西安鳳城醫(yī)院ICD

ICD-10簡介及疾病主要診斷的選擇1精選課件

一、ICD-10的概念■ICD是世界衛(wèi)生組織〔WHO〕制定的疾病分類方法，是疾病分類的國際統(tǒng)一標準。

●ICD是InternationallassificationofDiseases字頭的縮寫。●-10代表國際疾病分類第十次修訂本〔簡稱ICD-10〕。2精選課件ICD的修訂過程目前使用的是國際疾病分類第10次修訂版，簡稱ICD-10。3精選課件4精選課件5精選課件二、ICD-10編碼結構■ICD-10是用英文26個字母進行編碼的。除字母U空白外，其余25個字母均被應用?！褡帜窾空白，用于新疾病或未知疾病的編碼和特殊的臨床研究編碼?！鯥CD-10編碼結構由英文字母加數(shù)字的方法表示一個疾病或一組疾病〔即字母數(shù)字編碼〕。

6精選課件三、ICD分類的根本原那么■根據(jù)疾病的重要程度分組。如：B20-B24人類免疫缺陷病毒病AIDS■根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組。如：J21急性支氣管炎對于不嚴重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他〞組別中。7精選課件四、ICD-10疾病診斷命名原那么■按ICD-10疾病分類軸心，疾病診斷命名根本原那么有四個方面〔但不一定出現(xiàn)在一個診斷中〕?！駱藴实募膊≡\斷名稱應包括：

●病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)●如：結核性腦膜炎結核性〔病因〕+腦膜〔解剖部位〕+炎〔病理改變〕

8精選課件五、疾病分類軸心疾病分類軸心是分類時所采用疾病的某種特征。在國際疾病分類中，使用的疾病特征可以歸納為四大類，即病因、部位、臨床表現(xiàn)〔包括：病癥、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時間等〕和病理，因此國際疾病分類稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦確立，分類將圍繞著標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，例如，第一章某些傳染病和寄生蟲病的各個類目，都是以病因為分類標準，但是類目下的亞目分類，個別情況有兩個分類軸心，例如：A19粟粒性結核病的亞目，A19.0至A19.2的分類軸心是以部位為軸心，而這個類目的主要分類軸心卻是臨床表現(xiàn)的急慢性。一個層次中出現(xiàn)兩個分類軸心的情況是特殊情況。9精選課件由于ICD-10分類原那么是按每個疾病的分類軸心不同，分類編碼歸屬不同。醫(yī)生在書寫診斷名稱時，應盡量按ICD-10診斷原那么命名，盡量全面、完整、準確，進行標準診斷。10精選課件

ICD的根本結構及分系統(tǒng)介紹第一卷類目表第二卷指導手冊第三卷字母順序索引11精選課件ICD的結構序號疾病系統(tǒng)編碼范圍1第一章某些傳染病和寄生蟲病A00-B992第二章腫瘤C00-D483第三章血液及造血器官疾病和某些實際免疫機制的疾患D50-D894第四章內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病E00-E905第五章精神和行為障礙F00-F996第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病G00-G997第七章眼和附器疾病H00-H598第八章耳和乳突疾病H60-H959第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病I10-I9910第十章呼吸系統(tǒng)疾病J00-J9911第十一章消化系統(tǒng)疾病K00-K9312第十二章皮膚和皮下組織疾病L00-L9913第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病M00-M9914第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病N00-N9915第十五章妊娠，分娩和產(chǎn)褥期O00-O9916第十六章起源于圍生期的某些情況P00-P9617第十七章先天性畸形，變形和染色體異常Q00-Q9918第十八章癥狀,體征和臨床與實驗異常所見,不可歸他處R00-R9919第十九章?lián)p傷，中毒和外因的某些其他后果S00-T9820第二十章疾病和死亡的外因V01-Y9821第二十一章影響健康狀況和與保健機構接觸的因素Z00-Z9922第二十二章用于特殊目的的分類U00-U9912精選課件

醫(yī)院評審要求.4.27.2.4【C】病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率到達100%【B】符合“C〞，并病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。【A】符合“B〞，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。1.1.2.1規(guī)定年度內門診、住院、手術疾病前20順位13精選課件疾病分類庫和手術庫、編碼人員資質14精選課件

?衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準?醫(yī)療質量評價●對住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例數(shù)〔按ICD-10編碼進行檢查〕。1〕急性心肌堵塞ICD-10：I21-I222〕充血性心力衰竭ICD-10:I50.03〕腦出血和腦堵塞ICD-10:I60-I634〕創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD-10:S065〕消化道出血〔無并發(fā)癥〕ICD-10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.26〕累及身體多個部位的損傷ICD-10:T00-T07

