重癥胰腺炎臨床路徑

潼南縣人民醫(yī)院ICU重癥胰腺炎治療臨床途徑原則及住院流程（1）合用對(duì)象。第一診療為重癥胰腺炎（二）診療根據(jù)。（2）臨床發(fā)作特點(diǎn)： （一）腹痛腹痛是重癥急性胰腺炎的重要臨床體現(xiàn)之一，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，如有滲出液擴(kuò)散人腹腔內(nèi)可致全腹痛。但有少數(shù)病人，特別是年老體弱者可無腹痛或僅有輕微腹痛，對(duì)于這種無痛性重癥急性胰腺炎應(yīng)特別警惕，很容易漏診。（二）黃疸如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。（三）休克重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐步出現(xiàn)，也可忽然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或忽然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。（四）高熱在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染。（五）呼吸異常重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加緊，但無明顯痛苦，胸部體征不多，易被無視。如治療不及時(shí)，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。（六）神志變化重癥急性胰腺炎可并發(fā)胰性腦病，體現(xiàn)為反映遲鈍、譫妄，甚至昏迷。（七）消化道出血重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。（八）腹水合并腹水者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。（九）皮膚黏膜出血重癥急性胰腺炎病人的血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。（十）臍周及腰部皮膚體現(xiàn)部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍(lán)紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者稱為Cullen征，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者則稱為Grey-Tumer征。（十一）血、尿淀粉酶普通急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基礎(chǔ)上又忽然明顯減少，則提示預(yù)后不良。另外，尚有10%的病人在整個(gè)病程中血清淀粉酶始終正常。當(dāng)病情嚴(yán)重程度與淀粉酶升高幅度不成正比時(shí)，應(yīng)予以重視并采用對(duì)應(yīng)解決。（十二）血清正鐵血紅蛋白(MHA)當(dāng)腹腔內(nèi)有游離血液存在時(shí)，MHA可呈現(xiàn)陽(yáng)性，這有助于重癥急性胰腺炎的診療。但應(yīng)注意的是，壞死性出血性腸炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管阻塞時(shí)也能夠出現(xiàn)MHA陽(yáng)性，應(yīng)注意加以鑒別。（十三）腹部X線平片如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。（十四）B超B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊沿含糊、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。（十五）CTCT檢查是診療重癥急性胰腺炎的重要手段，精確率可達(dá)70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周邊區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。（3）治療方案的選擇及根據(jù)。（一）、液體復(fù)蘇：發(fā)病早期，重癥急性胰腺炎患者常存在液體局限性。①在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期達(dá)成復(fù)蘇目的；②中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；③平均動(dòng)脈壓>65mmHg；④尿量>0.5ml/kg.h；⑤中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）>0.70。若CVP達(dá)8～12mmHg，監(jiān)測(cè)ScvO2<0.70，則根據(jù)血紅蛋白濃度，輸注濃縮紅細(xì)胞比容達(dá)成0.30以上。若ScvO2仍然低于0.70，則予以多巴酚丁胺以達(dá)成復(fù)蘇目的；⑥血管活性藥品應(yīng)用的指征是如果出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的低血壓，在主動(dòng)液體復(fù)蘇的同時(shí)，早期開始應(yīng)用升壓藥；否則是通過主動(dòng)的液體復(fù)蘇，而平均動(dòng)脈壓仍然低于60mmHg才用升壓藥。升壓藥首選去甲腎上腺素。（二）、解痙鎮(zhèn)痛重癥急性胰腺炎時(shí)的腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壺腹括約肌痙攣，使業(yè)已存在的胰管或膽管內(nèi)高壓進(jìn)一步升高。激烈的腹痛還可引發(fā)或加重休克狀態(tài)，甚至造成胰-心反射而發(fā)生猝死，因此快速而有效的緩和腹病有著十分重要的意義。1.丁溴東莨菪堿(scopolaminebufybromide，bascopan)這是一種新型的抗膽堿能解痙劑，有較強(qiáng)而快速的副交感神經(jīng)阻斷作用，能克制胰液分泌，解除肝胰壺腹括約肌及胰管痙攣。使用方法：成人每次20mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日3—4次。2.