第二十一章-腫瘤科操作規(guī)范

第二十章腫瘤科操作規(guī)范第一節(jié)心包穿刺術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【目的】穿刺心包放液,解除心包填塞。對心包液進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)菌及細(xì)胞學(xué)檢查,以明確病因。心包內(nèi)注入藥物用于治療。【適應(yīng)癥】1、確定心包積液性質(zhì)；2、解除心包填塞；3、心包積膿的治療；4、心包開窗的術(shù)前判斷【禁忌癥】1.出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。2.醫(yī)學(xué)教育罔搜集整理擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3.不能很好配合手術(shù)操作的患者?！居梦餃?zhǔn)備】(1)物品準(zhǔn)備:基礎(chǔ)治療盤一套、心包穿刺包1個(內(nèi)含:心包穿刺導(dǎo)管、套件含穿刺針、導(dǎo)絲、止血鉗2把、紗布數(shù)塊、孔巾1塊、彎盤1個),50m1、10m1、2m1注射器各1支、無菌治療碗一個、量杯一個、無菌手套2副、試管數(shù)支、心電監(jiān)護(hù)儀及心肺復(fù)蘇器械。(2)藥品準(zhǔn)備:需備心肺復(fù)蘇藥物,阿托品、多巴胺、局麻藥,2%利多卡因。【操作程序】1、術(shù)前宜行X線及(或)超聲檢查,以便決定穿刺部位及估計積液程度;積液量少者不宜施術(shù)。2、選擇適宜體位,如從心尖部進(jìn)針常取坐位;如選擇劍突下進(jìn)針常選斜坡臥位,腰背部墊枕。3、囑患者于術(shù)中勿咳嗽或深呼吸,必要時術(shù)前可給予適量的鎮(zhèn)靜劑。4、常用穿刺方法有下列二種:①心前區(qū)穿刺,于左第5、第6肋間隙心濁音界內(nèi)側(cè)進(jìn)針,向后、向內(nèi)指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺針尖入皮下后,助手將注射器與穿刺針后的橡膠管相連接,并抽吸成負(fù)壓,當(dāng)穿刺針入心包腔后,膠管內(nèi)立即充滿液體,此時即停止進(jìn)針,以免觸及心肌或損傷冠狀動脈:②胸骨下穿刺于胸骨劍突與左第7肋軟骨交界處之下作穿刺點,穿刺方向與腹壁成45°,針刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有條件可在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行。【注意事項】(1)嚴(yán)格無菌操作。(2)術(shù)中嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)。(3)抽液速度宜緩慢,防止空氣進(jìn)入心包內(nèi)。(4)首次抽液量以100m1左右為妥,以后每次抽液300~500m1,以免抽液過多引起心臟急性擴(kuò)張。(5)若抽出液體為血性積液,應(yīng)先抽出35m1,如放置510min不凝固,再行抽液。(6)術(shù)中若病人感到不適,如心跳加快、出冷汗、頭暈、氣短等,應(yīng)立即停止操作,做好急救準(zhǔn)備。(7)術(shù)后靜臥4h,測脈搏、血壓,每30min/1次,共4次,以后24h內(nèi),每24h測量1次。(8)觀察穿刺部位有無滲血,保護(hù)傷口,防止感染。(9)沖洗導(dǎo)管每日一次,以防導(dǎo)管堵塞?！玖鞒虉D】根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史、體質(zhì)根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往史、藥物過敏史、體質(zhì)、心里狀況,對患者進(jìn)行評估基礎(chǔ)治療盤一套、心包穿刺包1個(內(nèi)含:心包穿刺導(dǎo)管、套件含穿刺針、導(dǎo)絲、止血鉗2把紗布數(shù)塊、孔巾1塊、彎盤1個),50m1、10m、2m1注射器各1支、無菌治療碗一個、量杯一個基礎(chǔ)治療盤一套、心包穿刺包1個(內(nèi)含:心包穿刺導(dǎo)管、套件含穿刺針、導(dǎo)絲、止血鉗2把紗布數(shù)塊、孔巾1塊、彎盤1個),50m1、10m、2m1注射器各1支、無菌治療碗一個、量杯一個、無菌手套2副、試管數(shù)支、心電監(jiān)護(hù)儀及心肺復(fù)蘇器械。藥品準(zhǔn)備:需備心肺復(fù)蘇藥物,阿托品、多巴胺、局麻藥,2%利多卡因?；颊邷?zhǔn)備:查對床號、姓名,向病人解釋操作目的及注意事項,以取得合作患者準(zhǔn)備:查對床號、姓名,向病人解釋操作目的及注意事項,以取得合作。定位:明確穿刺部位定位:明確穿刺部位常規(guī)消毒后,選擇適宣體位,如從心尖部進(jìn)針常取坐位;如選擇劍突下進(jìn)針常選斜坡臥位,腰背部墊枕常規(guī)消毒后,選擇適宣體位,如從心尖部進(jìn)針常取坐位;如選擇劍突下進(jìn)針常選斜坡臥位,腰背部墊枕。進(jìn)行穿刺進(jìn)行穿刺詢問患者有無不適,協(xié)助患者衣著詢問患者有無不適,協(xié)助患者衣著整理床單位,清理用物,歸還原處整理床單位,清理用物,歸還原處按要求記錄及簽名按要求記錄及簽名第二節(jié)心臟電復(fù)律及除顫操作規(guī)范體外心臟電復(fù)律是以患者自身心電信號為觸發(fā)標(biāo)志,在體外經(jīng)胸壁同步瞬間發(fā)放高能電脈沖,使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。體外心臟電除顫則是應(yīng)用瞬間高能電脈沖對心臟進(jìn)行緊急非同步電擊,以終止心室顫動(包括心室撲動),恢復(fù)心臟搏動?！净驹怼吭跇O短暫的時間內(nèi)給心肌通以高能電脈沖,使大部分心肌纖維(約75%以上)同時除極,抑制心肌內(nèi)各種異位起搏點及邊界電流,阻斷快速性心律失常的折返途徑,從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的竇房結(jié)得以重新控制整個心臟電活動,恢復(fù)竇性心律。體外同步電復(fù)律時高能電脈沖的發(fā)放必須以患者自身心電信號為觸發(fā)標(biāo)志,同步發(fā)放在R波降支或S波起始后30ms的心室絕對不應(yīng)期,從而不在心室的易損期中發(fā)放高能電脈沖,避免引起心室顫動等并發(fā)癥。