質(zhì)量管理工具的應(yīng)用與持續(xù)改進的方法

質(zhì)量管理工具的應(yīng)用與持續(xù)改進的方法1.培訓(xùn)內(nèi)容一、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特點二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與質(zhì)量管理工具三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用四、質(zhì)量管理工具的運用范圍2.一、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)與的特點㈠等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)1、作為“以人為本，以病人為中心〞理念的載體〔是以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療效勞績效作為評審的重點〕2、判定醫(yī)院“資源-質(zhì)量-本錢-效益〞綜合管理能力和水平〔標(biāo)準(zhǔn)均以“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效〞為主題〕3、引入持續(xù)質(zhì)量改進科學(xué)管理方法〔將全面質(zhì)量管理理論和質(zhì)量持續(xù)改進具體實施方法納入到標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵中〕4、調(diào)動醫(yī)院管理自律積極性〔也就是管理上常說的自查、自糾、自我改進、自我完善〕5、調(diào)動公立醫(yī)院的責(zé)任和義務(wù)〔優(yōu)質(zhì)護理、對口支援、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)等〕3.一、新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)與的特點㈡等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計特點醫(yī)院建立一個質(zhì)量持續(xù)改進的機制是新一輪等級醫(yī)院評審總的導(dǎo)向醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是遵循“PDCA循環(huán)原理〞設(shè)計，以求持續(xù)改進與提高，具體表達(dá)在評分方式上條款標(biāo)準(zhǔn)的實施也是運用“PDCA循環(huán)原理〞，從方案、制度到組織實施、監(jiān)管、持續(xù)改進與提高的效果來創(chuàng)立與達(dá)標(biāo)的要到達(dá)質(zhì)量的持續(xù)改進就要學(xué)會運用質(zhì)量管理工具尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題，選擇適當(dāng)?shù)母倪M措施，并用數(shù)據(jù)記錄驗證改進成效，以真正實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)質(zhì)量改進4.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安的同時，要求醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本〞，“以病人為中心〞，走內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的開展道路。傳統(tǒng)、經(jīng)驗、粗放管理≠科學(xué)、現(xiàn)代、精細(xì)化管理5.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具科學(xué)、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理，就是采用科學(xué)的管理理論、方法和技術(shù)全面實施醫(yī)院管理如：▲醫(yī)院評價及平安與質(zhì)量持續(xù)改進工具合成化應(yīng)用〔PDCA循環(huán)〕▲追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價〔TMHA〕▲QCC〔品管圈〕、RCA〔根源分析〕、FMEA〔失效模式和效應(yīng)分析〕、HVA〔脆弱性分析〕等6.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具為什么要學(xué)習(xí)和掌握質(zhì)量管理工具？2021年版?醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)?的制定、條款內(nèi)容以及貫徹實施過程始終遵循管理的PDCA原理，PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)適用于解決醫(yī)院整體問題，又適用于解決各科室的問題；PDCA循環(huán)管理是要借助其他管理工具和方法來實現(xiàn)的，所以我們要掌握和運用PDCA管理，就必須掌握其他常用的質(zhì)量管理工具，建立新的思維模式。