15精選課件7〕細菌性肺炎〔成人、無并發(fā)癥〕ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18〔不包括J17*〕8〕慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J449〕糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD-10:E10-E1410〕結節(jié)性甲狀腺腫ICD-10:E0411)急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD-10:K35.0，K35.112)前列腺增生ICD-10:N4013)腎功能衰竭ICD-10:N17-N1914)敗血癥〔成人〕ICD-10:A40-A4115)高血壓病〔成人〕ICD-10:I10-I1516)急性胰腺炎ICD-10:K8517)惡性腫瘤術后化療ICD-10:Z51.10118)惡性腫瘤維持性化學治療ICD-10:Z51.201、Z51.10316精選課件

手術并發(fā)癥與病人平安指標●主要診斷ICD-10編碼為512.1或其他診斷編碼為512.1的患者。●ICD-9-CM-3手術/操作編碼為膈肌修復手術的患者?！裰饕\斷ICD-9-CM編碼顯示發(fā)生了技術問題?！袢朐簳r，已經(jīng)出現(xiàn)肺炎情況或編碼為997.3〔主診斷為肺炎或997.3或其他診斷為肺炎或997.3，但在入院是已存在〕的患者?！裰饕\斷或其他診斷〔入院時已存在〕ICD-9-CM編碼為999.31的患者?！裰饕\斷或其他診斷〔入院時已存在〕ICD-9-CM編碼為999.3或996.62的患者等。17精選課件在合理使用抗菌藥監(jiān)控指標方面●評審細那么按?抗菌藥物臨床應用指導原那么?要求，首選使用“一、二代頭孢類抗菌藥物〞作為預防性抗菌藥。●如果使用其它類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指癥的記錄?！駥κ褂妙A防性抗菌藥物的選擇對象，按照ICD-9-CM-3編碼也選定了手術種類。18精選課件

列入圍手術期預防性抗菌藥使用手術名稱如：●子宮摘除術：ICD-9-CM-3：68.4(經(jīng)腹);68.5(經(jīng)陰道);68.6(經(jīng)腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(經(jīng)陰道子宮根治性)●半月板摘除術ICD-9-CM-3：80.●甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.4(甲狀腺全部切除術)●剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3:74.1●腹股溝鈄疝修補術ICD-9-CM-3：53.0等?！簿碔CD-9-CM-3編碼進行抽查〕。19精選課件

ICD-10與臨床路徑在衛(wèi)生部制定的22個專業(yè)112個病種?臨床路徑標準?第一診斷標準均按ICD-10和ICD-9-CM-3進行選擇的?！袢纾悍窝ㄋㄈY：臨床路徑第一診斷〔ICD-10：I26.001/I26.901〕不穩(wěn)定性心絞痛：臨床路徑第一診斷〔ICD-10：I20.0/20.1/20.9〕行冠狀動脈內支架置入術：臨床路徑第一診斷〔ICD-9-CM-3：36.06/36.07〕1型糖尿病〔不伴急性并發(fā)癥〕：第一診斷〔ICD-10：E10.2-E10.9〕等。20精選課件

ICD-10與單病種管理■單病種質量指標：第一診斷按ICD-10和ICD-9-CM-3。●如：急性心肌梗死〔ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9〕心力衰竭〔ICD-10：I50〕腦梗死〔ICD-10：I63〕髖關節(jié)置換術〔ICD9-CM-381.51-52〕、膝關節(jié)置換術〔ICD9-CM-381.54〕冠狀動脈旁路移植術〔ICD9-CM-336.1〕21精選課件主要診斷的選擇作用：統(tǒng)計分類〔形成疾病、手術譜〕醫(yī)療管理〔合理用藥、臨床路徑〕流行學病〔疾病預防〕醫(yī)療付費〔DRGs〕提高疾病分類質量是保護醫(yī)院利益22精選課件世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定，當就診者存在著一種以上的疾病、損傷或情況時，需選擇其中的一個主要診斷進行分類統(tǒng)計。主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病〔或健康狀況〕?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷。23精選課件其它診斷填寫原那么1、填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的〔臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測〕，應視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內。24精選課件對病例主要診斷的指定，應由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負責填寫于病案首頁主要診斷欄內〔列為第一條〕，由于醫(yī)師直接負責疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。假設發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當，只要有可能應退還負責醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計人員應根據(jù)主要診斷選擇原那么予以修正。25精選課件主要診斷選擇的原那么總那么〔三大原那么〕：1.對患者健康危害最大2.花費醫(yī)療精力最多3.住院時間最長的疾病26精選課件1.對患者健康危害最大例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。應選擇：急性前壁心肌梗死I21.027精選課件2.花費醫(yī)療精力最多此次住院的目的和主要治療的疾病例：膝骨性關節(jié)炎股骨頭壞死住院行人工髖關節(jié)置換術