為確保體外電復(fù)律/除顫的安全性和減小對心肌組織的損傷,均采用直流電為電能?！具m應(yīng)證】任何導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙,而且藥物不能及時有效控制的快速性心律失常,例如:心房顫動、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速、心室撲動或顫動。心房顫動是直流電復(fù)律治療中最常見的一種心律失常。須根據(jù)患者的病因、病程、心臟功能和心房大小等因素,判定是否是電復(fù)律治療的適應(yīng)證或禁忌證。心房顫動的電復(fù)律適應(yīng)證:1.風(fēng)濕性心臟病患者,心房顫動持續(xù)時間<1年,心功能I~Ⅱ級(NYHA),X線胸片的心胸比例<55%,超聲心動圖檢查左心房內(nèi)徑<45mm。2.持續(xù)性心房顫動伴快速心室率,藥物治療無效,加重或誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血。3.去除或有效控制心房顫動的基礎(chǔ)病因(如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎等)后,心房顫動持續(xù)存在。4.風(fēng)濕性心臟病患者,外科行二尖瓣置換術(shù)3~6個月后,左心房內(nèi)徑已明顯減小,但仍有持續(xù)心房顫動者。5.陣發(fā)性心房至路快速傳導(dǎo),導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定?！窘勺C】1.慢性心房顫動,病程>1年。2.風(fēng)濕性心臟病惠者,左心房內(nèi)徑>45mm,或嚴(yán)重心功能不全。3.合并洋地黃中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(例如低鉀血癥)。4,風(fēng)濕活動期或心肌炎急性期。5.未能有效控制或糾正心房額動的病因或誘因(例如甲狀腺功能亢進(jìn)心肌梗死、肺炎等)。6.檢查發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓或近期血栓栓塞史。7.電復(fù)律后,患者不能耐受長期抗心律失常藥物治療。8.既往二次電復(fù)律成功,并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥,但短期內(nèi)心房顫動復(fù)發(fā)。9.合并高度或完全性房室阻滯,或病態(tài)竇房結(jié)綜合征(已安裝起搏器者除外)。10.慢性心房顫動患者不能接受抗凝治療者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.糾正誘發(fā)快速性心律失常的病因(例如電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂),控制心力衰竭。2.停用洋地黃類藥物24h。3.慢性心房顫動患者,復(fù)律前華法林抗凝治療3周,INR控制2.0-3.0；復(fù)律前1周服用胺碘酮(0.2g,3次/d),或復(fù)律前1-3d,服用奎尼丁(0.2g，3次/d)。4.復(fù)律前禁食12h。5.向患者及家屬簡述電復(fù)律的過程,必要性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。請患者或委托人簽署知情同意書。6.檢查氧氣設(shè)備、麻醉機(jī)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟臨時起搏器程各種搶救藥品7.心室撲動和心室顫動的電除顫屬緊急心肺復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié),應(yīng)立即進(jìn)行,無須向家屬詳細(xì)交待?！局委煵僮鳌?患者平臥使板床,去除假牙,脫去上衣。建立靜脈通路,測量皿壓，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖,連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)和除顫器的心電圖導(dǎo)聯(lián)。2.心臟復(fù)律除顫器接迺電源和接地后,在示波屏上選擇R波振幅高大的導(dǎo)聯(lián),并選擇間步復(fù)律,檢查示波屏上的同步信號是否準(zhǔn)確。轉(zhuǎn)復(fù)除顫電極板上均勻涂上導(dǎo)電膠或裹以4層濕生理鹽水紗布。3.通過麻醉機(jī)對患者進(jìn)行面罩吸氧。靜脈緩慢推注地西洋(0.3-0.5mg)或氯胺酮(0.5-1.0mg/kg),或硫噴妥鈉(1.5-3.Omg/kg),使患者進(jìn)入朦朧或嗜睡狀態(tài),表現(xiàn)為不能正常數(shù)數(shù)或毛反射消失。4.選擇輸出能量,心房顫動患者一般為150-300J,心房撲動為25-50J,室上性心動過速為50-150J,室性心動過速100-200J，心室撲動或顫動時采用非同步除顫,除顫能量為300-360J。5.采用標(biāo)準(zhǔn)位(兩個電極板分別放在前胸心尖部和胸骨右緣第2-3肋間)或前后位(兩個電極板分別放在背部左肩胛下區(qū)和胸骨左緣第3-4肋間),將極板與皮膚接觸緊密。6.再次確認(rèn)同步性能正常后,充電到設(shè)定能量后放電轉(zhuǎn)復(fù)。7.轉(zhuǎn)復(fù)成功后,觀察心率、心律、血壓和呼吸狀況,請患者活動一下四肢和做伸舌動作,了解有無血栓栓塞?！拘g(shù)后處理】1.監(jiān)測心率、血壓24h。2.酌情靜脈用藥減少心律失常的復(fù)發(fā)。3,心室撲動或顫動患者,應(yīng)糾正酸堿平衡紊亂,去除誘發(fā)因素。心房顫動患者,服用長期抗心律失常藥,預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā),華法林抗凝治療4周。第三節(jié)纖維支氣管鏡檢查操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.有肺部和呼吸道癥狀，如慢性可偶素和慢性咳嗽基礎(chǔ)上咳嗽加重，咳血或痰中帶血以及哮喘或喘鳴等,需要明確原因及病變位置。2.影像學(xué)資料顯示肺部異常陰影,如肺炎癥、肺不張、肺門增大和肺門或塊影等,為發(fā)現(xiàn)病變和確定病變性質(zhì)。3.術(shù)前檢查及定位。氣管、支氣管腫瘤或中心型肺癌,為了明確病變位置,以判定能否手術(shù)切除和切除范圍。4.