譫妄評估培訓(xùn)講義

譫妄評估培訓(xùn)220-Nov-23概要20-Nov-23320-Nov-23一、什么是譫妄？指南定義20-Nov-23譫妄的類型？30%24%46%1.1譫妄的危險(xiǎn)因素預(yù)先存在的老年癡呆高血壓酗酒史（每天攝入2~3杯或更多）入院時(shí)疾病的嚴(yán)重程度高齡？可能20-Nov-23620-Nov-231.2昏迷是ICU譫妄的危險(xiǎn)因素嗎？指南解答：是20-Nov-23720-Nov-231.3獲得性危險(xiǎn)因素3）什么ICU治療相關(guān)的（獲得性）的危險(xiǎn)因素與成人ICU患者譫妄的發(fā)生有關(guān)？指南解答指南意見：苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）20-Nov-23820-Nov-23譫妄與ICU機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長有關(guān)譫妄與死亡率增加相關(guān)譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能障礙有關(guān)AAB二、譫妄危害指南推薦20-Nov-23920-Nov-232.1譫妄&死亡率增加一項(xiàng)來自5個國家，68個研究中心，354名ICU機(jī)械通氣患者的回顧性研究CritCareMed2010;38:2311–231820-Nov-231020-Nov-232.2譫妄&ICU機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長有關(guān)時(shí)間（天）一項(xiàng)46名ICU機(jī)械通氣需＞48h持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者，采取CAM-ICU評估法IntensiveCareMed2009;35:1276–1280譫妄患者比未發(fā)生譫妄患者的ICU機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留及住院時(shí)間更長20-Nov-231120-Nov-232.3譫妄&轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能損害有關(guān)

一項(xiàng)77名譫妄發(fā)生患者在轉(zhuǎn)出ICU3個月和12個月后的認(rèn)知功能損害情況譫妄是ICU患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立預(yù)測因子CritCareMed.2010July;38(7):1513–152020-Nov-231220-Nov-23三、譫妄評估指南推薦