硫酸鎂含有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫和止痛作用。通過松弛肝胰壺腹括約肌達(dá)成緩和胰膽管痙攣的目的，使疼痛緩和。用量：25%硫酸鎂5一10ml，靜脈注射，每日2～3次。（三）、生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑索(ss)已廣泛用于重癥急性胰腺炎的治療，本品能改善重癥急性胰腺炎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少死亡率，對(duì)胰瘺和腸瘺也有較好的療效。劑量與使用方法1．奧曲肽0.1mg，皮下注射，每6—8小時(shí)1次；也可用0.2—0.3mg，靜脈滴注，每日2次。療程普通7~10日；療程普通7~14日，使用越早效果越好。（四）、應(yīng)用抗生素防止和治療感染重癥急性胰腺炎發(fā)生后感染率快速上升，使病情進(jìn)一步加重，為此可常規(guī)使用有效的抗菌藥品。對(duì)抗菌藥品的選擇應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：①要能保持抗菌藥品在血液、胰液和胰組織中的濃度，這樣的濃度足以克制引發(fā)胰腺感染的致病菌，也可防止和控制胰腺周邊、肺、肝等處的感染；②要含有透過血一胰屏障的性能，普通來說，脂溶性高、親水性小的抗生素比水溶性高而親脂性小的抗生素容易透過血一胰屏障，能在胰液及胰腺組織內(nèi)達(dá)成有效的高濃度，如頭孢他定、頭孢噻肟、喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氧氟沙星以及甲硝唑、泰寧等均屬這類藥品，氨基苷類抗生素如慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉索）、妥布霉素等則不能透過或極少能透過血-胰屏障；③抗生素與血清蛋白結(jié)合率越低，游離抗生素的濃度越高，胰腺中藥品的濃度也就越高；④抗生素的pH值越高，其在胰腺組織中有效濃度就越高。(五)、持續(xù)血液凈化治療適應(yīng)癥：①SAP伴急性腎功效衰竭，或尿量《0.5ml/kg.hour②SAP早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功效障礙者③SAP早期高熱（39以上）、伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)普通解決效果不明顯者④SAP伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂⑤SAP伴胰性腦病者或毒性癥狀明顯者。辦法為持續(xù)大流量（4L/h）CVVH。(六)、機(jī)械通氣和氧療全部病人入院后，均在血?dú)鈾z查后，進(jìn)行氧療。呼吸次數(shù)>35次/分;并且氧分壓<70mmHg或paCO2>60mmHg病人，能夠考慮機(jī)械通氣。(七)、中藥治療早期應(yīng)用通里攻下中藥，通里攻下的中藥如大黃等能恢復(fù)腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功效，減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。大黃還含有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除肝胰壺腹括約肌痙攣等作用，可用于重癥急性胰腺炎。芒硝濕敷則含有改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出、增進(jìn)炎癥消散及減少膿腫形成等作用。（八）、營(yíng)養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝功效障礙，處在高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)和熱量的需要明顯增多。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能使腸黏膜維持正常細(xì)胞構(gòu)造和細(xì)胞間連接及絨毛高度，使腸黏膜的機(jī)械屏障不至受損，腸道固有菌群正常生長(zhǎng)，維持了生物屏障的作用；同時(shí)腸道菌叢正常生長(zhǎng),維持了腸道菌群的恒定，并有助于腸道細(xì)胞正常分泌S-IgA。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、可行的，并能減少膿毒癥的發(fā)生，因此在重癥急性胰腺炎早期要努力恢復(fù)腸內(nèi)，貫徹“如果腸內(nèi)有功效,就應(yīng)使用腸道”(ifthegutfunction,usethegut)的原則。對(duì)于無法早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，早期行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)也是必要的。普通來說完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可為病人提供全方面的營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)成早期營(yíng)養(yǎng)支持的目的，在病人的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)得到糾正后即可使用。靜脈輸注脂肪乳劑是安全的，但高脂血癥（特別是高甘油三酯血癥）者忌用，待病人胃腸蠕動(dòng)功效恢復(fù)、腹脹消失后即可進(jìn)行完全胃腸營(yíng)養(yǎng)。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合重癥胰腺炎診療原則2.如患有其它基礎(chǔ)疾病，住院期間無需特殊解決，也不影響第一診療時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、脂肪酶、淀粉酶、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體狀況可查：（1）血?dú)夥治觥⒀?、C-反映蛋白或高敏C-反映蛋白；（2）肝膽胰脾B超；（3）腹部CT。3．