痰脫落細(xì)胞查到癌細(xì)胞,而胸部影像學(xué)資料陰性,為了尋找病灶,進(jìn)一步明確診斷,或通過激光血卟啉的方法,早期發(fā)現(xiàn)肺癌。5.放療、化療及手術(shù)療效觀察以及檢查有無復(fù)發(fā)、肉芽增生或狹窄等。6.經(jīng)氣管、支氣管針吸活檢,可對支氣管鏡不能到達(dá)的肺內(nèi)病灶或隆嵴下及肺門處的病灶進(jìn)行鏡下針吸活檢。7.原因不明的聲帶麻痹。8.上段或中段食管癌,為明確是否侵犯氣管支氣管。9.胸部手術(shù)后分泌物潴留所致的肺不張,通過床旁支氣管鏡及時抽吸，以使肺復(fù)張。10.摘除支氣管阻塞病變,如小的良性腫瘤、肉芽組織。11.支氣管胸膜瘺者,通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口并向瘺口處注入黏堵劑如纖維蛋白膠。12.氣管支氣管內(nèi)的激光治療或近距離放射治療。13.協(xié)助氣管內(nèi)插管和氣管插管的定位,尤其是雙腔管插管。14.支氣管肺泡灌洗,可用于肺癌、間質(zhì)性肺疾病或免疫缺陷病的診斷,同時可用于肺炎、哮喘、慢性支氣管炎或肺化膿癥的治療?！窘勺C】有下述情況應(yīng)嚴(yán)格掌握。1.上呼吸道急性炎癥期,咳嗽較嚴(yán)重或有高熱時。2.心肺功能嚴(yán)重減退者。3.大咯血者,應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行檢查,有出血傾向者要倍加謹(jǐn)慎。4.支氣管哮喘發(fā)作期。5.氣管狹窄者,不宜做狹窄遠(yuǎn)端的檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前禁食4~6h。2.麻醉與體位(1)體位:多采用臥位,也可采用坐位,特殊情況下可取半臥位。(2)支氣管鏡插入路徑有二,即經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔。兩者各有優(yōu)缺點,可根據(jù)操作者個人的習(xí)慣自行選擇。(3)麻醉:局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉(經(jīng)鼻腔入路時),選擇較寬側(cè)鼻腔,用1%麻黃堿噴鼻2~3次,然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔,在鼻中隔與下鼻甲之間,緩慢推入到鼻咽后壁,2~3min后更換1次。②咽喉部麻醉,1%丁卡因噴霧3次,每次間隔3~4min,咽喉部噴霧時,讓病人做深吸氣動作,并發(fā)“咿”的聲音。③聲門及氣管麻醉,有兩種,一種為氣管內(nèi)滴入法,在咽喉部麻醉后,插入支氣管鏡到聲門部,然后通過支氣管鏡注入0.5%~1%丁卡因2m1或1%利多卡因4m1:另一種為環(huán)甲膜穿刺麻醉,即用注射器在環(huán)甲膜處刺入氣管,注入0.5%~1%丁卡因2m1,注藥后囑病人咳嗽,此法簡單、確實,麻醉效果可靠。3.手術(shù)步驟(1)病人平臥,操作者站在病人頭端,左手握鏡體的操縱部,拇指控制調(diào)節(jié)鈕。右手將鏡體送入鼻腔到達(dá)喉部或經(jīng)牙墊孔道由口腔送入,沿咽后壁到達(dá)喉部。(2)一般進(jìn)鏡15cm左右,可見到會厭。若見不到會厭,切勿盲目往前插入,否則易誤插到食管內(nèi)。將鏡子從會厭軟骨的下方緩緩插入,即可看到聲門,此時囑病人平靜呼吸,趁聲門張開時將鏡端從聲門后部迅速插入氣管。(3)鏡頭進(jìn)入氣管后可追加少量麻藥,然后將鏡體遠(yuǎn)端調(diào)至自然位,視野對準(zhǔn)管腔,自上而下檢查氣管的形態(tài)、黏膜色澤、活動度、隆嵴是否尖銳等(4)檢查支氣管時應(yīng)按順序進(jìn)行,一般先右側(cè)后左側(cè),先上葉后中葉、下葉。如已知病變部位則先健側(cè),后患側(cè),最后再重點檢查患病部位。如若患者體弱,可只重點檢查患側(cè)。應(yīng)記錄病變的位置、形態(tài)、大小、是否易出血,距離肺葉開口或隆嵴的距離。應(yīng)根據(jù)臨診斷決定是否進(jìn)行鉗取病變組織活檢。鉗取組織時力爭在同一部位反復(fù)鉗取2~3塊。如病變表面有假膜、血、壞死組織及分泌物，應(yīng)先將其吸除或鉗取開后再向深層咬取組織。如病變無法鉗取,則用細(xì)胞刷行刷洗涂片,送病理檢查(6)活檢后應(yīng)密切觀察片刻。如有出血致視野不清楚,可用鹽水沖洗。若無繼續(xù)出血或出血不多則可退出支氣管鏡。若出血較多或持續(xù)不止,可局部注入麻黃堿1~2ml,一般均可止住。4.并發(fā)癥一般來說纖維支氣管鏡檢查是比較安全的,但技術(shù)操作不當(dāng)也會引起如下并發(fā)癥(1)喉、氣管、支氣管痙攣:多是麻醉不充分,聲門松弛不夠,鏡體強(qiáng)行通過所致。出現(xiàn)痙攣應(yīng)立即停止檢查,并吸氧,待緩解后再酌情決定是否繼續(xù)進(jìn)行檢查。(2)出血:是最常見的并發(fā)癥。一般出血量不大,可自行停止,偶爾有大出血,甚至引起室息而危及生命。檢查前要了解病人是否有凝血功能障礙,活檢時要盡量避開血管。(3)心律失常、心搏驟停:心律失常多發(fā)生于原有心臟病的病人,是支氣管鏡插入時的刺激引起迷走神經(jīng)反射和缺氧所致。如麻醉不完全,刺激強(qiáng)烈可引起反射性心搏驟停,此時應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救?！咀⒁馐马棥?.檢查后應(yīng)觀察0.5h,無不良反應(yīng)方可讓病人離去,最好有家屬陪伴。2.檢查后2h內(nèi)禁食水,以免發(fā)生誤吸。3.檢查后一般會有短時間的痰中帶血,不須處理。若出血量較多,應(yīng)給予止血藥物,并根據(jù)情況給予其他處理。第四節(jié)CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢操作規(guī)范【意義】CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為CT介入放射學(xué)的重要診斷方法,減少了開胸探查手術(shù),在疾病診斷治療中起重要作用。是近年來用以診斷肺部病變的一項微創(chuàng)性檢查方法,它具有定位精確、檢出率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點,已被臨床廣泛應(yīng)用,并顯示出了極高的臨床診斷價值?！疚锲窚?zhǔn)備】1、器械準(zhǔn)備:胸穿包一個(內(nèi)有彎盤1個孔巾1條試管2個、載波片3-4片、小標(biāo)本瓶2個、紗布5-8塊、穿刺針2套、鑷子兩把),無菌手套2付,無菌盤1個(內(nèi)有棉簽缸、碘伏棉球缸、彎盤),膠布,注射器4個6m1、20ml各2個),帶金屬標(biāo)記物1個。