅，不思乳食，惡心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。既往史：患兒既往有支氣管肺炎病史。無肝炎結(jié)核病史，無外傷手術(shù)史，無藥品食物過敏史。個人史：患兒系第一胎，足月順產(chǎn)，新法接生，無產(chǎn)傷窒息史，按計劃免疫程序防止接種，生長發(fā)育正常，無傳染病接觸史。家族史：父母健康，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。望、聞、切診：神志清晰，精神倦怠，形體適中，面色微青，口唇微發(fā)紫，咳聲頻繁，喉間痰鳴，氣微促，舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在氣關(guān)。體格檢查T37.3℃P110次/分R25次/分BP70/100mmHg神志清，精神欠佳，營養(yǎng)中檔，發(fā)育正常，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染、無皮疹、皮下無出血，皮膚灼熱，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常無畸形，毛發(fā)分布均勻，有光澤。鞏膜無黃染，角膜無異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射敏捷。耳廓無畸形，外耳道無分泌物。鼻外形如常，無鼻翼煽動，鼻腔無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛。口唇干燥無發(fā)紺，伸舌居中，口腔無潰爛及出血，咽部充血無水腫，扁桃體不大。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺正常無腫大，無壓痛，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸廓對稱無隆起及凹陷，無桶狀胸，胸骨無壓痛，雙側(cè)肺部呼吸運動正常，胸膜無摩擦感，皮下無捻發(fā)感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、哮鳴音、管狀呼吸音及胸膜摩擦音，雙肺可聞及大量喘鳴音、尤以右肺為甚。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常無彌散，觸診無抬舉感,未觸及震顫,無心包摩擦感,相對濁音界正常,心率110次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。毛細(xì)血管搏動征（-）。腹部無膨隆，未見胃型、腸型及蠕動波腹部柔軟，腹肌無緊張，全腹無壓痛及反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及，Murphy征（-），肝區(qū)、腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。脊柱四肢發(fā)育正常，無畸形，活動正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：肢體無癱瘓，腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征陰性，Hoffmann陰性，Kerning征陰性。?？茩z查：無。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。2、X線胸片示:支氣管肺炎？初步診療：中醫(yī)診療：肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺西醫(yī)診療：支氣管肺炎住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：首次病程記錄-3-31-15:30患者***、男、5月、甘肅省寧縣新寧鎮(zhèn)任堡村劉杜川組人，主因“發(fā)熱咳嗽氣喘三天，加重半天”於3月31日11時門診以“支氣管肺炎”收住入院?；純红度烨盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭鬧不寧，納食差，惡心欲吐，測體溫達(dá)38.6℃，大小便正常。當(dāng)時在本村個體診因此“感冒”予以對癥治療(具體用藥不詳)?；純喊l(fā)熱退，但咳嗽末減，呈陣發(fā)性發(fā)作，喉中喘鳴，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。經(jīng)自服藥品效果不佳，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，半天前上述癥狀加重，故于今天來我院門診求治，門診以“支氣管肺炎”收住入院。入院時癥見：發(fā)熱咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，時有喉中喘鳴，伴咽痛咽紅，不思乳食，惡心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在氣關(guān)?；純杭韧兄夤芊窝撞∈贰o肝炎結(jié)核病史，無外傷手術(shù)史，無藥品食物過敏史?；純合档谝惶?，足月順產(chǎn)，新法接生，無產(chǎn)傷窒息史，按計劃免疫程序防止接種，生長發(fā)育正常，無傳染病接觸史。體格檢查:T37.3℃P110次/分R25次/分Wt7kg。神志清，精神欠佳，營養(yǎng)中檔，發(fā)育正常，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染、無皮疹、皮下無出血，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射敏捷。無鼻翼煽動，口唇干燥無發(fā)紺，伸舌居中，咽部充血無水腫，扁桃體不大。頸軟無抵抗，氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)肺部呼吸運動正常，雙肺可聞及大量喘鳴音、尤以右肺為甚。心率110次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，無氣過水聲。脊柱四肢發(fā)育正常，無畸形，活動正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：正常。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。2、X線胸片示:支氣管肺炎？