前列腺癌診療指南

5局限性前列腺癌的治療/5096.1前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診療/5139.1前列腺導(dǎo)管腺癌的診療/5249.2前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診療/525前別腺癌前別腺癌內(nèi)容MDT學(xué)科組成MDT成員要求資主治醫(yī)師及以上護(hù)理人員開設(shè)泌尿生殖腫瘤專家門診或以上級(jí)別MDT討論內(nèi)容需要多學(xué)科參與診治的患者尚未確診，但可能有獲益于早期治療中或治療后的隨訪病例醫(yī)師和/或患者認(rèn)為論的病例MDT日?；顒?dòng)固定學(xué)科/固定專家固定時(shí)間(建議每1~4周1次)固定場(chǎng)所固定設(shè)備(會(huì)診室、投影儀等)a前列腺癌診療應(yīng)重視MDT的開展。推薦有條件的單位盡可能多地開展前列腺癌MDT,旨在為前列腺癌患者提供發(fā)癥，最終改善患者生存、預(yù)后和生活質(zhì)量12。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入了422例mCRPC患者的回顧性研究表明，定期進(jìn)行MDT討論相較于無MDT的患者，其中位OS更長(zhǎng)(39.7個(gè)月vs.27.0個(gè)月，HR=0.549,P=0.001),因此定期的MDT討論對(duì)mCRPC患者的管理是有價(jià)值的3。b臨床試驗(yàn)有可能帶給患者更好的獲益，應(yīng)鼓勵(lì)前列腺癌患者參加臨床試驗(yàn)。在對(duì)男性人群進(jìn)行PSA篩查前，應(yīng)告知PSA檢測(cè)年齡>50歲的男性(1A類)史的男性(1A類)歲的男性C(1A類)男性(1B類)男性d(2B類)前列腺癌前列腺癌篩查間隔隨訪PSA(1B類)可每1~2年隨訪PSA(1B類) 下尿路刺激癥狀夜尿增多急迫性尿失禁尿線無力尿潴留睪丸疼痛腎功能減退下肢水腫前列腺病前列腺病或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起雙下肢水腫。其他少見臨床表現(xiàn)包括腫瘤細(xì)胞沿輸尿管周圍淋巴擴(kuò)散導(dǎo)致的腹膜后纖3.2前列腺癌的檢查方法前列腺特異性抗原(PSA)(1A類)直腸指檢(DRE)b(2A類)經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)C(2B類)(1A類)前列腺健康指數(shù)Q(2A類)PSA密度(2A類)PSA速率+(2B類)PSMA影像聯(lián)合前列腺M(fèi)RI9(2B類)a多參數(shù)磁共振成像對(duì)ISUP分級(jí)≥2的前列腺癌的檢出和定位具有較好的敏感性，因此應(yīng)在穿刺活檢前進(jìn)行多參數(shù)PSA水平在2~10ng/ml的無癥狀男性，可以采用mpMRI幫助決策是否需要活檢24]?；赑I-RADS評(píng)分、經(jīng)直腸超聲和PSA密度等指標(biāo)的列線圖可能有助于區(qū)分需要進(jìn)行穿刺活檢的前列腺癌患者5。b在PSA≤2ng/ml的患者中，DRE檢查結(jié)果異常的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率(PPV)為5%~30%。cCADMUS研究納入了307例行mpMRI和超聲診斷的患者，共257例進(jìn)行了前列腺穿刺活檢。研究顯示，與mpMRI相比，使用經(jīng)直腸超聲診斷的臨床有意義前列腺癌減少4.3%,進(jìn)行活檢的患者增加11.1%。當(dāng)mpMR及或患者無法進(jìn)行MRI檢查時(shí)，經(jīng)直腸超聲可作為首選的影像學(xué)檢查方法。d前列腺健康指數(shù)(PHI)是綜合了總PSA、fPSA和前列腺特異性抗血清PSA水平2~10ng/ml的患者，PHI比fPSA%對(duì)于前列腺癌的診斷表現(xiàn)更好，對(duì)于篩查中PSA異常的男性，可結(jié)合使用PHI進(jìn)行進(jìn)一步精準(zhǔn)診斷。使用風(fēng)險(xiǎn)分層工具如PHI可以減少M(fèi)RI掃描和穿刺[10]。根據(jù)一項(xiàng)納入25%的MRI掃描和穿刺“。