2、藥品準(zhǔn)備:踹%利多卡因10m1,碘伏,龍膽紫1瓶(定位標(biāo)記用)。3、患者準(zhǔn)備:協(xié)助醫(yī)生為患者做好必要的檢查;化驗血小板計數(shù),出凝血時間血常規(guī),肝功等檢査項目:做心電圖檢測心功能情況;監(jiān)測生命體征:術(shù)前禁食4H?！静僮鞒绦颉?、術(shù)者必須仔細(xì)詢問病史、體查患者和閱讀CT片,然后根據(jù)CT片顯示病變的部位選擇相對舒適的體位如仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位,測量病灶的最大直徑,并在相當(dāng)于病變的體表穿刺點區(qū)放置定位器后,行包括病灶上下層面在內(nèi)的CT掃描,直徑>3cm者,層厚5mm,直徑<3cm者,層厚2.5m。2、確定穿刺點、進(jìn)針方向、角度及深度,根據(jù)病灶位置選定穿刺針的型號和長度。3、在穿刺點常規(guī)消毒,用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜,保留針頭再次局部掃描確認(rèn)進(jìn)針深度和角度。4、根據(jù)設(shè)定的穿刺計劃,在患者屏氣時快速進(jìn)針至病灶后再次對病灶掃描，以確定針尖在病灶內(nèi)的位置,當(dāng)穿刺針尖達(dá)到預(yù)定位置后切割取材。5、一般切割槽內(nèi)可獲得(1.0~2.0)cm×0.1cm大小的線頭蟲樣組織標(biāo)本,放入10%甲醛固定液內(nèi),且把針上殘余組織均勻薄涂于玻片,放入同樣固定液內(nèi)送病理檢查。若獲得的組織標(biāo)本不理想且患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥可再次穿刺。6、簡單包扎后做全肺掃描,了解有無并發(fā)癥。休息1h后離或有并發(fā)癥者留觀,給予止血、抗炎、吸氧等對癥處理,所有患者24h后復(fù)查正側(cè)位胸片。【適應(yīng)癥】1.肺內(nèi)孤立性病變的定性診斷。通過纖維支氣管鏡、X線檢查等不能定性的肺內(nèi)腫塊性病變。特別適用于診斷位于周邊部位的腫塊。如懷疑周圍型肺癌病灶,纖支鏡不能到達(dá),亦不靠近臟層胸膜,不便做胸腔鏡檢查的患者。2.肺部多發(fā)病灶的鑒別診斷3.伴有胸腔積液、胸膜肥厚性病變的肺內(nèi)實變的定性診斷。4.放療、化療前取得細(xì)胞組織學(xué)診斷或手術(shù)前提供參考依據(jù),指定治療方案。5.縱隔腫瘤。6.肺內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤不能手術(shù)切除者行介入治療?！窘砂Y】1.肺功能較差、嚴(yán)重肺氣腫等肺部疾患;心功能不全或心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常等患者。因出現(xiàn)并發(fā)癥時可危及生命。2.肺內(nèi)血管病變,如動靜脈畸形、動脈瘤,因為可導(dǎo)致難以預(yù)知的出血并發(fā)癥,但并非絕對禁忌癥。3.有凝血機(jī)制障礙者。4.病人不能合作或有控制不住的劇烈咳嗽?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】氣胸是經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)常見的并發(fā)癥,應(yīng)采取積極的預(yù)防措施,肺穿刺活檢為避免氣胸的發(fā)生醫(yī)生操作時要盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快,盡量避免不必要的穿刺重復(fù)，護(hù)士要交會患者屏氣的要領(lǐng)，術(shù)中怎樣與醫(yī)生配合等，在術(shù)中24h,尤其是1h內(nèi)，密切觀察患者有無明顯氣急、胸悶等胸部不適，聽診穿刺部位呼吸音變化，如確診為氣胸，立即給予低流氧氣吸入，取半臥位，協(xié)助患者到放射科透視，進(jìn)一步明確氣胸嚴(yán)重程度，以便及時做相應(yīng)處理。2、穿刺術(shù)損傷肺或胸廓內(nèi)的動脈可引起肺出血或血胸,為了減少出血的發(fā)生,首先應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,避免重復(fù)穿刺,避開大血管穿刺,術(shù)后囑患者臥床休息,嚴(yán)密觀察患者有無面色蒼白、冷汗、脈細(xì)弱、肢冷、心悸等大咯血和內(nèi)出血發(fā)生,避免劇烈運動及咳嗽,少量咯血者無需處理或口服止血藥2-3d可吸收,大量咯血極為少見,一旦出現(xiàn)應(yīng)積極搶救,讓患者頭偏向一側(cè),取頭低腳高位,高濃度吸氧,迅速清除口鼻腔內(nèi)的血液,防止血液阻塞呼吸道,穿刺活檢引起窒息,配合醫(yī)生使用止血劑,或介入導(dǎo)管栓塞治療。【注意事項】操作時對所需穿刺的病灶進(jìn)行薄層掃描,保證至少有3個以上的層面通過病灶。進(jìn)針路線應(yīng)該避開骨性胸廓、大血管和病灶壞死區(qū)。2、操作后1-2d保持穿刺處敷料干燥,禁淋浴,防止外源性感染,防止感冒,注意休息保暖避免劇烈咳嗽、打噴嚏及重體力工作。第五節(jié)肝穿刺活檢術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)癥】①黃疸原因待查；②肝功能異常病因不明或血清學(xué)無法確定病因需作肝組織內(nèi)病原學(xué)檢查者;③肝腫大伴發(fā)熱病因不明;④慢性病毒性肝炎、藥物性肝病肝組織炎癥和纖維化程度的確定;⑤酒精性肝病與非酒精性脂肪性肝病的診斷及肝組織纖維化程度的確定脾大或門脈高壓病因不明；⑦肝臟肉芽腫性病變；⑧肝臟占位性病變性質(zhì)不明；⑨腹水原因不明?！窘砂Y】①嚴(yán)重凝血功能障礙；②高度梗阻性黃疸;③肝硬化肝臟明顯縮??；④大量/肝前游離性腹水或腹腔感染；⑤肝淤血或多發(fā)性/海綿狀肝血管瘤；⑥肝臟囊性病變性質(zhì)不明;⑦肝臟淀粉樣病變；⑧病人不合作或昏迷?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】①凝血功能檢查:包括凝血酶原時間、出凝血時間、血液常規(guī)及血型;②生命體征檢查:體溫、血壓、脈搏、呼吸;③B超定位;④大量/肝前游離性腹水或腹腔感染者先行利尿或抗感染治療,待腹水消退或感染控制后再行肝穿刺檢查；⑤術(shù)前談話,病人或其家屬簽署知情同意書;⑥對病人作好解釋工作,并教會病人呼吸配合?！