對于成人ICU患者20-Nov-233.1譫妄評估CAM-ICU評估譫妄Step1：評估意識水平（RASS）Step2：評估意識內(nèi)容（CAM-ICU）1320-Nov-2320-Nov-23Step1：評估意識水平1420-Nov-2320-Nov-23Step2：評估意識內(nèi)容1520-Nov-2320-Nov-23Step2：評估意識內(nèi)容1620-Nov-2320-Nov-23Step2：流程圖1720-Nov-2320-Nov-23特征1：意識狀態(tài)急性改變或波動1820-Nov-231.意識狀態(tài)急性改變或波動：與基線狀態(tài)相比，患者的意識狀態(tài)是否發(fā)生急性改變？或在過去的24小時(shí)內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有波動？20-Nov-23FAQsofFeature11、如何確定基線意識狀態(tài)？這是患者入院前的意識狀態(tài)。從患者家屬、朋友或病歷中獲取該信息，并將此記錄在病歷中以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員間的溝通。我們鼓勵您應(yīng)用評判性思維評估本特征。例如：如果是個年輕患者（如＜65歲），住院前住在家里，沒有神經(jīng)認(rèn)知障礙的記錄或卒中史，那么您就可以認(rèn)為這個患者有“正?！钡幕€意識狀態(tài)，（即清醒且平靜）如果是個年老患者，有卒中或癡呆記錄，或入院前住在護(hù)理院，那么您就應(yīng)該向家屬或（入院前的）機(jī)構(gòu)詳細(xì)詢問更多關(guān)于患者入院前基線意識狀態(tài)的信息。1920-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature12.您是否應(yīng)用同一“基線”進(jìn)行后續(xù)的CAM-ICU評估?總是，除非患者的基線發(fā)生永久性改變（見第3點(diǎn)）。您應(yīng)該一直應(yīng)用已經(jīng)確定的患者入院前基線2020-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature13.您如何處理患者住院期間基線的永久性改變—如卒中或缺氧性腦損害？是否是用已改變的永久性新基線進(jìn)行CAM-ICU評估？是的。如果基線狀態(tài)是一種永久性改變，這個新的基線即用于隨后的CAM-ICU評估。這也許難以確定，因?yàn)楹茈y將譫妄與新的基線狀態(tài)區(qū)分。實(shí)踐中，遇到這種情況時(shí)通過記錄意識狀態(tài)的“波動”比較容易確定特征1。2120-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature14.當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，是否仍然算作意識狀態(tài)波動或從基線發(fā)生了改變？是的。意識狀態(tài)改變包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給藥所致的意識狀態(tài)改變，包括調(diào)整靜脈滴注鎮(zhèn)靜劑劑量所致的波動。這不是患者通常的意識狀態(tài)，一般很難完全區(qū)分是疾病導(dǎo)致的意識改變還是藥物導(dǎo)致的意識改變。2220-Nov-2320-Nov-23特征2：注意力障礙2320-Nov-232.注意力障礙：“當(dāng)我讀到字母‘A’時(shí)，捏一下我的手“。按順序讀下列字母：SAVEAHAART錯誤：讀‘A’時(shí)沒有捏手或讀其它字母時(shí)作出捏手動作。如果不能完成字母法→改用圖片法20-Nov-23FAQsofFeature21.如果患者RASS得分為-3分或極度嗜睡，CAM-ICU是否為“無法評估”?此患者是否是譫妄？能否用CAM-ICU進(jìn)行檢查完全取決于患者對語言刺激的反應(yīng)，不管是否使用鎮(zhèn)靜劑。用RASS和CAM-ICU兩步法評估意識狀態(tài)可以將大多數(shù)不能進(jìn)行評估的患者排除（過濾掉）。昏迷患者（如RASS得分為-4/-5）不用CAM-ICU評估，因?yàn)樗麄儧]有意識。雖然這好像是一個灰色區(qū)域，但大多RASS得分為-3分的患者可以為CAM-ICU評分提供足夠信息以做出是否譫妄的評判。有些地方以RASS-2分作為能用CAM-ICU評估的最低界限，但大多數(shù)地方以RASS-3分作為臨界值。如果患者對您跟他們說話的聲音能夠做出任何動作或睜眼，但是根本沒有捏您的手或能夠保持足以長的清醒時(shí)間對一個以上數(shù)字做出捏手動作，那么很顯然這個患者存在注意力障礙。在這種情況下，確定患者是否為譫妄還要評估CAM-ICU的其他所需特征。例如：o如果患者有捏手的動作，記錄錯誤的個數(shù)（見數(shù)字法指導(dǎo)語）o如果患者一直沒有捏您的手，那么該患者存在注意力障礙。另外當(dāng)您必須重復(fù)讀指導(dǎo)語兩遍以上時(shí)也要懷疑存在注意力障礙。考慮這一問題的一種方法是如果患者對聲音（刺激）能睜眼或有活動，那么“燈是亮著的”，再用CAM-ICU去看看“屋里是否有人”。這些概念同樣適用于躁動患者（如RASS得分為+1到+4分），他們不能參與評估或不理解您的指導(dǎo)語2420-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature22.每個患者必須要進(jìn)行數(shù)字法和圖片法兩個檢查嗎?不。您不必每次評估都用兩種檢查方法，首先嘗試數(shù)字法。如果患者能完成數(shù)字法檢查且得分是明確的，記錄該得分，并接著評估特征3。如果患者不能完成數(shù)字法檢查或您不能解釋得分，換用圖片法檢查。如果您兩種方法都做了，就用圖片法的結(jié)果判斷患者是否存在注意力障礙。見問題1對得分的解釋。（實(shí)踐中）需要用圖片法評估注意力障礙的機(jī)會很少﹙僅占＜5%﹚。

