甲狀腺癌臨床指南解讀課件

分化型甲狀腺癌的標準化治療

——最新ATA2021年更新版指南解讀華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科黃韜一、概述2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科3背景一：發(fā)病率增高最快的實體癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14〔2021〕.發(fā)病率每年增加6.2%！〔美國數(shù)據(jù)〕重視：5～15%的甲狀腺結節(jié)是癌！2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科4美國1989-2021年每年新發(fā)病例數(shù)資料來源：ACancerJournalforClinicians2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科5在女性惡性腫瘤中上升驚人！2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科6近30年發(fā)病率和死亡率變化2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科7發(fā)病率上升的病理類型構成2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科8發(fā)病率與乳頭狀癌大小構成2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科9中國天津的20年統(tǒng)計資料：1、發(fā)病率顯著增長2、女性增長最顯著3、發(fā)病率隨年齡增長4、25、55歲2個快速增長段5、死亡率隨年齡增長2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科10背景二：獨特的自然演變規(guī)律早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒有同步上升的原因2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科11甲狀腺癌相關基因2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科12甲狀腺癌發(fā)病機理2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科13甲狀腺癌根本臨床特點2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科14背景三：復發(fā)風險并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科15美國大宗病例統(tǒng)計〔53856例〕ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.〔1985～1995〕Cancer.1998;83:2638-2648.ThyroidCancerCasesDiagnosedin2000(N=18000)Deathsby2021(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.2001;46:277-294.2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科17初治后10年內(nèi)復發(fā)風險最高2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科182023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科19死亡率及構成最新數(shù)據(jù)1950～2004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%，但死亡率下降了44%。雖然未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來一直保持穩(wěn)定。IncreasingincidenceofdifferentiatedthyroidcancerintheUnitedStates,1988-2005.Cancer.2021;115:3801-3807.2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科20背景四：診治現(xiàn)狀與標準化指南甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不斷升高。重視甲狀腺結節(jié)的診斷和隨訪，利于早期發(fā)現(xiàn)。超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法。手術為主的綜合治療〔手術、碘131、TSH抑制〕是目前保證良好療效的最正確模式；靶向治療開始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。復發(fā)風險持續(xù)時間超長，主要風險持續(xù)10年。年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉(zhuǎn)移需重視。目前缺乏1類循證醫(yī)學證據(jù)，主要都是2類。還有許多問題存在疑問和爭議。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科212021年1月14日，新版NCCN指南發(fā)布；更新版ATA指南也與2021年11月發(fā)布；我國目前還沒有自己的指南。即使出臺，主要參考的還是NCCN和ATA的指南。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科22甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術的術語與分類的多學科共識美國甲狀腺學會〔ATA〕甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科232021年版NCCN指南更新要點修訂了甲狀腺結節(jié)的評估方法和步驟對于FNA結果為濾泡性或嗜酸性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據(jù)FNA診斷。