7.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具管理理念不同處理問題的方式也不同的案例：護士瑪麗是一名高年資的護理人員。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。但醫(yī)院的管理部門并沒有就此“罷休〞，依然對這件事情展開了嚴(yán)厲的“問責(zé)〞。美國式問責(zé)：首先問責(zé)護理部。他們發(fā)現(xiàn)瑪麗負(fù)責(zé)區(qū)域病人增加了30%，而護士人手并沒有增加。調(diào)查部門認(rèn)為護理部沒有適時增加人手，人員調(diào)配失誤，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。然后問責(zé)人力資源部門人員?，旣惖募依镒罱惺裁磫栴}？詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調(diào)查人員詢問后認(rèn)為醫(yī)院的心理專家沒有對她進行幫助，存在失職。8.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具最后問責(zé)制藥廠。分析認(rèn)為誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥物本身的原因。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進行比照，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發(fā)函:建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護士對藥物的誤識。那幾天瑪麗特別緊張，不知醫(yī)院如何處理。醫(yī)院心理專家走訪了她，告訴她不用擔(dān)憂病人賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她10小時義工幫助。瑪麗下夜班，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫(yī)院特別批準(zhǔn)她放幾天假，幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活。這此以后，瑪麗工作更加認(rèn)真細(xì)致，也沒有發(fā)生類似錯誤。她很喜歡自己的工作，想一直做下去。9.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具中國式問責(zé)：要求該護士就此次事件經(jīng)過做詳盡記錄。護士長寫護理過失報告表，復(fù)述事件經(jīng)過，及分析原因〔粗心、沒有遵循三查七對原那么〕。護理部開會討論，填寫處理意見?？郯l(fā)瑪麗當(dāng)月獎金，全院通報批評。推遲一年定級。未來一年時間里，無論定時還是突擊檢查，必查該名護士。結(jié)果：瑪麗工作時更加緊張，工作積極性挫敗，不久又經(jīng)常發(fā)生小過失，被醫(yī)院辭退。一名護理人員就此流失。10.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具分析以上案例，可以發(fā)現(xiàn)：瑪麗發(fā)錯了藥之后，美國式問責(zé)并沒有就此事對他進行處理，而是探討此事背后可能的根本原因。醫(yī)院將出現(xiàn)錯誤的原因作為一個整體綜合進行考慮，從多角度、多層次、多方面詳細(xì)考慮各種可能的因素，而不僅僅是考慮1個人的問題。一些可能的因素與導(dǎo)致瑪麗發(fā)錯藥的結(jié)果之間都是有聯(lián)系的，這樣就能比較全面的分析導(dǎo)致結(jié)果的原因，也就能最大程度上從根源上解決問題，這就表達(dá)了系統(tǒng)思維的方法。11.魚骨圖分析法的案例1某醫(yī)師誤切患者右腎科室的因素管理因素人員因素醫(yī)院層面未建立手術(shù)部位識別制度缺乏患者平安教育病房與手術(shù)室交接內(nèi)容不完善病房與手術(shù)室交接未核對部位術(shù)者責(zé)任心不強患者未參與醫(yī)療平安術(shù)前三方未核對部位科室無確認(rèn)手術(shù)部位的具體措施病房護士未做標(biāo)識患者無防范意識科室缺乏宣教內(nèi)容術(shù)前未核對手術(shù)部位未建立核查制度核對表無部位確認(rèn)內(nèi)容職能部門無監(jiān)督措施12.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具案例2：比方說某科室值班醫(yī)師在搶救患者使用呼吸機時出現(xiàn)失誤導(dǎo)致患者死亡，如直接處理醫(yī)師而未從根本原因進行分析，今后就有可能再發(fā)生類似事件，假設(shè)能夠用質(zhì)量管理工具加以分析，找出根本原因采取有效措施就有可能杜絕再發(fā)生類似事件。因為這個后果可能是設(shè)備科未定期檢查維修？護士未盡到每日檢查責(zé)任？科室未盡到培訓(xùn)的責(zé)任等等原因引起，最后是使用醫(yī)生出問題導(dǎo)致患者死亡。假設(shè)是處理醫(yī)師，前面的問題未解決，今后還會有醫(yī)生發(fā)生同樣的失誤。也就是說我們能追究到根本原因，就能解決問題的根本。