基于中國(guó)人群的研究表明，PHI在PSA2~10ng/ml及10~20ng/ml人群中均具有前列ePSA密度(PSAD)即血清總PSA值與前列腺體積的比值，正常值為PSAD<0.15ng/(ml·cm2)。當(dāng)患者PSA在正常fPSA速率(PSAV)即連續(xù)觀察血清PSA的變化，正常值為<0.75ng/(ml·年)。如果PSAV>0.75ng/(ml·年),應(yīng)懷疑g一項(xiàng)296人的前瞻性多中心隊(duì)列研究顯示：針對(duì)于檢出臨床有意義的前列腺癌，“Ga-PSMAPET-CT聯(lián)合前列腺mpMRI檢查相比單用mpMRI可提高陰性預(yù)測(cè)值(91%vs.72%)和敏感性(97%vs.83%)”。前列腺癌前列腺癌PSA4~10ng/ml,可結(jié)合f/tPSA、PSMRI引導(dǎo)下融合靶向穿刺C(1A類)PSMAPET-US融合靶向穿刺d(3類)MRI引導(dǎo)下靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺b(1A類)a對(duì)于經(jīng)直腸穿刺，前列腺體積30ml左右的患者建議至少行8針系統(tǒng)穿刺。一般情況下建議行10~12針系統(tǒng)活檢。經(jīng)直腸飽和穿刺可提高PSA<10ng/ml患者的前列腺癌檢出率1819]。目前經(jīng)會(huì)陰系統(tǒng)穿刺針數(shù)及穿刺點(diǎn)分布缺乏20針，其中24%患者出現(xiàn)急性尿潴留需要導(dǎo)尿處理!20。薈萃分析顯示，經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰活檢在有效率和穿刺并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。而一項(xiàng)納入7項(xiàng)隨機(jī)研究，包括1330例患者的薈萃分析比較了活檢路徑對(duì)感染并發(fā)癥的影響。與經(jīng)會(huì)陰活檢(673例男性中有22例)相比，經(jīng)直腸活檢(657例男性中有37例)后的感染并發(fā)癥明顯b初次穿刺時(shí)，對(duì)于mpMRI陽(yáng)性患者，推薦行MRI引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺。mpMRI陰性患者行前列腺系統(tǒng)穿刺。Trio研究提示靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺可以降低前列腺癌根治術(shù)后病理升級(jí)率2)。STHLM3-MRI研究顯示，在PSA篩查人群使用mpMRI相較于標(biāo)準(zhǔn)活檢組可以顯著減少臨床無意義癌的檢出(4%vs.12%)(24)。研究表明，當(dāng)PI-RADS評(píng)分≥3時(shí)，可以避免30%的活檢，與此同時(shí)漏診11%的ISUP≥2的前列腺癌。當(dāng)PI-RADS評(píng)分≥4時(shí)，可以避免58%的活檢，同時(shí)漏診ISUP≥2前列腺癌的比例為28%29。cPRECISION研究證實(shí)MRI引導(dǎo)下的融合靶向穿刺能提高臨床有意義前列腺癌的檢出率(提高12%),減少臨床無意義的低危前列腺癌的檢出率(減少13%),因此鼓勵(lì)在初次穿刺前施行MRI檢查以及MRI引導(dǎo)的靶向前列腺穿刺26]。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧比較了MRI靶向經(jīng)會(huì)dPSMAPET-US融合靶向穿刺術(shù)，患者在穿刺前的PSMAPET/MR或PET/CT圖像與經(jīng)直腸超聲圖像(US)進(jìn)行融【注釋】b活檢前應(yīng)用抗生素建議使用口服或靜脈應(yīng)用抗生素，尤其是經(jīng)直腸穿刺要注意抗生素的應(yīng)用。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)隨前列腺病前列腺病著降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率3338。研究顯示，穿刺前行直腸拭子或糞便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果有助于合理選用抗生素。對(duì)于喹諾酮類藥物耐藥的患者可考慮應(yīng)用磷霉素氨丁三醇、頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素。