中醫(yī)辨病辨證根據(jù)：根據(jù)患兒發(fā)熱咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，時有喉中喘鳴，伴咽痛咽紅，不思乳食，惡心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在氣關(guān)等癥狀綜合分析，考慮該患兒屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，肺司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源，性喜清肅，下列降為順，上升則逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肅之令不行，則肺氣不降而逆。風(fēng)熱上閉于肺，故發(fā)為本病。本病病位在肺，屬風(fēng)熱閉肺。臨床治療及時得法，預(yù)后良好。中醫(yī)鑒別診療：1.咳嗽：以咳嗽為主，咳嗽不爽，痰黃黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流濁涕，伴有發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛，微汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。2.哮喘：以咳嗽、哮鳴、氣喘、呼氣延長為主癥，多數(shù)不發(fā)熱，常重復(fù)發(fā)作，多有過敏史，兩肺聽診以哮鳴音為主；肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主癥。西醫(yī)診療根據(jù)：1、患兒屬嬰幼兒；2、發(fā)熱咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，時有喉中喘鳴，伴咽痛咽紅，不思乳食，惡心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。3、查:神志清，精神欠佳，營養(yǎng)中檔，發(fā)育正常，急性病容，全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染、無皮疹、皮下無出血，皮膚灼熱，全身淺表淋巴結(jié)無腫大?？诖礁稍餆o發(fā)紺，咽部充血無水腫，扁桃體不大。雙肺可聞及小量干性啰音、尤以右肺為甚。心腹無明顯異常。4、血常規(guī)：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。5、X線胸片示:支氣管肺炎？西醫(yī)鑒別診療：1.急性支氣管炎：發(fā)熱或不發(fā)熱，以咳嗽為重要癥狀，肺部聽診可聞及不固定的干、濕性啰音，胸部X線檢查有助于鑒別。2.支氣管哮喘：患兒多呈過敏體質(zhì)，常有家庭或個人過敏史，重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、呼吸困難或咳嗽，聽診兩肺可聞及以呼氣相為主的哮鳴音，喘憋性肺炎臨床體現(xiàn)與其相似，支氣管激發(fā)或舒張實驗可資鑒別。初步診療：中醫(yī)診療：肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺西醫(yī)診療：支氣管肺炎診療計劃：1、給兒科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理2、母乳喂養(yǎng)，臥床休息。必要時吸氧。3、主動完善各項有關(guān)檢查以進(jìn)一步明確診治4、中藥擬疏風(fēng)散熱，宣肺化痰為主，銀翹散加減。方用以下：金銀花10克桑葉6克連翹6克杏仁5克牛蒡子10克桔梗6克半夏3克前胡6克白芥子3克僵蠶5克蟬蛻3克百部6克枇杷葉6克甘草3克（三劑）常規(guī)水煎，分次口服，一日一劑。5、基礎(chǔ)治療：抗炎、抗病毒、改善肺循環(huán)、支持對癥等治療；6、向家眷交待病情，以配合治療；7、向上級醫(yī)師報告病歷，及時請示診療及治療方案。主治醫(yī)師：-4-1－9:32×××主治醫(yī)師查房患者病情穩(wěn)定，入院后仍咳嗽，時有氣喘，喉中喘鳴，納食尚可，精神好轉(zhuǎn)，大便1次，清稀呈水樣，量不多，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，小便正常，夜間休息正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在氣關(guān)。查體溫36℃，心率100次/分，律齊，雙肺可聞及大量喘鳴音、尤以右肺為甚。腹無異常；四診合參，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，引發(fā)肺炎喘嗽的病因重要有外因和內(nèi)因兩大類。外因重要是感受風(fēng)邪，小兒寒溫失調(diào)，風(fēng)邪外襲而為病，風(fēng)邪多夾熱或夾寒為患，其中以風(fēng)熱為多見。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，如先天稟賦局限性，或后天喂養(yǎng)失宜，久病不愈，病后失調(diào)，則致正氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理不密，而易為外邪所中。肺炎喘嗽的病變重要在肺。肺為嬌臟，性喜清肅，外合皮毛，且開竅于鼻。感受風(fēng)邪，首先侵犯肺衛(wèi)，致肺氣郁閉，清肅之令不行，而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等癥。痰熱是其病理產(chǎn)物，常見痰熱膠結(jié)，阻塞肺絡(luò)，亦有痰濕阻肺者，肺閉可加重痰阻，痰阻又進(jìn)一步加重肺閉，形成宣肅不行，癥情加重。本病屬風(fēng)熱閉肺之證，肺司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源，性喜清肅，下列降為順，上升則逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肅之令不行，則肺氣不降而逆。風(fēng)熱上閉于肺，故發(fā)為本病。本病病位在肺。中藥擬疏風(fēng)散熱，宣肺化痰為主，銀翹散加減。方藥同上。患兒病情平穩(wěn)，診療明確，針對上述狀況，同意入院時的中西醫(yī)診療及治療方案，完善各有關(guān)檢查，囑家眷合理喂養(yǎng)。繼觀。