指南強調(diào)了可疑結節(jié)評估的重要性，B超仍然是可觸及結節(jié)最重要的單一影像學工具，但良性病變卻沒有顯著特征。增加了結節(jié)檢查的各結果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù)，對決策參考價值更大。增加了專門的TSH抑制治療指南頁面由于TSH抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂的劑量變得保守，要根據(jù)風險分級確定。另外，對于轉(zhuǎn)移性癌需要使用大劑量優(yōu)甲樂的病人，推薦常規(guī)補充足量的鈣(1200mg/天〕和維生素D〔1000u/天，09年版是800u/天〕。對小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進行了擴充如sorafenib(Nexavar?,Bayer)和sunitinib(Sutent?,Pfizer,Inc.)等，可能對轉(zhuǎn)移性或難治性乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細胞癌、髓樣癌可能有效。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科24ATA指南應該予以高度重視ATA指南由其主導，國際眾多專業(yè)學會、協(xié)會聯(lián)合完成美國甲狀腺學會〔ATA〕美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會〔AACE〕美國內(nèi)分泌學會〔ACE〕英國頭頸腫瘤醫(yī)師協(xié)會〔BAHNO〕歐洲內(nèi)分泌學會外科分會〔EACMFS〕歐洲核醫(yī)學學會〔EANM〕歐洲內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會〔ESES〕歐洲小兒內(nèi)分泌學會〔ESPE〕國際內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會〔IAES〕拉丁美洲甲狀腺學會〔LATS〕美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會〔AAES〕美國國家綜合癌癥網(wǎng)〔NCCN〕英國皇家醫(yī)師協(xié)會，......表達循證醫(yī)學最新證據(jù)和多學科協(xié)作原那么，相對客觀，按照臨床實踐的問題分類逐個論述，參考性和可操作性強，。二、甲狀腺結節(jié)2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科26甲狀腺結節(jié)發(fā)病情況各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結構異常的團塊。可觸及結節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后到達5%。但尸檢、手術探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可達50%。女性發(fā)病率是男性4倍，50歲以后發(fā)病率最高。自幼年起新發(fā)結節(jié)一般每年0.1%，照射后每年2%。絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)為良性，惡性占5～15%。多個結節(jié)與單個結節(jié)惡變風險沒有差異。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科271、如何評估甲狀腺結節(jié)？根本原那么：甲狀腺結節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可觸及結節(jié)但沒有影像學異常不符合定義?？煞裼|及的結節(jié)惡變率相同。一般只對＞1cm的結節(jié)進行評估〔因其有較強的惡變潛能〕，但超聲結果可疑或伴有淋巴結病變、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史等也應該對＜1cm的結節(jié)進行評估。18PDG-PET掃描陽性結節(jié)33%會惡變且進展很快，需積極評估。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科28提示有惡性可能的特殊病史童年頭頸部放射線照射史；甲狀腺癌家族史；一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征〔Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征等〕；兒童或青春期有放射性塵埃接觸史；結節(jié)快速增大；聲嘶或聲帶麻痹；結節(jié)同側(cè)頸部淋巴結腫大；結節(jié)與周圍組織相對固定。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科29實驗室和影像學檢查甲狀腺結節(jié)＞1cm或18PDG-PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時，應該檢查TSH。如果TSH低下，需要做核素掃描檢查，高功能結節(jié)惡變率很低，無需細胞學評估。如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要對結節(jié)進行評估，此時結節(jié)惡變率較高?；蚩梢山Y節(jié)均應行超聲檢查〔低回聲、結節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)那么邊緣、結節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結節(jié)高度超過寬度等、以及頸部淋巴結浸潤病變等〕。Tg不是常規(guī)檢查工程，不特異也不敏感。常規(guī)血清降鈣素檢測皆不支持也不反對。FNA〔或超聲引導下FNA〕是性價比最高和最準確的術前評估方法，一般用于＞1cm的結節(jié)，可疑的＞5mm的結節(jié)也可使用。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科30超聲3特征：邊界不清、結節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、FNA，以及B超引導下的FNA是重要的明確診斷方法2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科31