感染風(fēng)險(xiǎn)較高患c可考慮行超聲引導(dǎo)下前列腺外周神經(jīng)阻滯。直腸內(nèi)灌注局部麻醉不如前列腺外首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN,尤其是多針病理結(jié)果同上3.4前列腺癌的病理學(xué)診斷Gleason分級(jí)由密集排列但相互分離的腺體構(gòu)成境界清楚的腫瘤結(jié)節(jié)2腫瘤結(jié)節(jié)有向周圍正常組織的微浸潤(rùn)，且腺體排列疏松，3腫瘤性腺體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，明顯地浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但每個(gè)腺體均獨(dú)立不融合4腫瘤性腺體相互融合，形成篩孔狀，或細(xì)胞環(huán)形排列，5呈低分化癌表現(xiàn)，不形成明顯的腺管，排列成實(shí)性細(xì)胞巢或單按5級(jí)評(píng)分，主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)的Gleason分級(jí)值相加得到總評(píng)分即為其分化程度。分級(jí)分組1Gleason評(píng)分≤6分，僅由單個(gè)分離的、形態(tài)完分級(jí)分組2Gleason評(píng)分3+4=7分，主要由形態(tài)完好的腺體組成，伴有較少的形態(tài)發(fā)育不良腺體/分級(jí)分組3Gleason評(píng)分4+3=7分，主要由發(fā)育不良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成，伴少量形Gleason評(píng)分4+4=8分，3+5=8分，5+3=8分；僅由發(fā)育不良的腺體/融合腺體/篩狀分級(jí)分組5缺乏腺體形成結(jié)構(gòu)(或伴壞死)伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或融合前列腺癌前列腺癌成小于5%不作為分級(jí)的因素考慮。原發(fā)腫瘤(T) Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估 TO沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)T1a病理檢查偶然在≤5%的切除組織中發(fā)現(xiàn)腫瘤T1b病理檢查偶然在>5%的切除組織中發(fā)現(xiàn)腫瘤T1c穿刺活檢證實(shí)的腫瘤(如由于PSAT2腫瘤可捫及，局限于前列腺之內(nèi)pT2局限于器官內(nèi)T2a腫瘤限于單側(cè)葉的1/2或更少T2b腫瘤侵犯超過單側(cè)葉的1/2,但僅限于一葉 T3腫瘤侵犯包膜外，但未固定，也未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)pT3前T3a包膜外侵犯(單側(cè)或雙側(cè))T3a包膜外侵犯(單側(cè)或雙側(cè))T3b腫瘤侵犯精囊(單側(cè)或雙側(cè))【注釋】前列腺癌前列腺癌區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移aN分期表示淋巴結(jié)情況，N分期金標(biāo)準(zhǔn)依賴淋巴結(jié)切除術(shù)后病理，CT、PSMAPET、MRI及超聲亦可輔助。TNMA111234任何T5任何T任何T前別腺癌前別腺癌3.5.2前列腺癌分期的影像學(xué)檢查前列腺癌臨床分期可以由多參數(shù)磁共振成像(mpMRI)、骨掃描和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估。多參數(shù)磁共振成像(mpMRI)a(2A類)直腸指檢(DRE)(2A類)經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)(2B類)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)b(2A類)磁共振成像(MRI)b(2A類)(2A類)PSMA影像(2A類)骨掃描(1A類)PSMA影像(1A類)膽堿-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)(2A類)4前列腺癌基因檢測(cè)和液體活檢【注釋】局限性前列腺癌同源重組修復(fù)相關(guān)基因b其他與前列腺癌治療及預(yù)后相關(guān)基因前別腺癌前別腺癌a推薦轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者進(jìn)行腫瘤樣本基因檢測(cè)，局限期前列腺癌患者可以考慮基因檢測(cè)3。