應選擇：股骨頭壞死M87.95

28精選課件3.住院時間最長的疾病治療時間長的疾病例：全身重度燒傷肺炎共住院128天，其中肺炎治療“7天〞，療效是“治愈〞應選擇：重度燒傷T29.329精選課件注意點：三大原那么的順序不能顛倒

第一原那么對患者健康危害最大為首30精選課件

主要診斷選擇的細那么和方法1.病因優(yōu)先：(1)對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，那么選擇病因作為主要診斷。例：高血壓性心臟病心律失常應選擇：高血壓性心臟病I11.931精選課件(2)如果出現(xiàn)的臨床病癥不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病開展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。32精選課件例1：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁正后壁心肌梗死應選擇：急性下壁正后壁心肌梗死I21.1例2：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛

應選擇：不穩(wěn)定性心絞痛I20.033精選課件3)不能夠選擇疾病的終末情況，作為主要診斷例：呼吸循環(huán)衰竭

感染性休克

肺部感染

腦出血應選擇：腦出血I61.934精選課件2.治療的疾病優(yōu)先：對本次住院治療和未治療的疾病，應選擇已治療的疾病為主要診斷例：急性胃腸炎〔已治療〕高血壓性心臟病〔未治療〕應選擇：急性胃腸炎A09.935精選課件3.當有多個診斷且沒有一個病情更為突出，而多個診斷又可分類到一個被稱為“多發(fā)······〞類目時，選擇“多發(fā)······〞類目的編碼為主要編碼，而對所列出的逐個情況可加用選擇性附加編碼。36精選課件例1：HIV病毒同時引起的分枝桿菌感染、卡波西肉瘤應選擇：合并編碼人類免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分類于他處的多種疾病B22.737精選課件例2：2型糖尿病糖尿病性血管病變糖尿病性神經(jīng)病變入住內分泌科應選擇：2型糖尿病伴多個并發(fā)癥E11.738精選課件4.當兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥有合并編碼時，要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。

39精選課件例1：上消化道出血十二指腸球部潰瘍應選擇：十二指腸球部潰瘍伴出血K26.4例2：腎衰竭高血壓性腎病應選擇：高血壓性腎病伴有腎衰竭I12.040精選課件例3：患者于四年前患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，近期侵及肺部形成狼瘡性肺炎，同時伴有舍格倫綜合征。臨床診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性肺炎舍格倫綜合征應選擇：重疊綜合征M35.1系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺M32.1+J99.1*41精選課件例4：患者右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)那么低回聲包塊，腹部增強CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，結果為胃腺癌。住院期間行肝局部切除術、遠端胃癌根治術。病理結果：高分化肝細胞癌，中分化胃腺癌。臨床診斷：肝細胞癌胃腺癌高血壓冠狀動脈硬化應選擇：復合癌C97M8000/342精選課件5.疾病的特異性：當主要診斷只是一個籠統(tǒng)的術語，而其他診斷對疾病性質有更為具體的描述時，選擇后者。43精選課件例1：腦血管意外糖尿病高血壓腦出血應選擇：腦出血I61.944精選課件例2：風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全高血壓

應選擇：風濕性二尖瓣狹窄伴關閉不全I05.245精選課件6.后遺癥〔晚期效應〕，要選擇正在治療的疾患，后遺癥可作為附加編碼。46精選課件例1：腦出血后偏癱，本次入院為治療偏癱應選擇：偏癱G81.9

例2：陳舊性股骨骨折骨折連接不正，入院行手術治療應選擇：股骨骨折連接不正M84.05

47精選課件例3：患兒一年前免疫接種后腦炎所致輕度精神發(fā)育遲滯，本次因治療精神發(fā)育遲滯入院。

臨床診斷：免疫接種后腦炎后遺癥輕度精神發(fā)育遲滯應選擇：輕度精神發(fā)育遲滯F70.948精選課件7.對于疾病開展過程中的系列疾病診斷，應視具體治療階段而選擇主要診斷，包括對急慢性情況的選擇。49精選課件例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作

應選擇：急性闌尾炎K35.950精選課件

例2：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性肺心病伴心力衰竭應選擇：慢性肺心病I27.951精選課件例3：慢性支氣管炎急性發(fā)作阻塞性肺氣腫慢性肺心病應選擇：慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.152精選課件例4：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺部感染應選擇：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.053精選課件8.多處損傷的選擇：總那么：能確定最嚴重，那么以最嚴重為主，不能確定的以綜合編碼為主。