静僮鞑襟E】①選擇穿刺點:經(jīng)B超定位選擇右側(cè)腋前線至鎖骨中線第7、8、9肋間肝臟切面較大處,避開膽囊、大血管及肝臟上下緣;對于明顯腫大的肝臟可在肋緣下穿刺,選擇腫大或有結(jié)節(jié)的部位穿刺。②體位:取仰臥位、身體右側(cè)靠近床邊,右手臂上抬彎曲置于枕后。③消毒、麻醉:嚴(yán)格無菌操作,常規(guī)消毒穿刺局部皮膚,術(shù)者戴無菌手套、鋪無菌孔巾,以2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉穿刺點皮膚、肋間肌、膈肌與肝包膜。④經(jīng)皮穿刺:囑病人平靜呼吸,術(shù)者持“槍式切割式穿刺針”于選定的穿刺點穿透皮膚、肌層進(jìn)至肝包膜時,令病人呼氣后屏氣,快速推動切割式針芯進(jìn)入肝實質(zhì),同時套管針自動前行切割肝組織并快速拔針,整個過程只需1-2秒鐘?！拘g(shù)后處理】①穿刺點以活力碘消毒后無菌紗布覆蓋并固定,多頭腹帶緊束肋部及上腹部加壓包扎2小時；②囑病人臥床休息12小時,監(jiān)測血壓、脈搏；③術(shù)后3小時內(nèi)最好禁食或給少量流質(zhì)；④局部疼痛者可給予止痛藥；⑤有血壓下降、腹部劇烈疼痛、腹肌緊張,疑有出血不止、膽汁性腹膜炎者,應(yīng)立即請外科會診進(jìn)行相關(guān)處理?！静l(fā)癥及處理】并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率分別為5.9%和0.01%-0.05%。①局部疼痛:一般為鈍痛,少有劇痛,多不超過24小時,無須特殊處理,必要時給予止痛藥如曲馬多100ng肌肉注射。②局部出血:是危險的并發(fā)癥,嚴(yán)重出血的發(fā)生率不超過1%;多發(fā)生于凝血功能障礙,或操作粗暴,或穿刺進(jìn)針至肝包膜時病人深呼吸致肝臟深而長的劃傷等出血量大、內(nèi)科治療無效時應(yīng)及時外科手術(shù)處理。③膽汁性腹膜炎:少見,發(fā)生率低于0.2%;多因劃破高度梗阻性黃疸的肝臟,或損傷位置變異的膽囊所致;應(yīng)及時外科手術(shù)治療。④感染:多因消毒或無菌操作不嚴(yán)所致,應(yīng)予以抗感染治療。⑤氣胸:少見,多因穿刺點位置過高,或于深吸氣狀態(tài)下穿刺致肺底損傷所致。輕度氣胸?zé)o須特殊處理,中、重度氣胸可穿刺抽氣或放置胸管閉式引流。⑥休克:少見,多為失血性體克,也有疼痛性或過敏性休克,可對癥處理。胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范【意義】胸膜腔穿刺術(shù)，簡稱胸穿，是指對有胸腔積液（或氣胸）的患者，為了診斷和治療疾病的需要而通過胸腔穿刺抽取積液或氣體的一種技術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮，簽同意書；2、詢問有無藥物過敏史；3、穿刺前清潔穿刺部位，囑患者排尿；4、對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給予地西泮10mg肌注。囑咐患者在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不適及時提出。5、器械準(zhǔn)備，包括無菌胸腔穿刺包、無菌手套、消毒用品、麻醉藥品、膠布等。6、術(shù)前檢查，再次核對適應(yīng)證，查看有無禁忌癥。【操作程序】1.穿戴工作服、帽、口罩，洗凈雙手。2.向病人解釋穿刺目的，對于過分精神緊張者，可于術(shù)前半小時給予地西泮10mg以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。3.準(zhǔn)備消毒器械及穿刺包。4.扶病人坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于手臂上。5.一般選擇肩胛下角線或腋后線7-8肋間作為穿刺點（必要時結(jié)合X線及超聲波檢查確定，并用在皮膚上做標(biāo)志）。6.常規(guī)消毒，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。7.常規(guī)胸膜腔穿刺術(shù)a.檢查器械，注意穿刺針是否通暢，膠管是否漏氣及破損。b.以2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉（注意穿刺點應(yīng)選在下一肋骨的上緣）。c.用血管鉗夾住穿刺針后面的膠管，使之不漏氣。d.左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)有突破感時停止。e.接上注射器后，再松開止血鉗（此時助手用止血鉗固定穿刺針防止針擺動及刺入肺臟）。f.注射器抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管才能取下注射器。g.將抽出液注入彎盤及專門準(zhǔn)備的容器中。h.抽完液后拔出穿刺針，再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布。稍用力壓迫片刻，用膠布固定。8.中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺置管引流術(shù)a．2％利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜腔。b.持藍(lán)空針（y型）沿麻醉點進(jìn)針至回吸有胸水流出。c.通過藍(lán)空針針芯置入導(dǎo)引鋼絲（彎頭朝前）深度彎頭超過藍(lán)空針針尖即可，不要過深以免導(dǎo)絲打折，固定導(dǎo)絲不動拔出藍(lán)空針。d.沿導(dǎo)引鋼絲置入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，注意力度適當(dāng)，不要采取暴力，拔出擴(kuò)皮器。e.沿導(dǎo)絲置入靜脈留置軟管，深度10－15厘米均可，膠貼固定,引流管外接負(fù)壓引流袋。f.每次放液或注藥完畢后一定要用肝素封管9.將抽出液送化驗、記量。10.術(shù)后囑病人靜臥。告訴病人有不適立即通知工作人員。11.整理物品?！具m應(yīng)癥】1．診斷性穿刺：對原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞及生化學(xué)檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進(jìn)一步明確疾病的診斷。