國(guó)內(nèi)研究表明括ATM,BRCAI,BRCA2,BARDI,BRIPI,CDK12,CHEKI,CHEK2,FANCL,PALB2,RAD51B,RAD51C,RAD5ID,RAD54L|6?；颊哳愋蛯?dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌同源重組修復(fù)基因、錯(cuò)配修復(fù)基因、胚系/體細(xì)胞檢測(cè)胚系胚系前別腺癌前別腺癌5局限性前列腺癌的治療5.2局限性前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)分層同時(shí)具備以下特征：T1c;級(jí)別1b;PSA<10ng/ml;陽(yáng)性針數(shù)不超過1/3系統(tǒng)穿刺針數(shù)；PSA密度同時(shí)具備以下特征：T1~2a;級(jí)別1;PSA<10ng/ml;并且不符合極低危組的標(biāo)準(zhǔn)中危C具備至少一個(gè)中危風(fēng)險(xiǎn)因素(IRF)且不包含高危或者極高?！ぜ?jí)別2或3預(yù)后良好的中危人群：同時(shí)具備以下特征：(IRF);級(jí)別1或2;<50%穿刺陽(yáng)性預(yù)后不良的中危人群：具備一個(gè)或多個(gè)以下特征：具有2~3個(gè)IRFs;高危不具備極高危特征并且具備至少一個(gè)高危特征：T3a或；級(jí)別4或5至少具備以下一個(gè)特征：T3b~4;主要Gleason評(píng)分5分；超過4前列腺癌前列腺癌中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)前列腺癌診療指南20225.3極低危局限性前列腺癌的治療主動(dòng)監(jiān)測(cè)a(1A類)觀察等待Q(1B類)針對(duì)前列腺的其他局部治療e(3類)前列腺癌根治術(shù)b(1A類)EBRT或近距離放療C(1A類)c外放射治療(externalbeamradiotherapy,EBRT)推薦74~80Gy,每次影像引導(dǎo)的常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療；低分割方案5.4低危局限性前列腺癌的治療主動(dòng)監(jiān)測(cè)a(1A類)前列腺癌根治術(shù)b(1A類)EBRT或近距離放療C(1A類)觀察等待d(1B類)治療e(3類)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)(1A類)ADT(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)(1A類)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1A類)a主動(dòng)監(jiān)測(cè)：每6個(gè)月測(cè)PSA;每12個(gè)月查DRE;定期穿刺(至少每3年一次，持續(xù)10年);每年進(jìn)行mpMRI檢查，前列腺癌前列腺癌f外放射治療(externalbeamradiotherapy,EBRT)推薦74~80Gy,每次影像引導(dǎo)的常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療；低分割方案初始治療前列腺癌根治術(shù)a±盆腔淋巴結(jié)清掃b(1A類EBRT不伴同期ADT(2B類)觀察等待9(2B類)(1A類)EBRT聯(lián)合近距離放療，不伴同期ADTC(1B類)(2B類)輔助治療移，但病理有不良預(yù)后特征h(1A類)特征)(1B類)ADT(RP術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)(1A類)EBRT(RP術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)(1B類)隨訪(RP術(shù)后無不良預(yù)后特征且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)(1A類)【注釋】c為控尿功能良好且ISUPG3和/或PSA為10~20ng/ml的中危患者可行影像引導(dǎo)EBRT+LDR或高劑量率(HDR)動(dòng)監(jiān)測(cè)包括每6個(gè)月測(cè)PSA;每12個(gè)月查DRE;只針對(duì)高選擇的ISUP2級(jí)患者(如GS4占比<10%,PSA<10ng/ml,前腺癌前腺癌極高危：至少具備以下1個(gè)特征，T3b~4、主要Gleason評(píng)分5分、超過4處穿刺主要級(jí)別4或5。