主治醫(yī)師：-3-23－9:10 ×××副主任醫(yī)師查房×××副主任醫(yī)師今天查房，看過病人及病歷資料后認(rèn)為：①該患者以發(fā)熱咳嗽氣喘三天，加重半天入院，癥見：咳嗽，陣發(fā)性痙攣性發(fā)作，喉中喘鳴，伴咽痛，不思乳食，惡心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力。查:神志清，精神欠佳，營養(yǎng)中檔，發(fā)育正常，急性病容，舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在氣關(guān)。全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染、無皮疹、皮下無出血，皮膚灼熱，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。口唇干燥無發(fā)紺，咽部充血無水腫，扁桃體不大。雙肺可聞及大量喘鳴音、尤以右肺為甚。心腹無明顯異常。血常規(guī)：WBC10.68×109/LN41.4%L47.7%HGB124g/LRBC4.94×1012/LPLT321×109/L。X線胸片示:支氣管肺炎？②根據(jù)上述病史、體征、臨床體現(xiàn)，中醫(yī)四診合參，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，肺司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源，性喜清肅，下列降為順，上升則逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肅之令不行，則肺氣不降而逆。風(fēng)熱上閉于肺，故發(fā)為本病。本病病位在肺，屬風(fēng)熱閉肺。中藥擬疏風(fēng)散熱，宣肺化痰為主，銀翹散加減。方藥同上。③中藥不僅可治療輕型肺炎，在急救重型肺炎方面，中西醫(yī)結(jié)合也是極有效的辦法。由于這種辦法不僅發(fā)揮中西醫(yī)之長，療效高，并且避免長久使用抗生素所產(chǎn)生的菌群失調(diào)，霉菌感染及藥品毒性作用。④肺炎為兒科常見病、多發(fā)病。引發(fā)本病的病因有細(xì)菌、病毒、支原體等，在肺炎治療中，因?qū)股啬退幘樵絹碓蕉嗉安《靖腥救諠u增多等因素，中西醫(yī)結(jié)合辦法治療以成為廣大醫(yī)務(wù)工作者常采用的辦法。⑤有些患兒重復(fù)患肺炎或患病后迀延難愈。普通認(rèn)為屬體虛正氣局限性，即免疫功效差。運用中醫(yī)進(jìn)行辨證論治，調(diào)節(jié)其免疫功效，增加其抗病能力，就可使疾病早愈，或減少患病。主管大夫遵照執(zhí)行，繼觀。主治醫(yī)師：-11-22－9:32患者病情穩(wěn)定，但仍有輕微咳嗽，以夜間及晨起為主，呈陣發(fā)性干咳，但較入院時減輕，納食尚可，精神好轉(zhuǎn)，大便1次，清稀呈水樣，量不多，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，小便正常，夜間休息正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在風(fēng)關(guān)。今晨查體溫36.5℃，心率98次/分，律齊，雙肺未聞及干濕性啰音、腹無異常；患兒病情平穩(wěn)，針對上述狀況，治療同前，明日復(fù)查胸片。繼觀。主治醫(yī)師：-11-25－9:32患者病情穩(wěn)定，但仍時有輕微咳嗽，以晨起為主，呈陣發(fā)性干咳，但較輕，納食尚可，精神好轉(zhuǎn)，大便1次，清稀呈水樣，量不多，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，小便正常，夜間休息正常；今晨查體溫36.5℃，心率98次/分，律齊，雙肺未聞及干濕性啰音、腹無異常；患兒病情平穩(wěn)，針對上述狀況，治療同前，明日復(fù)查胸片。繼觀。主治醫(yī)師：-11-29－9:32患者病情穩(wěn)定，但仍時有輕微咳嗽，以晨起為主，呈陣發(fā)性干咳，但較輕，納食尚可，精神好轉(zhuǎn)，大便1次，清稀呈水樣，量不多，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，小便正常，夜間休息正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在風(fēng)關(guān)。今晨查體溫36.5℃，心率98次/分，律齊，雙肺未聞及干濕性啰音、腹無異常；患兒病情平穩(wěn)，針對上述狀況，治療同前，明日復(fù)查胸片。繼觀。主治醫(yī)師：-12-2－9:32患者病情穩(wěn)定，但仍時有輕微咳嗽，以晨起為主，呈陣發(fā)性干咳，但較輕，納食尚可，精神好轉(zhuǎn)，大便1次，清稀呈水樣，量不多，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，小便正常，夜間休息正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在風(fēng)關(guān)。今晨查體溫36.5℃，心率98次/分，律齊，雙肺未聞及干濕性啰音、腹無異常；患兒病情平穩(wěn)，針對上述狀況，治療同前，明日復(fù)查胸片。繼觀。主治醫(yī)師：-12-5－9:32患者病情穩(wěn)定，但仍時有輕微咳嗽，以晨起為主，呈陣發(fā)性干咳，但較輕，納食尚可，精神好轉(zhuǎn)，大便1次，清稀呈水樣，量不多，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，小便正常，夜間休息正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在風(fēng)關(guān)。今晨查體溫36.5℃，心率98次/分，律齊，雙肺未聞及干濕性啰音、腹無異常；患兒病情平穩(wěn)，針對上述狀況，治療同前，明日復(fù)查胸片。繼觀。主治醫(yī)師：-12-6－9:32患者病情穩(wěn)定，但仍咳嗽，以夜間及晨起為主，呈陣發(fā)性干咳，但較入院時減輕，納食尚可，精神好轉(zhuǎn)，大便1次，清稀呈水樣，量不多，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，小便正常，夜間休息正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白、指紋淡紫在風(fēng)關(guān)。今晨查體溫36.5℃，心率98次/分，律齊，雙肺未聞及干濕性啰音、腹無異常；患兒病情平穩(wěn)，胸片復(fù)