13.二、醫(yī)院評審相關(guān)管理論與工具從以上2個案例可以看出，假設(shè)只是處理了2位醫(yī)生，而沒有從根本上找原因和解決根本原因，那么今后醫(yī)生甲、醫(yī)生乙仍然會發(fā)生同樣的問題。這就是常說的：傳統(tǒng)管理的方法僅處理當(dāng)事人，只能解決20%的問題，因為是有其他原因共存所致，而解決根本原因才能解決80%的問題，只有系統(tǒng)、透徹的對問題進行判斷，以求找出問題關(guān)鍵所在。日本質(zhì)量管理專家石川馨有一句名言“不分層次不能搞質(zhì)量管理〞。他還指出：“組織中95％的質(zhì)量問題，可以通過簡單的工具加以解決〞。14.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用醫(yī)院管理最常用的質(zhì)量管理工具有很多，結(jié)合醫(yī)院具體情況我們需要較熟練的掌握最常用3-4種工具即可，因為不懂得質(zhì)量管理工具，就很難實現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化及到達(dá)持續(xù)改進質(zhì)量的效果；醫(yī)院管理、科室管理水平就很難上升到一個較高的水平，如果我們能盡早掌握、運用科學(xué)的管理方法，醫(yī)院及科室的管理水平和管理效果將會有一個大的提升。作為一名科主任除了掌握醫(yī)療技術(shù)還要懂得管理，這是職責(zé)所在，既然要管理就要學(xué)會管理，否那么科室的管理就難以提升、效率就難以提高。15.質(zhì)量管理常用工具16.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用醫(yī)院建立一個質(zhì)量持續(xù)改進的機制是新一輪醫(yī)院評審總的導(dǎo)向，2021年版?醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么?的制定、條款內(nèi)容以及貫徹實施過程始終遵循管理的PDCA循環(huán)原理。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種符合邏輯的工作程序，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進。ＰＤＣＡ循環(huán)法大體上分為四個階段實施的方法：分“九個步驟〞加“三種工具〞的結(jié)合運用17.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用質(zhì)量管理工具有很多，目前，我們要學(xué)習(xí)和介紹的質(zhì)量管理工具5種科室可以結(jié)合具體情況選擇1、PDCA循環(huán)〔戴明環(huán)〕2、魚骨圖〔因果分析圖〕3、頭腦風(fēng)暴4、流程圖5、根本原因分析〔簡稱RCA〕PDCA循環(huán)涉及的工具18.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用1、PDCA循環(huán)〔戴明環(huán)〕PDCA循環(huán)是管理學(xué)中的一個通用模型，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明〔W.E.Deming〕博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)，PDCA循環(huán)管理是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。19.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用P(Plan)－方案D(Do)－實施C(Check)－檢查A(Action)－處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)20.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用

PDCA它的四個階段并不是孤立運行的，而是相互聯(lián)系的，PDCA循環(huán)具有以下特點。①、周而復(fù)始②、大環(huán)帶小環(huán)③、大階梯式④、上升科學(xué)統(tǒng)計21.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用①、周而復(fù)始PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進行。一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一局部問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一個PDCA循環(huán)，以此類推。實施Do處理Action計劃Plan檢查Check22.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用②、大環(huán)帶小環(huán)類似行星輪系，一個醫(yī)療機構(gòu)整體運行的體系與其內(nèi)部各子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機邏輯組合體。〔即醫(yī)院層面與科室層面的循環(huán)〕23.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用③、大階梯式上升