初始治療EBRT+ADT(1.5~3年)a(1A類)EBRT+近距離放療+ADT(1~3年)(1B類)多西他賽C(極高危);(2A類)觀察(預(yù)期壽命≤5年且無癥狀)(2B類)EBRT+ADT(2年)+阿比特龍(極高危)(2B類)(1A類)無癥狀)(2A類)輔助治療ADT±EBRT(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)征f+無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1B類) 征)(1A類)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)(1B類)a在高危和極高危人群中，使用影像引導(dǎo)(IGRT)的調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)或容積調(diào)強(qiáng)放療(VMAT)76-78Gy聯(lián)合2~3年的雄激素剝奪治療(LHRH激動(dòng)劑單用或LHRH激動(dòng)劑+第一代抗雄激素藥，如比卡魯胺)。POP-RT研腺68Gy/25,盆腔淋巴結(jié)包括骼總50Gy/25)相較于僅前列腺放療組(劑量為68Gy/25),5年無生化失敗生存(95.0%vs.81.2%)及無病生存(89.5%vs.77.2%,P=0.002)均更具優(yōu)勢(shì)，但兩組患者的OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2。盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。一項(xiàng)納入了300例中?；蚋呶＞窒扌郧傲邢侔┗颊叩膯沃行碾S機(jī)前瞻性Ⅲ期研究顯示，采取擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(ePLND)和標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃(PLND)的無復(fù)發(fā)生存和無轉(zhuǎn)移生存并無顯著差異，亞組分析提示ISUP為3~5級(jí)時(shí)ePLND組的患者有較好的無復(fù)發(fā)生存(HR=0.33,95%CI0.14~0.74,P=0.007)[26。另一項(xiàng)納入了1440例局限性前列腺癌患者的研究有相似的結(jié)論：相較于PLND,采取ePLND未能顯著提高患者的無生化復(fù)發(fā)生巴結(jié)清掃包括局限性PLND(僅包括閉孔淋巴結(jié)組)、標(biāo)準(zhǔn)PLND(閉孔+骼外淋巴結(jié)組)、擴(kuò)大PLND(閉孔+骼外+骼內(nèi)淋巴結(jié)組)和超擴(kuò)大PLND(閉孔+骼外+骼內(nèi)+骼總+骶前淋巴結(jié)組)[28]。c合適的患者可以考慮在外放射治療聯(lián)合ADT治療的基礎(chǔ)上行6個(gè)周期的多西他賽化療2930。d單純ADT治療(去勢(shì)手術(shù)或LHRH激動(dòng)劑/拮抗劑單用)。只有在患者不愿或不能接受任何形式的局部治療，且滿腫瘤特異性死亡率，推薦控尿恢復(fù)后接受輔助放療。目前有4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(SWOG8794,RTOG22911,ARO9602,FinnProstateGroup)提供10年以上隨訪結(jié)果，顯示輔助放療可以顯著提高無疾病進(jìn)展生存率3133和總生存率4。關(guān)于早期SRT與輔助放療的比較，目前有3項(xiàng)RCT研究(RADICALS-RT研究、RAVES研究和GETUG-AFU-17研究)報(bào)道了中期結(jié)果，隨訪時(shí)間在4.9~6.25年，早期ART與輔助放療相比無疾病進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計(jì)考慮早期SRT。