2520-Nov-2320-Nov-23特征3“意識水平改變2620-Nov-233.意識水平改變當(dāng)前RASS水平20-Nov-23FAQsofFeature31.以前這是特征4吧？是的。在其他機(jī)構(gòu)開始調(diào)換特征3和特征4的順序后，為了方便使用且符合常規(guī)思維，我們決定調(diào)換順序。以前，很多使用者對此非常困惑，認(rèn)為這些特征必須按照所標(biāo)的序號順序進(jìn)行評估（如1、2、3、4），然而，評估CAM-ICU的各個特征并沒有嚴(yán)格的順序規(guī)定。本特征的內(nèi)容沒有任何改變。2720-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature32.昏迷患者的特征3是否是陽性？不是?；杳圆徽J(rèn)為是譫妄。請記住，如果患者處于昏迷狀態(tài)，我們不進(jìn)行CAM-ICU評估（如RASS得分為-4或-5分）。很多譫妄患者在發(fā)生譫妄之前處于昏迷狀態(tài)，表明意識狀態(tài)的波動。昏迷患者通常（但不總是）在恢復(fù)到基線意識狀態(tài)前要經(jīng)歷一段譫妄期。2820-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature33.特征3與特征1的區(qū)別是什么？特征3（意識水平改變）是評價(jià)患者當(dāng)前的意識水平（就現(xiàn)在）。當(dāng)前意識水平是由RASS當(dāng)前得分確定，不管患者的基線意識狀態(tài)如何。特征1（意識狀態(tài)急性改變或波動）是評價(jià)患者入院前的基線意識狀態(tài)以及在過去24小時(shí)內(nèi)患者的意識狀態(tài)是否有波動。重點(diǎn):患者的基線可以是警覺/平靜，RASS得分在過去24小時(shí)內(nèi)波動（-1到-2），現(xiàn)在RASS得分為0。由于波動，因此特征1為陽性，但特征3為陰性，因?yàn)榛颊吣壳笆蔷X的（RASS得分為0）。2920-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature34.我單位使用另外一個鎮(zhèn)靜評估量表，我還能用CAM-ICU嗎？是的。任何一個驗(yàn)證過的鎮(zhèn)靜量表都可以用于完成CAM-ICU評估。但由于RASS不同于其它鎮(zhèn)靜評估量表，因此不完全對等。為此，非常重要的一點(diǎn)是您必須要確定您目前所使用鎮(zhèn)靜量表（的分值及描述）與RASS量表中的名稱及其描述之間的對應(yīng)關(guān)系。3020-Nov-2320-Nov-23特征4：思維混亂3120-Nov-234.思維混亂：石頭是否能浮在水面上？海里是否有魚？一斤是否比2斤重？您是否能用榔頭釘釘子？執(zhí)行指令：“伸出這幾根手指“（檢查者在患者面前伸出2根手指）“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指“（這次檢查者不做示范）或“再增加一根手指“（如果患者只有一只手能動）20-Nov-23FAQsofFeature41.使用本特征的頻率是多少？根據(jù)CAM-ICU，如果特征1和2均為陽性，再加上特征3或4其中之一為陽性，該患者即為譫妄。很多時(shí)候您不需要評估本特征，因?yàn)槟梢詮奶卣?、2、3得到您所需要的信息。只有當(dāng)特征1和2均為陽性，但特征3為陰性（患者清醒且平靜）時(shí)，您才必須評估本特征。3220-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature42.如果患者對四個簡答題的回答都正確，還要評估指令執(zhí)行嗎？是的。即使患者回答簡答題的正確率為100%，我們還是推薦您評估兩步指令執(zhí)行，因?yàn)榛颊哂锌赡苁切疫\(yùn)將4個問題全猜對。簡答題和兩步指令執(zhí)行結(jié)合使用，可以使檢查者獲得更多信息以判斷是否存在思維混亂。如果患者正確回答了所有問題，但檢查者感覺患者是隨意回答是或否的，實(shí)施兩步指令執(zhí)行可以幫助確定或消除檢查者的疑慮。3320-Nov-2320-Nov-23FAQsofFeature43.如果患者有麻痹、四肢癱瘓或者視覺障礙，還要實(shí)施兩步指令執(zhí)行嗎？不必。如果患者的手臂不能動或失明，本特征的評分僅依賴于4道簡答題。因此，如果患者有一個以上問題回答錯誤（錯誤＞1），特征4即為陽性。3420-Nov-2320-Nov-23四、臨床處理措施預(yù)防——早期活動，降低發(fā)生率治療——右美托咪定，而不是氟哌啶醇，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間3520-Nov-2320-Nov-233620-Nov-231、預(yù)防？1）ICU中使用非藥物性的譫妄規(guī)范是否能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間？指南解答：推薦成人ICU患者盡可能早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間(+1B)20-Nov-233720-Nov-231、預(yù)防？是否需要在ICU中使用藥物性的譫妄預(yù)防規(guī)范以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間？指南解答：不推薦在成人ICU患者使用藥物性譫妄預(yù)防規(guī)范，原因是還沒有令人信服的數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間(0,C)20-Nov-233820-Nov-231、預(yù)防？是否可以結(jié)合非藥物和藥物的方案來預(yù)防ICU患者的譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間？指南解答：不推薦在成人ICU患者中使用非藥物與藥物結(jié)合的預(yù)防方法，因?yàn)椴]有研究支持這樣可以減少患者譫妄發(fā)病率(0,C)20-Nov-233920-Nov-231、預(yù)防？是否可以使用右美托咪啶以預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生？指南解答：不推薦使用右美托咪啶來預(yù)防成人ICU患者譫妄的發(fā)生，因?yàn)闆]有相關(guān)證據(jù)顯示此藥在成人ICU患者中有效（0,C）20-Nov-234020-Nov-232、治療？使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時(shí)間嗎？指南解答：新版指南否定了氟哌啶醇對譫妄的治療效果。沒有公布的數(shù)據(jù)顯示使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時(shí)間（無循證證據(jù)）。20-Nov-234120-Nov-232、治療？