每個PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復(fù)始運轉(zhuǎn)，經(jīng)過一次循環(huán)，解決一批問題，質(zhì)量水平有了新的提高，就象爬樓梯那樣，每一循環(huán)都有新的目標(biāo)和內(nèi)容，大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)推動大環(huán)。APCDAPCD原有水平新目標(biāo)再改進APCDAPCDAPCDAPCD改進24.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用④、科學(xué)統(tǒng)計PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計觀念和處理方法，作為推開工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。

PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的根本方法，需要搜集大量數(shù)據(jù)、資料，并綜合運用各種管理技術(shù)和方法。25.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用處理〔A〕方案〔P〕檢查〔C〕實施〔D〕PDCA循環(huán)的四個階段PDCA循環(huán)的四個階段處理A檢查C實施D方案P選擇方案〔S〕分析原因〔U〕明確現(xiàn)狀〔C〕成立小組〔O〕發(fā)現(xiàn)問題〔F〕一個PDCA循環(huán)一般經(jīng)歷4個階段，如果從選題開始考慮劃分階段，可以將PDCA循環(huán)細(xì)分為9個階段，9個階段就是通常所說的“FOCUS-PDCA〞26.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用我們理解了PDCA的原理，就要學(xué)會用PDCA的原理思考問題、解決問題PDCA9個階段“FOCUS-PDCA〞中要貫穿其他質(zhì)量管理工的運用，即魚骨圖〔因果分析圖〕、頭腦風(fēng)暴〔簡稱BS〕、流程圖PDCA9個階段“FOCUS-PDCA〞的應(yīng)用步驟如下：27.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑴“F〞階段----發(fā)現(xiàn)問題階段：主要是要學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題〔立項〕⑵“O〞階段----成立CQI小組：一般有3~6人〔質(zhì)控小組〕⑶“C〞階段----明確現(xiàn)狀：主要擺出情況⑷“U〞階段----問題的根本原因分析：找出導(dǎo)致問題的因素⑸“S〞階段----選擇流程改進的方案：運用其他工具如頭腦風(fēng)暴法⑹“P〞階段----方案階段：明確目標(biāo)、完成時間28.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑺“D〞階段----實施階段：措施實施完畢后，要收集有關(guān)數(shù)據(jù)與目標(biāo)比照、檢查是否到達(dá)要求⑻“C〞階段----檢查階段：確認(rèn)結(jié)果與是預(yù)期目標(biāo)的效果、措施的有效性并且得出結(jié)論。⑼“A〞階段----處理階段：就是要制定相關(guān)的制度、措施、流程、推廣PDCA每一輪循環(huán)都需要結(jié)合其他質(zhì)量管理工具的應(yīng)用方能完成和取得階梯式上升的效果、到達(dá)預(yù)期目標(biāo)，在9個階段中如何結(jié)合其他質(zhì)量管理工具運用，下面做簡要介紹29.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑴“F〞階段----發(fā)現(xiàn)問題階段“F〞階段，查找問題階段。主要是要學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，根據(jù)確認(rèn)的問題收集數(shù)據(jù)及資料查找問題一般從高風(fēng)險、高頻率、易出錯的問題入手，質(zhì)量管理目標(biāo)現(xiàn)狀問題及患者滿意度，如：①抗菌藥物使用率控制問題。②藥構(gòu)比超標(biāo)。③病歷質(zhì)量問題。④門診排隊時間太長問題。⑤嚴(yán)重的不良事件高頻率發(fā)生的問題。⑥病人滿意度下降問題。⑦危急值管理問題等等。30.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑵“O〞階段----成立CQI小組也就是質(zhì)量管理小組一般有3~6人組成或根據(jù)確定的問題由相關(guān)人員組成，如:科室藥品管理問題除科室人員外還要有藥學(xué)人員等⑶“C〞階段----明確現(xiàn)狀明確現(xiàn)狀運行的流程、涉及的制度，如可以畫出科室藥品管理的現(xiàn)狀流程圖〔工具〕或擺出情況什么是流程圖：定義：流程就是做事的步驟，第一步干什么，第二步接著干什么。將整個過程清晰地表示出來。優(yōu)點：流程圖可以直觀地描述一個工作過程的具體步驟.對準(zhǔn)確了解事情是如何進行的,及決定應(yīng)如何改進過程極有幫助。

