子宮肌瘤巡診

子宮肌瘤巡診Case

1婦科病房，2016-11-30朱**，52歲，G6P2，LMP：2016-11-10主因“經(jīng)量增多、小便次數(shù)增多4月余”入院?，F(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，4-5天/30天，量中，痛經(jīng)（+），VAS8-9分，生育后減輕4月前出現(xiàn)經(jīng)量增多一倍，量最多時(shí)每日約5-7片夜用衛(wèi)生巾，有血塊，伴下腹不適、小便次數(shù)增加其他既往史2003年右側(cè)副乳切除術(shù)二十余年前行負(fù)壓吸引術(shù)流產(chǎn)4次余無(wú)殊個(gè)人史無(wú)殊婚育史G6P2兩次分娩均為陰式分娩20余年前行負(fù)壓新吸引術(shù)流產(chǎn)4次月經(jīng)史初潮13歲，4-5天/30天，末次月經(jīng)2016-11-10家族史無(wú)殊體格檢查T:36.3℃P:74次/分R:20次/分BP:115/68mmHgSpO2:98%心肺腹（-）神經(jīng)查體（-）專科查體外陰：（-）陰道：通暢宮頸：光滑，見3cm肌瘤宮體：中后位，如妊娠12周大小，質(zhì)軟雙附件：未及明顯囊實(shí)性占位三合診：同上異常子宮出血經(jīng)量增多P：子宮息肉經(jīng)量增多PE：子宮增大BUSA：子宮腺肌癥或腺肌瘤痛經(jīng)、經(jīng)量增多PE：子宮增大BUS、CA125L：子宮平滑肌瘤經(jīng)量增多PE：子宮增大BUSM：惡性、不典型增生少見，主要表現(xiàn)為IMB、不規(guī)則出血BUS、腫瘤指標(biāo)異常子宮出血經(jīng)量增多C：出血性疾病經(jīng)量增多PE：子宮增大如孕12周血常規(guī)、凝血功能可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、IMB需除外其他結(jié)構(gòu)性因素規(guī)律性的血量增多？PE：子宮增大如孕12周BBT無(wú)相關(guān)病史E：子宮內(nèi)膜局部因素O：排卵障礙I：醫(yī)源性因素N：尚未歸類異常子宮出血子宮息肉子宮腺肌癥或腺肌瘤子宮平滑肌瘤惡性病變?nèi)沓鲅约膊US腫瘤標(biāo)記物凝血功能血常規(guī)評(píng)估血紅蛋白輔助檢查盆腔B超：子宮7.7*4.0*6.0cm，內(nèi)膜厚約0.9cm，肌層回聲欠均，可見多個(gè)低回聲，較大者位于后壁，大小為7.1*7.2*7.5cm，向外側(cè)凸，CDFI：內(nèi)部血流豐富；雙附件區(qū)正常。

HGB：129g/L凝血功能：（-）腫瘤標(biāo)記物：（-）診斷和治療子宮多發(fā)肌瘤黏膜下&漿膜下宮腹腔鏡聯(lián)合子宮多發(fā)肌瘤剔除術(shù)CASE

241歲，G0P0，未避孕未孕1年余；主因“尿頻半年”入院Case2平素月經(jīng)規(guī)律，4-6天/26天，量中，痛經(jīng)（-），LMP：2016-11-19；半年前開始出現(xiàn)尿頻，排尿后20min即有尿意，伴夜尿增多至2次/夜，無(wú)尿痛、排尿困難、便秘等；2月前體檢超聲:子宮多發(fā)肌瘤，后壁6.9×5.5cm，宮底5.3×4.0cm，左前壁外凸6.1×5.4cm及2.2×2.0cm。CASE

22016-10

TVS（我院）：子宮9.8×8.8×6.2cm，內(nèi)膜厚度1.3cm，肌層回聲不均，內(nèi)見多個(gè)低回聲，較大者位于左側(cè)宮底5.8×5.8cm，右側(cè)宮底6.8×5.2cm，宮底4.6×4.0cm，均向外突，CDFI：可見少許血流信號(hào)。左側(cè)卵巢3.0×2.2cm，右側(cè)卵巢未顯示，盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。2016-10（我院）：血常規(guī)（-）CA12519.5U/mL；激素六項(xiàng)：FSH5.83IU/L,E274.00pg/ml,P0.30ng/ml,T0.53ng/ml,LH2.81IU/L,PRL12.56ng/ml。CASE

2既往史、個(gè)人史、家族史：外祖母患子宮內(nèi)膜癌，余無(wú)殊。查體：外陰：（-）；陰道：暢；宮頸：輕糜；子宮：前位，不規(guī)則增大如孕10w大小，左側(cè)可及直徑6cm突起，右側(cè)可及直徑5cm突起，質(zhì)中，活動(dòng)；雙附件：未觸及異常包塊；三合診：同前。病例特點(diǎn)本患者中年女性，隱匿起病，慢性病程臨床主要表現(xiàn)為尿頻及不孕查體：子宮不規(guī)則增大如孕10w大小，左側(cè)可及直徑6cm突起，左側(cè)可及直徑5cm突起，質(zhì)中，活動(dòng)；輔助檢查：TVS示肌層多個(gè)低回聲，較大者位于左側(cè)宮底5.8×5.8cm，右側(cè)宮底6.8×5.2cm，宮底4.6×4.0cm，均向外突CASE