2．治療a.減輕胸腔大量積液、氣胸引起的壓迫癥狀b.抽取膿液治療膿胸c.向胸腔內(nèi)注射藥物。【禁忌癥】多臟器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及體質(zhì)衰竭、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)慎重?！咀⒁馐马棥?．操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。3．一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查癌細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4．操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。6．惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范1)抽取腹水化驗檢查,明確腹水性質(zhì)(2)適量放腹水緩解壓迫癥狀(3)腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸?shù)取驹u估】患者病情、意識狀態(tài),注意患者安全,做好環(huán)境準(zhǔn)備,告知患者操作目的及注意項并取得合作【用物準(zhǔn)備】基礎(chǔ)治療盤、腹腔穿刺包、量杯、腹帶及中單、卷尺,按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物及2%利多卡因1支,治療卡第一部分?？谱o(hù)理授術(shù)操作瓣范【操作步驟】(1)若裝整齊,進(jìn)行查對,備齊用物攜至床旁,向患商告知井解釋操作目的以取得合作(2)簽署腹腔穿刺術(shù)知情同意書。瑤患者排尿(防考刺損傷膀胱),清潔局部皮膚(3)鋪中單,取半臥位或平臥位,腹水少量者取左側(cè)位,艘背部鋪好腹帶,測腹、脈搏血壓及腹部體征并記錄。(4)協(xié)助術(shù)者配合定位,選擇適宜穿刺點。常規(guī)皮膚消毒,鋪無菌孔巾,配合局部麻醉(5)術(shù)者左手固定穿剩部位皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁,待針尖抵抗感突然消失時,表示針尖已穿過壁腹膜,即可抽取腹水。(6)術(shù)中協(xié)助留取標(biāo)本,注意觀察生命體征。術(shù)中患者如出現(xiàn)面色蒼自、心慌、頭量,出汗血壓下降,腹痛等癥狀,應(yīng)停止放液,安靜平臥,并遵醫(yī)囑給子輸液,擴(kuò)容等對癥處理。如覆水為血性,留取標(biāo)本后即技針(7)放液:用消毒血管鉗固定針頭,與針座連接引流管,以輸液夾子調(diào)整滴速;放液速度不宣過快,放液量不宜超過300oJm（8）術(shù)畢:木者取出穿刺針,用無菌布按壓穿刺點數(shù)分鐘,用控布固定。測圍下連層(9)按規(guī)定將用過的材料分類放入垃圾袋內(nèi),洗手(10)記錄水顏色,形狀和量,放水后圍同,避醫(yī)囑送檢標(biāo)本?！静僮髁鞒獭恐b→評估一備物→告知并解釋一簽暑知情同意書→穿刺抽液一觀察→留取標(biāo)本→送檢標(biāo)本一整理用物→洗手→測量一記錄【注意事項】(1)術(shù)后囑患者臥床休息,保持穿刺點位于上方,如不適應(yīng)立即報告醫(yī)師。(2)腹帶不宜過緊,以防造成呼吸困難。(3)穿刺處如有腹水外滲,及時更換敷料及腹帶,防止穿刺處感染。(4)如放液流出不暢,可囑患者橢微變換體位或?qū)⒋┐提樕宰鲆苿?以助液體流出通暢。(5)嚴(yán)格無菌操作,防止腹腔內(nèi)感染(6)如有肝性腦病先兆、包蟲病、結(jié)核性腹膜炎、卵巢囊腫者禁忌穿刺。骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)癥】各類血液病的診斷及治療隨訪；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)學(xué)異常；不明原因發(fā)熱的診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等；4．部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等；了解骨髓造血機(jī)能，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制劑的適用；骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植【禁忌癥】1．血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。2．穿刺部位皮膚有感染者?！倔w位和穿刺點】①髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，距后正中線約4~6cm；患者取側(cè)臥位或俯臥位。③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點?；颊呷∽换騻?cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時體位同腰穿。⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．病人準(zhǔn)備①術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。②詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術(shù)同意書。③過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實施；④幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。術(shù)者準(zhǔn)備①核對患者信息（姓名、床號），明確適應(yīng)癥，排除禁忌癥，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子改善后再實施。②自我介紹，洗后后對患者認(rèn)真體檢，測患者心率、血壓。③備齊穿刺物品，同時檢查各物品的消毒狀態(tài)機(jī)有效日期：a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套（2個）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。