31.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑷“U〞階段----問題的根本原因分析通過使用質(zhì)量管理工具魚骨圖分析，并通過分析的結(jié)果反復(fù)問一個為什么，把問題逐漸引向深入，最終找出導(dǎo)致問題發(fā)生的作用因素〔即找出病因〕32.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用魚骨圖(Cause&Effect/FishboneDiagram)魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所開展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因〞的方法，它也可以稱之為“因果圖〞。魚骨圖的特點：它可以將影響質(zhì)量〔問題〕的諸多原因一一找出，形成因果對應(yīng)關(guān)系，使人一目了然，對于確定正確的對策方案有幫助，它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。33.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用找出根本原因要應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法〔工具〕，什么是頭腦風(fēng)暴法〔BS〕？定義：一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。BS的原那么：限時、限人〔10人以內(nèi)〕、毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解、相互啟發(fā)、相互補充和完善的智力鼓勵法。34.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用魚骨圖的類型A、原因型魚骨圖〔魚頭在右，特性值通常以“為什么……〞來寫〕，用于問題的分析B、對策型魚骨圖〔魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……〞來寫〕，用于問題的解決35.魚骨圖分析法根本結(jié)構(gòu)〔原因型〕魚骨圖的根本結(jié)構(gòu):魚頭大骨３２１４５６７○○○○○主骨中骨小骨孫骨36.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用魚骨圖繪圖過程A、填寫魚頭〔按為什么不好的方式描述〕，畫出主骨〔要解決的問題或按為什么不好的方式描述〕B、畫出大骨，填寫大要因大骨上分類書寫3～4個要因，用四方框圈起來，大要因必須用中性詞描述〔不說明好壞〕，一般從人員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個方面選擇如：人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)的合理配備技術(shù)：質(zhì)量評估、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核物資：〔設(shè)備、藥品〕：合理購置、保證供給、規(guī)章制度：行為標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價，并不斷完善、催促糾正時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率

37.魚骨圖分析法根本結(jié)構(gòu)C、畫出中骨、小骨，填寫中小要因：中、小骨要因要圍繞「為什么會那樣？」來寫，針對問題的原因再問為什么，畫出更小的魚骨，如此反復(fù)，直至所有支干和最終一層原因?qū)懗鰹橹?，直到找出真正原因〔利于診斷、利于治療〕。食魚之時，卡住喉嚨的往往不是大的魚骨，而是最小的一根刺。魚骨圖分析法便是要層層分解，找出喉中最小的刺，即可抓住解決問題的關(guān)鍵。D、用特殊符號(或顏色)標(biāo)識重要因素要點：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行38.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑸“S〞階段----選擇流程改進或具體措施最正確改進方案確實定首先應(yīng)遵循要到達(dá)的目標(biāo)〔或期望值〕選擇流程改進的最正確方案最常用的根本工具是頭腦風(fēng)暴法。①結(jié)構(gòu)化頭腦風(fēng)暴法：每個人征詢一個想法；②沉默頭腦風(fēng)暴法：參與者可以把想法寫在便條上，收集后讓所有人看到。39.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑹“P〞階段----方案階段在方案階段就要明確以下問題：①確定相關(guān)工作責(zé)任人，哪些部門哪些人員完成什么樣的任務(wù)；②明確每個實施步驟工作的方法；③預(yù)計任務(wù)實施需要的時間；④明確數(shù)據(jù)收集的方式及收集方式的科學(xué)性。40.