同位素掃描： 四種結果； ＜1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽性，需要Ｂ超鑒別。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科322、甲狀腺結節(jié)隨訪最好方法？結節(jié)增大，超聲+FNA結節(jié)增大合理定義：結節(jié)直徑增加20%〔相當于體積增大50%〕，或同時在2個方向增加至少2mm。初次FNA為良性，應連續(xù)超聲隨訪6～18月，大小不變那么可以每3～5年檢查一次。反復檢查不能確定，或囊性結節(jié)復發(fā)，可以考慮手術。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科333、優(yōu)甲樂治療有何作用？多個隨機對照和三個薈萃分析研究共同提示，用優(yōu)甲樂抑制TSH可能有助于減小結節(jié)，且可預防低碘地區(qū)人群長出新結節(jié)。但碘攝入正常人群效果不明顯。大約只有17～25%的結節(jié)縮小到達50%以上。碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用。結節(jié)已經(jīng)增大的患者沒有數(shù)據(jù)支持繼續(xù)應用，可以考慮繼續(xù)觀察或手術。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科344、如何治療兒童甲狀腺結節(jié)？兒童甲狀腺結節(jié)較少見，2%，每年7‰。兒童甲狀腺結節(jié)惡變率高于成年人15～20%〔也有資料認為相似〕。FNA具有敏感性和特異性。診斷和治療兒童甲狀腺結節(jié)應與成年人一樣，包括臨床評估、TSH、超聲和FNA。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科355、孕婦甲狀腺結節(jié)如何治療？孕婦甲狀腺結節(jié)是否比非孕婦容易惡變尚不肯定。結節(jié)評估方法與非孕婦相同。FNA：TSH正常或升高者。核素掃描禁用。如果提示DTC，可以等待分娩后再手術，且一般不影響治療效果。觀察期間推薦使用TSH抑制治療〔TSH0.1～1mU/L〕。早孕FNA發(fā)現(xiàn)的PTC到孕24周時明顯增大〔體積增大50%以上〕，那么需要馬上手術。三、DTC的初始治療方案2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科371、DTC初始治療的目標切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結。手術完全切除對于預后有重要影響。最大限度降低治療相關病死率。手術范圍和術者經(jīng)驗影響大。對腫瘤進行精確分期。有助于預后、治療和隨訪。術后適當時機進行碘131治療。需要碘131治療者，初始手術時切除所有正常甲狀腺組織非常關鍵。全切還可降低對側(cè)葉復發(fā)風險。術后需要長期精確監(jiān)控疾病復發(fā)，RAI和Tg檢測時必須的。而剩余的正常甲狀腺組織會影響這兩項檢查結果的準確性，因此需要甲狀腺全切。最大限度降低腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險。適宜的手術方案是影響預后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放療只起輔助作用。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科382、術前分期的作用是什么？推薦超聲+FNA。對判斷預后和指導治療均重要。不推薦常規(guī)CT、MRI、PET等影像學檢查。也不推薦常規(guī)Tg檢測。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科393、不確定的結節(jié)和DTC如何手術？手術的目的是：明確診斷、切除原發(fā)腫瘤、為腫瘤精確分期、為術后碘131治療和監(jiān)測Tg做準備。手術方式：腺葉切除、全切、近全切〔＜1g〕不確定性質(zhì)的單個結節(jié)，如果患者希望手術范圍不大，可以考慮腺葉切除；惡性可能性較大，應考慮甲狀腺全切；性質(zhì)不確定的雙側(cè)結節(jié)，或單側(cè)未定性質(zhì)結節(jié)，患者不希望將來再次手術，應給予全切或近全切。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科404、活檢確診的DTC的手術方案甲狀腺全切〔近全切〕適應證腫瘤直徑＞1cm；腫瘤對側(cè)存在甲狀腺結節(jié)；有頭頸部放療史；有甲狀腺癌家族史；年齡較大〔＞45歲〕理由：擴大手術范圍可能提高高危和低危患者生存率一項超過50000名PTC患者的研究說明，甲狀腺全切能明顯改善＞1cm患者的復發(fā)率和生存率。研究發(fā)現(xiàn)，即使是1～2cm的腫瘤，腺葉切除后仍有24%復發(fā)風險和49%的死亡風險。另有研究指出，即使是低風險患者，甲狀腺全切也可降低其復發(fā)率。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科41淋巴結清掃伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)方頸部淋巴結轉(zhuǎn)移患者，應給予甲狀腺全切及治療性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。頸部淋巴結未受累的PTC患者，可行預防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。尤其是那些侵襲性較強的腫瘤類型。腫瘤較小、非侵襲性、淋巴結未受累的PTC或大局部FTC，可只做和甲狀腺全切，不做預防性淋巴結清掃?；顧z已經(jīng)證實有側(cè)方淋巴結轉(zhuǎn)移者，應行頸側(cè)區(qū)淋巴結治療性清掃。20～90%的PTC在確診時即存在局部淋巴結轉(zhuǎn)移。