此外，在所有3項(xiàng)試驗(yàn)中，RP術(shù)后不良病理(ISUP4-5和pT3伴或不伴切緣陽(yáng)性)的患者比例較低挽救放療和輔助放療均為重要治療手段35。g初始治療后的前5年每3個(gè)月查一次PSA,5年以后每年查一次PSA。直腸指檢每年查一次，如果PSA不可測(cè)，也定義：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(任何T,N1,M初始治療EBRT+ADT(2~3年)(1B類)且無癥狀)(2B類)ADT(2~3年)+EBRTb(2A類)EBRT+ADT+阿比特龍(1B類)ADT(2A類)輔助治療ADTC(1B類)ADT+EBRTd(2A類)【注釋】前列腺病療顯著改善了cN+M0患者的2年無失敗生存率(89%vs.64%)()。前列腺病Ⅱ級(jí)推薦PSADTb(1A類)骨掃描(1B類)原發(fā)灶病理會(huì)診C(2A類)PSMAPET/CT9(1B類)膽堿PET/CTh(1B類)【注釋】前列腺癌前列腺癌適合局生化復(fù)發(fā)/局挽救性放療a(1A類)治療b(1A類)ADT治療C(2A類)觀察隨訪d(2A類)ADT治療(3類)轉(zhuǎn)移灶放療9(2A類)經(jīng)過挽救治療的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其后續(xù)治療具體參見“7轉(zhuǎn)癌的診療”;經(jīng)過治療后睪酮始終處于去勢(shì)水平的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，“8.2轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌的診療”前別腺癌前別腺癌92.3%,2年總體生存率為79.2%,而前列腺癌組的2年生存率為94.6%。最常見的3級(jí)不良事件是疲勞(2.0%),最6.2前列腺癌根治性放療后復(fù)發(fā)的診療PSADT(1A類)前列腺M(fèi)RI(1A類)TRUS穿刺活檢b(2A類)腹部/盆腔CT或MRI(1B類)骨掃描(1B類)胸部CT(1B類)PSMAPET/CT(1B類)PSMAPET/CT(1B類)骨掃描(1B類)(1A類)淋巴結(jié)清掃術(shù)b(2A類)近距離放療C(2B類)冷凍治療d(3類)高能聚焦超聲e(3類)(1A類)ADT治療+(2A類)(1A類) ADT治療(1B類)觀察隨訪(1B類)和LDR的療效。挽救性HDR和LDR治療的5年無BCR生存率為分別60%和56%。與RP或HIFU相比，近距前別腺癌前別腺癌既往史PSA檢查b前別腺癌前別腺癌a根據(jù)CHAARTED研究將轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌分為高瘤負(fù)荷和低瘤負(fù)荷。高瘤負(fù)荷的定義：出現(xiàn)≥4個(gè)骨ADT為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療a(1A類)ADT+多西他賽±潑尼松n(1B類)間歇性ADT(2B類)(1A類)ADT+原發(fā)灶手術(shù)切除或者近距離放療1(2B類)ADT+冷凍治療J(3類)ADT+氟他胺(2B類)ADT+恩扎盧胺C(1A類)ADT+阿帕他胺d(1A類)(1A類)ADT+EBRT+(1A類)ADT+比卡魯胺9(2A類)ADT為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療(1A類)ADT+比卡魯胺(2B類)ADT+氟他胺(2B類)ADT+醋酸阿比特龍+潑尼松(1A類)ADT+多西他賽±潑尼松(1A類)距離放療(2B類)ADT+恩扎盧胺(1A類)ADT+阿帕他胺(1A類)ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽(1A類)ADT+阿比特龍+多西他賽k(1A類)ADT+瑞維魯胺(1A類)|反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)勿為其進(jìn)行單獨(dú)的ADT治療，應(yīng)在ADT的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療。