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑺“D〞階段----實施階段實施階段應(yīng)注意：①如果在措施實施過程中遇到困難，CQI小組組長應(yīng)組織小組成員討論、修改對策措施，制定新的對策措施實施②每條對策措施實施完畢后，要收集有關(guān)數(shù)據(jù)與對策表中的目標(biāo)比照、檢查比照措施是否達(dá)目標(biāo)及期望值41.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑻“C〞階段----檢查階段即階段總結(jié)，檢查實際結(jié)果是否到達(dá)預(yù)期目標(biāo)或者與預(yù)期目標(biāo)的差距在哪里，并且確認(rèn)每項措施的有效性并且得出結(jié)論。一般有三類結(jié)論：①保持原流程〔方案〕：改進措施得到有效實施后出現(xiàn)的最正確結(jié)果；②放棄進程：這種結(jié)果往往是由于醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境等不可抗拒原因③進一步討論：一般在沒有出現(xiàn)預(yù)期效果的情況下重新調(diào)整流程〔方案〕。42.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑼“A〞階段----處理階段處理階段就是對制度、措施、流程、經(jīng)驗進行總結(jié)、推廣的過程。進一步總結(jié)和要挖掘這一類PDCA循環(huán)中尚未解決的問題或新問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)。43.PDCA工程案例1：

手術(shù)科室開展微創(chuàng)手術(shù)比率低的問題微創(chuàng)率低問題

管理技術(shù)設(shè)備設(shè)備質(zhì)量欠佳無鼓勵機制很多微創(chuàng)手術(shù)未開展設(shè)備未能及時消毒科室開展少設(shè)備缺乏未建立目標(biāo)管理醫(yī)院無開展微創(chuàng)手術(shù)的推動方案開展科室共用腔鏡腔鏡清晰度差人員科主任缺乏管理科室無培訓(xùn)方案使用人員數(shù)量缺乏動力缺乏無考核評價標(biāo)準(zhǔn)很多微創(chuàng)手術(shù)未開展未學(xué)習(xí)掌握無方案開展人員未培訓(xùn)醫(yī)師無開展的動力2021年1月44.手術(shù)科室開展微創(chuàng)手術(shù)比率低問題主要原因：1、醫(yī)院無倡導(dǎo)推動開展微創(chuàng)技術(shù)的方案。2、未建立微創(chuàng)技術(shù)質(zhì)量管理目標(biāo)；3、未納入質(zhì)量與平安考核體系。4、未建立鼓勵開展微創(chuàng)技術(shù)的鼓勵機制。5、院科兩級未建立開展微創(chuàng)技術(shù)的培訓(xùn)方案。45.手術(shù)科室開展微創(chuàng)手術(shù)比率低問題措施：1、制定推動開展微創(chuàng)技術(shù)的實施方案2、增加腹腔鏡〔6臺〕滿足開展微創(chuàng)科室對腹腔鏡使用需求3、制定微創(chuàng)管理目標(biāo)并納入質(zhì)控考評體系4、制定鼓勵機制5、院科兩級制定開展微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)方案A、院級成立“微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)中心〞，提供培訓(xùn)設(shè)施及場地〔共300多人次〕B、科室制定開展微創(chuàng)手術(shù)的人員培訓(xùn)方案〔培訓(xùn)數(shù)十人〕46.微創(chuàng)手術(shù)比率低PDCA持續(xù)改進成效微創(chuàng)技術(shù)的推動帶來了顯著地

社會效益和經(jīng)濟效益：1、微創(chuàng)技術(shù)的進步不僅得到了區(qū)內(nèi)同行的認(rèn)可，甚至得到了一些在區(qū)外同行的贊許，同時也大幅度提升了我院的知名度，得到了民眾的認(rèn)同，許多患者慕名到我院行微創(chuàng)手術(shù)

2、經(jīng)濟增長點在于住院日的縮短、出院病人數(shù)的增加、手術(shù)費用總收入的提高

47.我院近3年開展微創(chuàng)手術(shù)率一覽表48.2021~2021年手術(shù)科室手術(shù)收入的增長情況2021年-2021年度我院手術(shù)收入增長率圖示49.手術(shù)科室出院人數(shù)與平均住院日的情況手術(shù)室出院病人數(shù)及平均住院日比圖示2021年2021年2021年2021年手術(shù)科出院人數(shù)手術(shù)科病人住院日50.