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科42頸部淋巴結分區(qū)2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科43腫瘤小于1cm、單個癌結節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無淋巴結轉(zhuǎn)移、低風險腫瘤等患者，可行腺葉加峽部切除。剩余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切的另外一種選擇，但不推薦常規(guī)用碘131消融來代替甲狀腺全切。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科445、術后分期的作用及系統(tǒng)AJCC/UICCTNM分期作用確定DTC患者的個體預后；指導術后個體化的輔助治療方案〔碘131、TSH抑制〕，減少復發(fā)和死亡率；確定隨訪的時間和頻度，對高?；颊哌M行密集隨訪；有助于醫(yī)生之間交流某個患者的信息；評估臨床研究中不同患者群體所采用的不同治療方案。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科45TNM分期可以預測死亡風險而不是復發(fā)風險復發(fā)風險分層低危組：無局部和遠處轉(zhuǎn)移；所有可見腫瘤均已切除；鄰近結構無侵犯；不是侵襲性組織學類型〔高細胞、小島狀、柱狀細胞、血管侵襲〕；碘131治療后第一次掃描無甲狀腺床外的攝碘灶。中危組：初次手術時發(fā)現(xiàn)周圍組織侵犯；已有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移或甲狀腺床外有攝碘灶；侵襲性組織學類型或有血管侵犯。高危組：肉眼可見的腫瘤侵犯；為完全切除的腫瘤；有遠處轉(zhuǎn)移；術后檢查Tg濃度超標。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科46臨床分期2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科47ThyroidCancerRiskStratification<45yearsFemale<2cmIntraglandularLowAbsent>45yearsMale>4cmExtraglandularHighPresentLowRiskHighRiskIntermediateRiskMixtureofFeaturesShahaAR,etal.ActaOtolaryngol.2002;122:343-347.ShahaAR.CancerControl.2000;7:240-245.AgeGenderSizeExtentGradeDistantMetastasesTreated,%DeathRate,%39<1391322532023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科496、術后RAI消融剩余物的作用？術后RAI消融是用來消除術后殘留的甲狀腺組織，它的應用越來越廣泛。有利于通過檢測Tg或RAIWBS來判斷有無復發(fā)；術后消融時的掃描便于判斷先前未確定的分期；是甲狀腺癌的輔助治療，殺滅可能殘留的癌細胞。多數(shù)研究說明RAI可以降低復發(fā)和死亡風險，尤其是腫瘤＞1.5cm，或有腫瘤殘留者。不同初期治療模式對復發(fā)率的影響資料來源：Mazzaferri.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism.2001,86(4):1447-1463.2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科51RAI治療適應證：有遠處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的周圍侵犯，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。原發(fā)腫瘤＞4cm，也應考慮RAI治療。1～4cm的腫瘤且有淋巴結轉(zhuǎn)移，或其他高危因素〔年齡、腫瘤大小、淋巴結狀態(tài)、組織學類型〕，應考慮RAI治療。單病灶腫瘤＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。多病灶但所有病灶均＜1cm且無高危因素，不推薦RAI治療。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科52推薦：YesorNO2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科53RAI治療前的準備：非對照研究說明TSH＞30mU/L可增加RAI攝取停用優(yōu)甲樂〔LT4〕三周換用LT3用2～4周后停用LT3兩周注射外源性rhTSHRAI治療后第二或第三天恢復優(yōu)甲樂治療。RAI治療前RAI掃描應盡量防止，一是由于可能造成正常甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移腫瘤抑頓，二是低劑量RAI掃描準確性不高。掃描可在RAI治療后2～10天進行。單純RAI消融劑量30～100mCi，治療性RAI劑量100～200mCi。治療前低碘飲食1～2周。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科547、TSH抑制治療的作用DTC的細胞膜表達TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表達，并加快腫瘤生長，應用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復發(fā)率。抑制目標：中高危組：TSH＜0.1mU/L；低危組：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風險增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。2023/11/20華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科558、化療或外放療沒有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。外放療很少