ADT治療包括藥物去勢(shì)和手術(shù)去勢(shì)，藥物去勢(shì)包括LHRH激動(dòng)劑和拮抗劑。如果患者存在承重骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)在第一次應(yīng)用LHRH激動(dòng)劑前使用一代抗雄激素藥物≥7d,或與LHRH激動(dòng)劑同時(shí)使用，以避免或者降低睪酮“閃爍”效應(yīng)6。LHRH拮抗劑能快前列腺癌前列腺癌 bLATITUDE和STAMPEDE研究提示：ADT+醋酸阿 38%,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低34%,中位總生存時(shí)間延長(zhǎng)16.8個(gè)月(53.3個(gè)月vs.36.5個(gè)月)7。在STAMPEDE研究中，與 ADT組，ADT+醋酸阿比特龍組患者的5年總生存率由41%提高至60%,且在低危和高危M1期患者中均可取得vs.3.8年)19。cARCHES和ENZAMET研究提示：新型抗雄激素藥物恩扎盧胺聯(lián)合ADT治療mHSPC可有效延長(zhǎng)總生存時(shí)間。在ARCHES研究中，與對(duì)照組相比，恩扎盧胺聯(lián)合ADT治療可19.0個(gè)月)[10。在ENZAMET研究中，恩扎盧胺組相較于對(duì)照組的3年總生存率分別是80%和72%(HR=0.67,eARASENS研究提示：ADT聯(lián)合達(dá)羅他胺(600mg,每天2次)及多西他賽(75mg/m2,每3周一次，6個(gè)周期)對(duì)比hCHAARTED和STAMPEDE研究均提示多研究中，多西他賽聯(lián)合ADT組(未聯(lián)用潑尼松)和單用ADT組的總生存時(shí)間分別是57.6個(gè)月和47.2個(gè)月前列腺癌前列腺癌酮水平<50ng/dL或1.7nmolL;②PSA進(jìn)展：當(dāng)PSA上PSADT≤10個(gè)月b阿帕他胺C(1A類)阿比特龍(2B類)放療9(2B類)恩扎盧胺(1A類)觀察隨訪(2B類)PSADT>10個(gè)月觀察(1B類)其他二線內(nèi)分泌治療(2B類)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)前列腺癌診療指南2022前列腺癌前列腺癌8.2.1轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌的診斷aPSA>1ng/ml且PSA間隔1周，連續(xù)2次較基礎(chǔ)值升高>50%?；驒z測(cè)f【注釋】前列腺癌前列腺癌 8.2.2轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療既往未經(jīng)新型內(nèi)分阿比特龍/潑尼松a(1A類)恩扎盧胺b(1A類多西他賽C(1A類)鐳-223d(有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者)奧拉帕利+阿比特龍(1B類)瑞維魯胺(2B類)Sipuleucel-T9(1B類)其他二線內(nèi)分泌治療(3類)既往新型內(nèi)分泌治多西他賽(1A類)奧拉帕利h(1A類鐳-223(有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者)(1A類)潑尼松(2A類)卡巴他賽(1B類)恩扎盧胺+多西他賽J(2B類)地塞米松K(3類)既往多西他賽化療失敗且未經(jīng)新型內(nèi)分泌治療阿比特龍/潑尼松(1A類)恩扎盧胺(1A類)奧拉帕利(1B類)鐳-223(有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者)(1A類)奧拉帕利+阿比特龍(1B類)卡巴他賽(1B類)瑞維魯胺(2B類)既往新型內(nèi)分泌治失敗奧拉帕利(1B類)鐳-223(有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者)(1B類)7Lu-PSMA-617+SOCm(2B類)帕博利珠單抗○(3類)d鐳-223是目前唯一可改善伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的mCRPC患者生存獲益的核素治療方案。