案例2：ENT科藥物構(gòu)成比超標(biāo)藥物構(gòu)成比超標(biāo)培訓(xùn)管理設(shè)施藥構(gòu)比數(shù)據(jù)疾病診療不標(biāo)準(zhǔn)抗生素指標(biāo)未分組測算管理不到位無預(yù)警系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)指南少信息系統(tǒng)不能提供即時藥構(gòu)比數(shù)據(jù)人員少局部人員超標(biāo)人員素質(zhì)不均抗生素使用知識落后扣勞務(wù)費全科醫(yī)師共同承擔(dān)醫(yī)院層面培訓(xùn)少科室層面培訓(xùn)學(xué)習(xí)少過度使用輔助用藥大處方多51.ENT科藥物構(gòu)成比超標(biāo)主要原因：1、科室層面無合理用藥二級管理措施2、科室人員未能適時知曉個人藥構(gòu)比情況3、醫(yī)院及科室層面缺乏抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)4、少局部人員濫用藥品藥構(gòu)比長期超標(biāo)52.ENT科藥物構(gòu)成比超標(biāo)措施：1、科室層面制定二級管理規(guī)定，藥構(gòu)比測算到個人，超標(biāo)醫(yī)院的處分由個人承擔(dān)2、信息科適時提供個人藥構(gòu)比查詢3、感控科及科室層面制定抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)4、科主任誡勉談話教育藥構(gòu)比超標(biāo)人員53.ENT科藥物構(gòu)成比超標(biāo)效果：藥構(gòu)比長期達(dá)標(biāo)PDCA實施表〔鏈接〕54.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用5、根本原因分析〔RCA〕〔第五種工具〕根本原因分析法〔rootcauseanalysis，RCA〕是一種回溯性失誤分析方法，最早應(yīng)用在美國航空平安，隨后廣泛推廣于各行業(yè)。JCI及新一輪三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院建立醫(yī)療不良事件無懲罰上報機制，而后進行根本原因分析，并進行有效整改，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。55.四、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用理論根底⑴根本原因分析法的理論根底來源于瑞士乳酪理論即系統(tǒng)〔工作環(huán)節(jié)〕可以看成是一個多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個環(huán)節(jié)，也就是一道防線，乳酪上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞〔即潛在失誤〕。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致過失事件的發(fā)出。56.人不可能不犯錯大局部的醫(yī)療不良事件并非是因為個人的疏忽或缺乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成〔瑞士乳酪理論〕57.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用⑵潛在失誤的存在是過失事件的重要條件，而且潛在失誤容易誘發(fā)失誤。修復(fù)潛在失誤更能有效創(chuàng)造平安、穩(wěn)定的環(huán)境。瑞士乳酪理論被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療環(huán)節(jié)錯誤發(fā)生模式。⑶RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統(tǒng)，防止類似事件再次發(fā)生，主要關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和流程，而不是個別的表現(xiàn)。例如：“醫(yī)師切錯腎事件〞根本原因有醫(yī)院層面未建立三方核對制度、未建立手術(shù)部位標(biāo)識制度、無患者參與醫(yī)療平安的措施、手術(shù)室交接制度不完善等原因，如果僅僅是處分醫(yī)師，各環(huán)節(jié)上的漏洞仍然存在，其他醫(yī)師仍可發(fā)生類似失誤。58.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用RCA的核心理念：分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的方案，防止類似事件再發(fā)生，從而營造一種平安文化。根本原因分析的特征：1、主要關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)和程序，而非個別員工表現(xiàn)。2、分析從具體的臨床治療過程的具體原因到整個醫(yī)院工作程序。3、分析反復(fù)深究。4、分析要確定可能的系統(tǒng)和程序方面的問題及改進。59.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用運用RCA的目的目的是尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的方案，防止類似事件再次發(fā)生。主要圍繞以下三個問題進行。1、明確發(fā)生了什么事件？2、為什么會開展到這個地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？60.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用應(yīng)用范圍1、警訊事件如火災(zāi)、患者墜樓自殺、幼兒喪失等。