傳染病-狂犬病

狂犬病一：概述

狂犬病（rabies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床上表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100%。二：病原學(xué)

1：病原體狂犬病毒屬棒狀病毒科，拉沙病毒屬，病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。

2：抵抗力狂犬病毒在外界的抵抗力不強(qiáng)，紫外線、碘酒、高錳酸鉀、酒精、甲醛等敏感，加熱1000c，2min可滅活。

3：抗原性狂犬病毒含有5種主要蛋白，即糖蛋白(G)、核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)和膜蛋白(M)。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了狂犬病毒的嗜神經(jīng)性；能刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性免疫反應(yīng)。三：流行病學(xué)

1：傳染源

（1）：動(dòng)物帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的主要傳染源。

1）：家畜中以狂犬為主，其次為貓、豬和牛、馬等；我國(guó)狂犬病的主要傳染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可帶病毒，也能傳播狂犬病。

2）：野生動(dòng)物中蝙蝠、狼、狐貍等，是發(fā)達(dá)國(guó)家和基本控制了犬狂犬病地區(qū)的主要傳染源。（2）：病人狂犬病人在發(fā)病的興奮期，其唾液中亦含有大量的狂犬病毒，若被其咬傷，亦可發(fā)病。

2：傳播途徑（1）：咬傷是其主要的傳播途徑；

帶病毒的唾液污染各種傷口亦可傳染；（2）：接觸少數(shù)在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中，接觸帶病毒的血液造成傳播；

（3）：呼吸道蝙蝠群居洞穴中含病毒的氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播。

3：易感人群人群普遍易感。人被病犬咬傷后的發(fā)病率15—30%，被病狼咬傷后為50—60%。被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān)：（1）：咬傷部位頭、面、頸、手指處被咬傷，發(fā)病機(jī)會(huì)多。

（2）：咬傷的嚴(yán)重性創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高。

（3）：局部處理情況咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機(jī)會(huì)少。（4）：衣著厚受染機(jī)會(huì)少。

（5）：及時(shí)、全程、足量注射狂犬疫苗者發(fā)病率低。

（6）：被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機(jī)會(huì)多。

四：發(fā)病機(jī)制

狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對(duì)神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力，致病過程可分三個(gè)階段：（1）組織內(nèi)病毒小量增殖期：病毒先在傷口附近的肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，在局部可停留1—2周或更久，再侵入近處的末梢神經(jīng)。（2）：侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)展，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)再大量繁殖，入侵脊髓并很快到大腦部。（3）：向各器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)展，侵入各器官組織，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。

由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難。交感神經(jīng)受累時(shí)出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。五：臨床表現(xiàn)

潛伏期長(zhǎng)短不一，10日—1年以上，一般為1—3個(gè)月，長(zhǎng)者可達(dá)幾十年。

1：前驅(qū)期多有低熱、頭痛、倦怠、周身不適、食欲不振、惡心、煩躁、恐懼不安，繼而對(duì)痛、聲、光、風(fēng)等刺激敏感，并有咽部緊縮感。較有診斷意義的早期征候是已愈合的傷口、傷口附近及其神經(jīng)通路處有麻木、癢、痛等異常感覺，四肢有蟻?zhàn)吒?。本期持續(xù)2—4天。

2：興奮期患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。多數(shù)患者在飲水、見水、聽到流水聲甚至聽到水字便可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣?；颊唠m極度口渴，但不敢飲水，常致聲嘶及脫水。對(duì)風(fēng)、光、觸動(dòng)等刺激不僅可引起咽肌痙攣，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)尚可致全身疼痛性抽搐及由呼吸肌痙攣而致的呼吸困難、缺氧及紫紺。因交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，可出現(xiàn)大汗、流涎、心率增快、血壓升高?；颊呱裰径嗲逍?，但部分患者可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、譫妄、精神失常。本期1—3天。

3：麻痹期痙攣發(fā)作減少或停止，患者漸趨安靜。肢體呈弛緩性癱瘓，亦可出現(xiàn)眼肌、顏面肌及咀嚼肌癱瘓癥狀。進(jìn)而進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可因呼吸、循環(huán)衰竭而迅速死亡。本期持續(xù)6—18小時(shí)。

狂犬病的整個(gè)病程一般不超過6天。除上述典型病例外，還有無興奮期或恐水表現(xiàn)的所謂“癱瘓型”或“靜型”，也稱啞狂犬病患者，常以高熱、頭痛和咬傷處癢痛起病，繼而出現(xiàn)肢體無力、共濟(jì)失調(diào)、癱瘓、大小便失禁等。

六：實(shí)驗(yàn)室檢查

1：周圍血象及腦脊液白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多，中性粒細(xì)胞占80%以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)可稍增多，糖和氯化物正常。

2：病原學(xué)檢查可取病人的唾液、腦脊液、淚液或腦組織接種鼠腦分離病毒。也可取動(dòng)物或死亡病人的腦組織作切片染色，鏡檢找內(nèi)基小體；或用RT-PCR狂犬病毒核酸。任一項(xiàng)陽性時(shí)可確診。

3：病毒抗原抗體檢查

（1）：檢測(cè)狂犬病毒抗原可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體檢測(cè)抗原，陽性率可達(dá)98%。

（2）：檢測(cè)狂犬病毒抗體多采用ELISA檢測(cè)血清中的特異性抗體，可用于流行病學(xué)調(diào)查，也可用于證實(shí)狂犬病診斷。七：診斷與鑒別診斷

（一）：診斷

1：流行病學(xué)資料有過病獸咬傷時(shí)是主要的流行病資料。

2：典型的臨床表現(xiàn)；

3：實(shí)驗(yàn)室檢查。

（二）：鑒別診斷狂犬病須與病毒性腦炎、破傷風(fēng)、類狂犬病性癔病等鑒別。

八：治療

1：?jiǎn)问腋綦x安靜臥床，防止一切聲、光、風(fēng)的刺激。醫(yī)務(wù)人員須戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣?；颊叩姆置谖?、排泄物、及其污染物品須嚴(yán)格消毒。

2：支持及對(duì)癥治療補(bǔ)充水、電解質(zhì)和熱量。興奮期患者煩躁不安時(shí)，可用鎮(zhèn)靜劑藥物。有腦水腫時(shí)給與甘露醇等脫水劑。防止呼吸肌痙攣導(dǎo)致窒息，必要時(shí)可作氣管切開，間歇正壓吸氧。有心功能不良時(shí)，給與強(qiáng)心劑。為防止感染，可用適量的抗生素?？袢∈瞧駷橹顾顑措U(xiǎn)的傳染病，一旦發(fā)病，預(yù)后極差，雖有個(gè)別病例獲得治愈，但病死率幾近100%。目前尚無治療此病的積極的有效措施。

九：預(yù)防

1：管理傳染源

2：傷口處理是非常重要的一步。

及時(shí)有效的傷口處理可明顯的降低狂犬病的發(fā)病率。傷后立即用20%肥皂水、清水或用季胺類消毒劑（0.1%新潔爾滅，但不能與肥皂水聯(lián)用）徹底清洗所有傷口，反復(fù)沖洗至少半小時(shí)。沖洗后用75%酒精（或60度燒酒）或2%碘酒涂擦傷口處。如有高效免疫學(xué)清，在皮膚試驗(yàn)陰性后可在傷口底部或周圍作浸潤(rùn)注射。傷口在數(shù)日內(nèi)不宜縫合、包扎。

3：預(yù)防接種

（1）：暴露前預(yù)防接觸動(dòng)物機(jī)會(huì)較多的人員，用二倍體細(xì)胞疫苗0.1ml皮