b.骨穿物品：2％利多卡因（1支）、砂輪1枚、載玻片10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準(zhǔn)備肝素抗凝管、細(xì)菌培養(yǎng)瓶等。c.急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。④洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，雙手涂抹消毒凝膠，準(zhǔn)備操作。⑤戴口包、帽子?！揪唧w操作】1．按上述方法擺好體位，確定穿刺點。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。2．穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒，取3-4支棉簽蘸取碘伏，以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒范圍不要超過第一次的范圍。3．打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）；檢查注射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。4．術(shù)者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進(jìn)針、針頭斜面朝上，打一直徑約0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，骨膜水平應(yīng)上、下、左、右多點麻醉，重點麻醉皮膚與骨膜，以充分麻醉減少穿刺時患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。5．確認(rèn)麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～45度角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動）。當(dāng)感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。注意觀察病人反應(yīng)并處理。6．拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，當(dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取2-4ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。7．涂片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查。注意推片與載玻片呈:30～45度角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中，送骨髓培養(yǎng)。8．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。

9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。10．穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2～4小時，無任何變化可照常活動，術(shù)后2日內(nèi)勿用水洗，防止感染。11．外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚，擦除第一滴血后，制備血涂片2-3張一并送檢。【術(shù)后物品的處理】1．穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫(yī)療銳器收集箱；2．骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入標(biāo)有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋中。【注意事項】1．注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。2．術(shù)前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。3．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4．穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。5．抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計數(shù)及分類結(jié)果。6．由于骨髓液中含有幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。7．如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬、穿不進(jìn)髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線檢查，不可強(qiáng)行操作，以防斷針。8．骨髓穿刺成功的標(biāo)志：①抽吸時有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或脂肪滴；③涂片檢查有骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等；④作分類計數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。PICC置管術(shù)操作規(guī)范【目的】1.提供中長期的靜脈治療。2.減少頻繁的靜脈穿刺痛苦，以保護(hù)病人外周血管?！静僮髑皽?zhǔn)備】評估:（1）核對醫(yī)囑，進(jìn)行評估，評估患者的病情、年齡、血管條件、意識狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。向病人解釋操作目的，詳細(xì)講解置管的過程需要配合的注意事項，消除患者緊張恐懼的心理，以取得配合。簽署PICC知情同意書。（2）閱讀病歷:了解患者的病情，治療方案，療程。查看血常規(guī)、血凝、乙肝、艾滋病、梅毒、淋病、肝腎功能、D2聚體。了解既往靜脈穿刺史、化療史、放療史、有無相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢體功能狀況。