2、造成嚴(yán)重后果的不平安事件，如院內(nèi)感染、呼吸機相關(guān)死亡與損害，手術(shù)部位錯誤，非方案再手術(shù)，發(fā)藥錯誤〔發(fā)錯藥或用錯藥〕，造成嚴(yán)重后果的跌倒或墜床，血液或血液制品使用錯誤等。3、系統(tǒng)問題的事件或有特殊學(xué)習(xí)價值的事件。不良事件〔SAC〕風(fēng)險評估為三級或四級發(fā)生頻率高的事件。61.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用方法和步驟：㈠、組成團隊、調(diào)查事件與確認(rèn)問題1、針對發(fā)生事件組成RCA工作小組，收集相關(guān)資料、復(fù)原事件經(jīng)過找出問題如:警訊事件,工作小組組成包括醫(yī)師、護士醫(yī)技相關(guān)人員、管理層人員等，可以由管理層牽頭2、分析問題時可運用魚骨圖工具進行，找出直接原因〔近端原因〕，注意事件相關(guān)資料的收集62.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用表7-1RCA直接原因分類分類原因描述病人因素臨床狀況：疾病的嚴(yán)重度、并發(fā)癥、可治愈性、復(fù)雜程序等心理條件：壓力、動機、精神疾病等人際關(guān)系：醫(yī)患關(guān)系、病友關(guān)系、家庭關(guān)系、同事關(guān)系等個人因素生理層面：健康情形、生理障礙、疲勞度等心理層面：壓力、精神疾病、心智問題、認(rèn)識與動機等工會因素工作指引和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)：缺乏、過時、不清楚、不易執(zhí)行等溝通因素口頭溝通：語言不清、傳達(dá)不當(dāng)、未傳對人等書面溝通：不易取得、不易辨認(rèn)、記錄不全、未及時傳對人等團體與社交因素個人角色：工作任務(wù)、個人定位等團隊氣氛：對新人的幫助、對異常事件的反應(yīng)、對沖突的處理、成員間的協(xié)調(diào)合作教育訓(xùn)練因素個人能力勝任度：知識、熟練程度、經(jīng)驗、品質(zhì)等設(shè)備資源因素信息：明確、清楚、正確、無干擾等硬件：大小、安全、穩(wěn)定、維護等操作：標(biāo)準(zhǔn)化、使用者導(dǎo)向、易于操控等工作狀況因素人力資源工作負(fù)擔(dān)事件因素機構(gòu)政策因素組織架構(gòu)：效率、權(quán)責(zé)是否清楚63.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用㈡、確認(rèn)根本原因的方法如何從眾多的直接原因中開掘出根本原因？根本思路是答復(fù)一下三個問題：①當(dāng)這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？②如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？③原因糾正或排除以后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是〞，為直接原因；如果答案為“否〞，那么為根本原因。64.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用應(yīng)用RCA的重點：1、根本原因分析關(guān)鍵在于找出原因與結(jié)果的關(guān)系2、要盯住直接原因，反復(fù)問是什么情況讓這種問題發(fā)生？為什么會發(fā)生這些事情？做錯了什么？與什么事情相關(guān)〔流程、資源〕？什么可以防止不發(fā)生？一直追溯原因至能找到從根本上解決問題方案為止。65.三、質(zhì)量管理工具的種類與應(yīng)用㈢制訂并執(zhí)行改進方案找到根本原因只是解決不良事件的一半工作，必須制訂具體并有可操作性的改善方案和行動規(guī)劃，并貫徹改善措施，以防止下一次事件的再次發(fā)生。事后追蹤方案方面提出改進建議66.根本原因分析〔RCA〕67.案例：根本原因分析法改進醫(yī)院供氧平安醫(yī)院供氧系統(tǒng)是醫(yī)院能源供給的重要系統(tǒng)之一，該系統(tǒng)是否能正常工作是關(guān)系到醫(yī)療工作能否正常開展、病人生命平安能否得到保障的重要原因之一。工程背景后勤保障部接到醫(yī)院ICU、CCU氧氣壓力低的報修，立即組織工程部人員現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)供養(yǎng)管道終端多點設(shè)備漏氣，同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院供氣壓力偏低，造成患者平安隱患。針對這一問題，后勤保障部組成工程小組，利用根本原因分析法〔RCA〕查找原因，尋找對策。原因分析醫(yī)院的供氧系統(tǒng)由氧氣站、氧氣輸送管道及臨床科室供氧終端組成，氧氣由氧氣站輸送，出口壓力為4.2kg。經(jīng)過氧氣管道輸送至科室，呼吸機報警值為2kg。68.醫(yī)院供氧平安隱患69.醫(yī)院供氧平安隱患經(jīng)過魚骨圖分析法進行原因分析，確定了供氧缺乏氧氣報警的主要原因有一下三點：1、工作人員巡查不到位。供氧站值班人員巡查不到位，造成氣源壓力降低，是問題的主要原因。