理想治療藥物：指南推薦：我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）20-Nov-234220-Nov-23鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞20-Nov-234320-Nov-23右美托咪定——譫妄發(fā)生率更低一項(xiàng)全球5個國家68個醫(yī)學(xué)中心375例＞24h機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究右美較咪達(dá)唑侖譫妄發(fā)生率顯著降低(Reprinted)JAMA,February4,2009—Vol301,No.520-Nov-234420-Nov-23右美托咪定——譫妄發(fā)生率更低一項(xiàng)全球5個國家68個醫(yī)學(xué)中心375例＞24h機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究(Reprinted)JAMA,February4,2009—Vol301,No.5指南推薦：在成人ICU機(jī)械通氣患者有發(fā)生譫妄的危險(xiǎn),鎮(zhèn)靜輸注右美托咪定較苯二氮卓類譫妄的患病率要低些（B）20-Nov-234520-Nov-23右美托咪定——譫妄持續(xù)時(shí)間更短一項(xiàng)全球5個國家68個醫(yī)學(xué)中心375例＞24h機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對照研究右美較咪達(dá)唑侖譫妄持續(xù)時(shí)間更短，有利于縮短拔管與脫機(jī)時(shí)間(Reprinted)JAMA,February4,2009—Vol301,No.520-Nov-234620-Nov-23右美托咪定——譫妄持續(xù)時(shí)間更短一項(xiàng)103名患者交叉對照試驗(yàn)中，對比右美托咪定和勞拉西泮Pandharipandeetal.CriticalCare2010,14:R38指南推薦：我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）20-Nov-23入住ICU患者鎮(zhèn)痛完善A選擇阿片類A，其他右美鎮(zhèn)靜方案B非機(jī)械通氣患者以維持劑量0.2~0.3g·kg-1·h-1滴定調(diào)整（無負(fù)荷劑量E）機(jī)械通氣患者以維持劑量0.4g·kg-1·h-1滴定調(diào)整（無負(fù)荷劑量E）右美托咪定D按每半小時(shí)增加

0.2g·kg-1·h-1如增至1.4μg/kg/h仍鎮(zhèn)靜不足，單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖C急性躁動患者以維持劑量0.6g·kg-1·h-1滴定調(diào)整（無負(fù)荷劑量E）；同時(shí)單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖CRASS評估RASS-2到0A:阿片類藥物可持續(xù)輸注或單次給藥，B:以右美托咪定作為主要基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜劑C:丙泊酚（25mg~30mg）或者咪達(dá)唑侖(2mg~3mg)D:對于急性躁動患者，同時(shí)單次推注丙泊酚或咪達(dá)唑侖E:負(fù)荷劑量依據(jù)患者需求給予（0.5~1.0μg/kg，靜脈泵注超過10min）RASS≤-3RASS≥1右美托咪定按每半小時(shí)減少

0.1g·kg-1·h-1滴定至有效維持劑量（0~1.0μg/kg/h）CriticalCareMedicineAugust2013?Volume41?Number8加用艾貝寧聯(lián)合鎮(zhèn)靜患者維持劑量0.4~0.7g·kg-1·h-1滴定調(diào)整，同時(shí)將原用鎮(zhèn)靜藥物劑量減半，然后逐漸遞減劑量。切忌突然換藥。20-Nov-23復(fù)雜外科術(shù)后患者右美托咪定以0.2-0.4

g·kg-1·h-1開始輸注45-60min后評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是否充分鎮(zhèn)痛完善？每30min以0.1-0.2

g·kg-1·h-1速率調(diào)整，最大劑量1.4

g·kg-1·h-1患者安