（3）評估是否需要借助影像技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。（4）了解過敏史、用藥史及是否安裝起搏器。2.患者準(zhǔn)備：取舒適臥位，暴露穿刺部位。3.護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，七步洗手法洗手，戴口罩、圓帽。4.物品準(zhǔn)備：PICC穿刺包（1個）、PICC導(dǎo)管（1個）、一次性墊巾（1個）、無菌手套（1付）、3M貼膜（1個）、輸液接頭（1個）、無菌紗布（5塊）、碘伏（1瓶）、75%酒精（1瓶）、250ML生理鹽水（1袋）、肝素鈉注射液（1支）、20ML注射器（2個）、彈力繃帶（1個）、輸液貼（1個）、皮尺、止血帶。（B超引導(dǎo)下的PICC置管準(zhǔn)備彩色多普勒超聲機(jī)、專用PICC穿刺包，B超引導(dǎo)下的PICC導(dǎo)管1套）5.環(huán)境準(zhǔn)備:清潔、安靜、光線充足或有足夠的照明，必要時屏風(fēng)或拉簾遮擋。【操作步驟】1、攜用物至床旁，核對患者床號、姓名，根據(jù)患者病情擺舒適體位，暴露穿刺區(qū)域，給患者戴口罩，女性戴帽子。2、在穿刺肢體下鋪治療巾，扎止血帶，評估并選擇靜脈：按貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈為序選擇，首選右側(cè)。確定穿刺點，松開止血帶。3、測量置入導(dǎo)管長度，上肢外展90度，第一種方法：預(yù)穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)，向下至第三肋間。第二種方法：穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)后，根據(jù)身高加5、6、7、8厘米。如身高150-160厘米加5厘米，160-170厘米加6厘米，170-180厘米加7厘米，180-190厘米加8厘米。在肘窩上10cm處測量上臂中段周徑并記錄。（使用B超機(jī)選擇最佳穿刺部位并標(biāo)記，測量方法同上）。4、手消，打開PICC穿刺包，戴無菌手套。5、消毒：先用酒精棉球摩擦脫脂，再用碘伏消毒三遍（先順時針，再逆時針，再順時針）。消毒面積以穿刺點為中心直徑20厘米或整臂。6、撤離消毒盤，脫無菌手套，手消，術(shù)者穿隔離衣，無縫隙戴無菌手套。7、將第一塊無菌大單墊在穿刺肢體下，遵循先近側(cè)后遠(yuǎn)側(cè)的原則，鋪第二塊治療巾，放置無菌止血帶，鋪孔巾，保證無菌區(qū)域的最大化。助手按無菌方法放置注射器、導(dǎo)管、接頭等物品。檢查導(dǎo)管的完整性，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、接頭、穿刺針。（B超引導(dǎo)下的PICC置管無菌狀態(tài)下套探頭套。在腋窩處扎止血帶，再次確定穿刺血管，再次消毒。）8、再次核對患者信息。助手扎止血帶，囑病人握拳，使靜脈充盈，實施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度為15°～30°，血管下方進(jìn)針，見回血后，降低角度進(jìn)0.5cm再送導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘的尖端在靜脈內(nèi)后松止血帶，囑患者松拳，左手拇指和食指固定導(dǎo)入鞘，中指和無名指輕壓在穿刺的血管上方，減少血液的流出，從導(dǎo)入鞘管中退出穿刺針。將導(dǎo)管均勻緩慢地送入靜脈，送至約25厘米即導(dǎo)管尖端到達(dá)患者肩部時，囑病人向靜脈穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并低頭防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，送導(dǎo)管到預(yù)計的長度。（B超引導(dǎo)下的PICC置管穿刺方法：持穿刺針針柄約90度進(jìn)針，血從針尾處緩慢流出，即為穿刺針已進(jìn)入血管，穿刺成功后固定穿刺針保持不動，移開探頭，左手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲置入穿刺針，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后隨即降低進(jìn)針角度，繼續(xù)將導(dǎo)絲送入血管約20厘米，體外須留足夠長度的導(dǎo)絲，防止滑入體內(nèi)。松止血帶，囑患者松拳。沿導(dǎo)絲撤出穿刺針。穿刺局部注射0.2%利多卡因注射液0.2-0.5毫升，持解剖刀沿導(dǎo)絲與之平行的角度，將刀刃朝上輕微刺入皮膚以擴(kuò)大穿刺點和皮下組織，注意用無菌紗布按壓止血，從導(dǎo)絲尾端穿入插管鞘，并沿導(dǎo)絲向前推送，當(dāng)鞘管全部送入血管后，撤導(dǎo)絲，左手中指、無名指按壓插管鞘前方靜脈，撤出擴(kuò)張器內(nèi)芯，左手拇指封堵管鞘口，以減少血液溢出，從插管鞘口置入PICC到預(yù)定長度。用超聲機(jī)判定導(dǎo)管未進(jìn)入頸內(nèi)靜脈）。9、用生理鹽水注射器抽吸回血并注入，確定是否通暢，用無菌紗布塊在穿刺點上方按壓固定導(dǎo)管，緩慢撤出導(dǎo)絲，拔出穿刺針鞘。（B超引導(dǎo)下的PICC置管撕脫插管鞘）。10、用無菌鹽水紗布清潔導(dǎo)管上血跡，確認(rèn)置入長度后保留體外導(dǎo)管5cm，安裝連接器和正壓接頭，再用肝素鈉鹽水正壓封管。11、將體外導(dǎo)管放置呈“S”型或“L”型彎曲，在穿刺點上放置一小塊無菌紗球壓迫止血，覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，在透明料帖上注明導(dǎo)管的種類、規(guī)格、置管深度，穿刺日期時間，操作者姓名。用彈力繃帶加壓包扎。12、通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端最佳位置在第2、3肋間。并在一般護(hù)理記錄單上記錄導(dǎo)管置入時間、置入導(dǎo)管前上臂臂圍、導(dǎo)管留置于體內(nèi)的長度、導(dǎo)管置入的部位、導(dǎo)管到達(dá)的部位、操作者姓名。13、導(dǎo)管維護(hù)：穿刺后第一個24小時更換敷料。日常導(dǎo)管維護(hù)參照PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。14、拔管：拔管