ALSYMPCA臨床研究結(jié)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)前列腺癌診療指南2022前列腺癌前列腺癌中位rPFS為14.0個(gè)月(95%CI11.1~19.5),其中無既往化療史和有既往化療史的患者分別為19.5個(gè)月(95%CI前列腺癌前列腺癌。帕博利珠單抗：一項(xiàng)針對(duì)149例癌癥患者的治療，涉及5項(xiàng)臨床試驗(yàn)的治療方案納入了MSI-H或MMR缺陷q一項(xiàng)納入了113例mCRPC患者的研究表明，含鉑化療治療后的中位總生存時(shí)間為16個(gè)月(95%CI13.6~19.0個(gè)一項(xiàng)中國(guó)人群研究納入39例激素治療后進(jìn)展至mCRPC的患者使用依托泊苷治療，41%患者PSA下降超過50%,骨改良藥物：地舒單抗(I級(jí)推薦)b雙膦酸鹽(如唑來膦酸手術(shù)治療1率<30ml/min)。前為腺癌前為腺癌下尿路癥狀高柱狀假?gòu)?fù)層細(xì)胞組成基因檢測(cè)DAC預(yù)后C臨床試驗(yàn)除術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)的分析表明67%~100%的DAC發(fā)生在外周區(qū)，多達(dá)46%的患者腫瘤融合成塊向內(nèi)生長(zhǎng)影響過渡區(qū)，c與高風(fēng)險(xiǎn)PAC相比，DAC往往進(jìn)展較快，DAC初診即轉(zhuǎn)移的發(fā)生率是PAC的3倍前列腺癌前列腺癌中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)前列腺癌診療指南20229.2前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌的診療aIDC-P診斷上臨床特征：更大的腫瘤體積基因檢測(cè)局限期可考慮根治性治療(手術(shù)或放療),聯(lián)合臨床試驗(yàn)前別腺癌前別腺癌IDC-P2(+)的mCRPC患者與IDC-P(-)患者比較，無論接受阿比特龍治療(PSA-PFS:11.9個(gè)月vs.6.1個(gè)月，病理明確為IDC-P患者，隨訪發(fā)現(xiàn)與非IDC-P患者相比，IDC-P患者的中位OS顯著縮短(HR=2.28,95%CI有可能從PARP抑制劑治療中獲益。伴有潘氏細(xì)胞NE分化的腺癌大細(xì)胞NE癌t-NEPC診斷和隨訪b小細(xì)胞NEPC的組織學(xué)證據(jù)(單純或混合型)前列腺/骨盆存在巨大淋巴結(jié)(≥5cm)或巨大(≥5cm)高級(jí)別(Gleason≥8級(jí))(即級(jí)別ADT之前或去勢(shì)過程中出現(xiàn)進(jìn)展時(shí))初始低PSA(≤10ng/ml)加上大量(≥20個(gè))骨在初始診斷或進(jìn)展時(shí)，在組織學(xué)(CHGA或SYN染色陽(yáng)性)或血清(CHGA鈣血癥、血清CEA升高(≥2×ULN)外周血監(jiān)測(cè)：血清學(xué)標(biāo)志物(NSE、CEA、CHGA)基因檢測(cè)預(yù)后前列腺癌前列腺癌臨床試驗(yàn)診時(shí)NEPC極少見，約占2%。在11%~17%接受過激素治療的前列腺腺癌患者中可觀察到NEPC,考慮前列腺癌9.4前列腺間葉源性腫瘤的診療ac臨床特征：臨床表現(xiàn)不典型，與腫塊占位相關(guān)的梗阻或者疼痛預(yù)后前列腺癌前列腺癌多學(xué)科綜合治療模式臨床試驗(yàn)a間葉源性前列腺腫瘤是一類相對(duì)罕見且具有高度侵襲性的腫瘤，在所有前列腺腫瘤中占比不到1%,由于其惡性程兒童期(小于10歲)約占30%,青少年期(10~40歲)占40%,大于40歲者占30%12)。前列腺平滑肌肉瘤是成人中最常見的原發(fā)性前列腺肉瘤，占38%~52%,前列腺橫紋肌肉瘤多見于兒童。肉瘤具有高度侵襲性，復(fù)發(fā)比例高，MDT討論在改善診斷、治療計(jì)劃、生存和患者生活質(zhì)量c前列腺橫紋肌肉瘤主要發(fā)生在兒童，通常為胚胎亞型，腺泡狀、多形性、梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤較為罕見。腫瘤細(xì)胞在鏡下通常成梭形，可見發(fā)育良好的橫紋肌母細(xì)胞，通常會(huì)出現(xiàn)骨骼肌分化特征，表達(dá)肌細(xì)胞生成素和長(zhǎng)春新堿、放線菌素D及環(huán)磷酰胺的化療方案(VAC方案)?。前列腺橫紋肌肉瘤已知組織學(xué)亞型的分布因年齡而異，年幼兒童的臨床表現(xiàn)