應該選擇那種明顯比其他情況更嚴重而且需求更多醫(yī)療資源的情況，即最嚴重的、對生命威脅最大的情況作為主要診斷，把其他的記錄為其他診斷。54精選課件(1)開放性損傷首選：剝脫傷、累及肌腱例：中指骨折拇指外傷累及伸肌腱應選擇：拇指外傷累及伸肌腱S66.255精選課件(2)骨折伴有同一部位的開放性傷口，而且傷口直達骨折部位，以骨折為主要編碼。

例：尺骨干骨折伴有貫穿傷應選擇：尺骨干開放性骨折S52.2156精選課件3)內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內部損傷為主要診斷

例：胸部穿刺傷伴有血氣胸應選擇：創(chuàng)傷性血氣胸伴有開放性傷口S27.2157精選課件4)顱骨和面骨骨折伴有顱內損傷，以顱內損傷作為主要診斷例：顱底骨折伴有大腦挫裂傷應選擇：大腦挫裂傷S06.3058精選課件5)顱內出血伴有頭部其他損傷，以顱內出血作為主要診斷例：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴頭部擠壓傷應選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.5059精選課件顱內出血＞顱內損傷＞顱骨骨折＞開放性傷口和/或淺表性傷口

內部損傷＞骨折＞開放性傷口和/或淺表性傷口內部損傷：動脈損傷＞神經(jīng)損傷＞肌腱損傷60精選課件9.婦產(chǎn)科主要診斷的選擇：(1)對產(chǎn)科患者，產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病為主要診斷；例：妊娠高血壓心動過速行會陰側切縫合術應選擇：妊娠高血壓O1361精選課件(2)關于絕育

人工、自然流產(chǎn)伴絕育——流產(chǎn)

分娩伴絕育——分娩并發(fā)癥62精選課件例1：早孕，行人流術后，再行輸卵管結扎術應選擇：早期人工流產(chǎn)O04.9例2：孕39周+1，孕2產(chǎn)2

輕度妊高癥

行剖宮產(chǎn)術+輸卵管結扎術應選擇：輕度妊高癥O1363精選課件(3)當產(chǎn)科患者進行某種操作如：剖宮產(chǎn)是有原因的那么以操作指征為主要診斷。例：孕38+2周胎兒宮內窘迫產(chǎn)程未開始，行剖宮產(chǎn)術

應選擇：胎兒宮內窘迫O36.364精選課件10.惡性腫瘤的主要編碼選擇細那么(1)原發(fā)腫瘤首次就診，不管是否伴有轉移，都選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。〔有上報腫瘤的需要〕例：右下肺葉小細胞癌伴腦轉移應選擇：右下肺葉小細胞癌C34.3M8041/365精選課件(2)未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，首次就診，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要編碼例：腦轉移癌原發(fā)腫瘤部位不明，應選擇：腦繼發(fā)性惡性腫瘤C79.3M8000/666精選課件(3)原發(fā)惡性腫瘤非首次就診，但繼發(fā)的惡性腫瘤系首次就診，選擇繼發(fā)性腫瘤〔根據(jù)此次治療的目的〕67精選課件(4)腫瘤采用化療或放療的方法治療首次就診——按上述原那么選擇原發(fā)或繼發(fā)腫瘤作為主要診斷；68精選課件再次住院進行維持性治療(包括了腫瘤手術后病人〕——選擇化療或放療的情況為主要診斷；化療或放療的病人在治療期間死亡——選擇腫瘤為主要診斷。69精選課件(5)腫瘤相對穩(wěn)定，且此次入院的主要治療目的并非腫瘤，要以此次入院的主要治療疾病為主要編碼。例：乳腺癌術后鼻竇息肉，行功能性鼻內窺鏡術應選擇：鼻竇息肉J33.870精選課件例1：患者，男，2021年2月因上腹脹痛4月，加重半月，門診行胃鏡考慮：“胃竇占位〞而入院，入院經(jīng)詳細檢查確診為胃竇癌，行胃癌根治術，術后病理為低分化腺癌，侵及漿膜層，術后情況良好出院。臨床診斷：胃竇癌應選擇：胃竇惡性腫瘤C16.3M8140/371精選課件例2：該患者于2021年4月入院行OFL方案化療，化療過程順利，出院時情況平穩(wěn)。臨床診斷：胃癌術后應選擇：惡性腫瘤術后行化學療程Z51.172精選課件例3：該患者于2021年7月入院繼續(xù)行OFL方案化療，住院期間因腰部疼痛行腰椎CT，發(fā)現(xiàn)腰椎轉移，又行放療1療程。臨床診斷：胃癌術后骨轉移癌應選擇：骨繼發(fā)性惡性腫瘤C79.5M8140/673精選課件例4：該患者于2021年9月入院行常規(guī)檢查，未做治療。臨床診斷：胃癌術后骨轉移應選擇：惡性腫瘤聯(lián)合