監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：心電監(jiān)護(hù)（血壓、心率、末梢血氧、呼吸）、神志、瞳孔、體溫、皮膚粘膜濕度、尿量。4．輔助呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開包、呼吸機(jī)。（七）病情觀察期（停用膽堿酯酶復(fù)能劑至出院）。1.檢查項(xiàng)目：復(fù)查血常規(guī)、血膽堿酯酶、肝腎功效、電解質(zhì)、心肌酶、淀粉酶；2．監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血壓、心率、呼吸、神志、瞳孔、體溫、皮膚粘膜濕度。3．輔助呼吸氣囊、氣管插管、氣管切開包、呼吸機(jī)待命。（八）出院原則。1.臨床癥狀、體征消失；2.精神食欲正常；3.無心臟、肝臟、腎臟、胰腺等重要臟器嚴(yán)重的并發(fā)癥。（十一）退出臨床途徑及變異解決。1.出現(xiàn)呼多臟器功效衰竭或心跳驟停，退出臨床途徑。2.基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)并需要干預(yù)，退出臨床途徑，請(qǐng)?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)?？浦委?。3.患者主觀意愿規(guī)定中斷住院治療或退出臨床途徑。4.自然、社會(huì)不可抗力或不可預(yù)測(cè)因素。重癥胰腺炎基本診療途徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件1.患者器官損害不嚴(yán)重，不必轉(zhuǎn)診，就地早期，規(guī)則進(jìn)行急救治療。2.患者癥狀重，出現(xiàn)多器官功效衰竭，應(yīng)書面告知家眷，如有可能應(yīng)轉(zhuǎn)診至含有重癥監(jiān)護(hù)條件的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行救治。（二）安全轉(zhuǎn)診辦法、環(huán)節(jié)1.貫徹轉(zhuǎn)診交通工具、人力，告知上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接診準(zhǔn)備。2.向家眷闡明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并訂立知情同意書。3.生命體征穩(wěn)定者可帶上必備的急救藥品及物品轉(zhuǎn)送。4.生命體征不穩(wěn)定者，先穩(wěn)定生命體征，心跳呼吸停止者行心肺復(fù)蘇，呼吸衰竭者開放氣道，去除呼吸道分泌物，建立人工氣道，予以筒易呼吸器或呼吸機(jī)輔助呼吸，建立靜脈通道予以對(duì)癥解決。5.達(dá)成上級(jí)醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中狀況及解決等，并上交具體的轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后，生命體征穩(wěn)定，神志清晰，可考慮回轉(zhuǎn)治療。治療方案：1.按上級(jí)醫(yī)院出院囑托繼續(xù)治療，直至癥狀消失。2.予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。

重癥胰腺炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為重癥胰腺炎患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14-30天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)定，病情嚴(yán)重程度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診療，決定診治方案開化驗(yàn)單完畢病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)定輔助檢查的成果病情評(píng)定，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)治療方案，解決可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥品不良反映住院醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：重癥胰腺炎護(hù)理常規(guī)特級(jí)～一級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）機(jī)械通氣與氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）解痙鎮(zhèn)靜抗生素治療生長(zhǎng)抑素中藥輸液臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀虻矸勖感碾妶D、胸片、腹部CT、B超長(zhǎng)久醫(yī)囑：重癥胰腺炎護(hù)理常規(guī)特級(jí)～一級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）機(jī)械通氣與氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))吸痰（必要時(shí)）解痙鎮(zhèn)靜抗生素治療生長(zhǎng)抑素中藥根據(jù)病情調(diào)節(jié)藥品臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥治療，血液凈化復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治霎惓Ｖ笜?biāo)復(fù)查重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定，護(hù)理計(jì)劃觀察患者狀況靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完畢實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者普通狀況及病情變化觀察療效及藥品反映疾病有關(guān)健康教育病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間