2入院診斷多發(fā)子宮肌瘤子宮平滑肌瘤經(jīng)量過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)盆腔壓迫和疼痛輸尿管、膀胱、直腸、下腔靜脈對(duì)生殖功能的影響：不孕、流產(chǎn)等（主要是粘膜下肌瘤）子宮肌瘤病生理相關(guān)子宮肌層來(lái)源的良性平滑肌腫瘤可以局限于肌層也可以向粘膜、漿膜突出女性中最常見的良性腫瘤，大部分無(wú)癥狀對(duì)雌激素和孕激素敏感非手術(shù)治療就是切斷對(duì)肌瘤的雌孕激素供給平均生長(zhǎng)速度0.5cm/yr，但個(gè)體差異大雌孕激素的影響雌孕激素的作用機(jī)理還不清楚子宮肌瘤自身可以產(chǎn)生一個(gè)高雌激素的環(huán)境，原因：相對(duì)于正常的子宮肌層有更多的雌激素受體將更少的雌二醇轉(zhuǎn)化成雌酮含有更多的芳香化酶(將雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素)孕激素的影響目前還不清楚肌瘤中的孕激素受體也上調(diào)單純給予孕激素會(huì)導(dǎo)致肌瘤的縮小、降低發(fā)生率流行病學(xué)/危險(xiǎn)因素年齡：發(fā)生于育齡期女性，一般30+、40+歲絕經(jīng)后肌瘤會(huì)減小家族史：部分女性存在平滑肌瘤的家族易感性BMI：超重和肥胖會(huì)增加發(fā)生率月經(jīng)初潮早發(fā)保護(hù)性因素：妊娠、分娩、吸煙等分類子宮體肌瘤粘膜下：最易出現(xiàn)癥狀的

腔內(nèi)(不易與息肉鑒別)肌壁間漿膜下

帶蒂的(容易發(fā)生扭轉(zhuǎn))

韌帶內(nèi)子宮頸肌瘤外觀大體：實(shí)性，質(zhì)硬，有假包膜(易切除)切面灰白色，可見旋渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)外觀鏡下：梭形平滑肌細(xì)胞，排列成束狀分裂象很少或沒(méi)有(與子宮平滑肌肉瘤鑒別)內(nèi)部缺少血液供應(yīng)，血管多在假包膜上(超聲表現(xiàn))臨床表現(xiàn)一般無(wú)癥狀月經(jīng)量過(guò)多：距離粘膜越近越易出現(xiàn)；月經(jīng)間期出血不是特征性表現(xiàn)下腹包塊痛經(jīng)、性交痛不孕：大約占不孕病例的2-3%壓迫癥狀：下腹墜脹，尿頻、尿急、排尿困難，便秘，血栓風(fēng)險(xiǎn)急腹癥：由于肌瘤變性、帶蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)體格檢查：子宮增大、表面不規(guī)則，活動(dòng)性良好，無(wú)觸痛肌瘤變性玻璃樣變：最常見，無(wú)癥狀慢性缺血導(dǎo)致玻璃樣變囊性變玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞壞死形成小囊腔紅色樣變常出現(xiàn)于妊娠期，機(jī)制不清，為肌瘤急性壞死，引發(fā)急性炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子表現(xiàn)類似感染：急性疼痛、發(fā)熱、WBC升高，檢查可以發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大，有壓痛處理：止痛、抗生素預(yù)防感染；必要時(shí)手術(shù)鈣化肉瘤樣變：少見，惡性，多出現(xiàn)于老年女性，如果絕經(jīng)后肌瘤反而增大需警惕診斷病史體格檢查：子宮增大、表面不規(guī)則，固定結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛排除妊娠：β-hCG育齡期女性發(fā)現(xiàn)子宮增大應(yīng)首先排除妊娠B超:常規(guī)B超上可以表現(xiàn)為等回聲、低回聲或有高回聲(取決于有無(wú)變性)，有時(shí)難與肌腺癥或者內(nèi)膜息肉鑒別因此需要借助多普勒超聲MRI：效果最佳，但是成本高，用于復(fù)雜操作的手術(shù)計(jì)劃治療個(gè)體化癥狀的類型和嚴(yán)重程度肌瘤的大小和位置患者年齡生育計(jì)劃和產(chǎn)科相關(guān)病史要不要手術(shù)?-期待、藥物vs手術(shù)切不切子宮?-肌剔vs全宮留不留卵巢?-全宮vs全宮雙附件怎么切?-開腹vs腹腔鏡vs宮腔鏡治療期待治療肌瘤小，無(wú)癥狀拒絕治療近絕經(jīng)期內(nèi)科治療缺乏綜合詢證依據(jù)判定有效針對(duì)以出血為主要或唯一癥狀有效（個(gè)別研究）：抗貧血要不要手術(shù)?-期待、藥物vs手術(shù)治療激素治療:主要作為輔助治療適應(yīng)癥：肌瘤較小、有月經(jīng)改變、近絕經(jīng)、不適于手術(shù)、術(shù)前糾正貧血和減少子宮體積常用曼月樂(lè)：治療肌瘤相關(guān)月經(jīng)過(guò)多，可縮小子宮體積，減少出血，可長(zhǎng)期應(yīng)用，宮腔鏡切除術(shù)可處理的肌瘤為IUS禁忌癥；GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑:激動(dòng)劑可引起GnRH受體脫敏，下調(diào)促性腺激素，可縮小子宮、改善貧血，但停藥后迅速反彈，主要用于術(shù)前，療程3-6月；拮抗劑作用機(jī)制類似，且起效更快，無(wú)初始癥狀加重；無(wú)長(zhǎng)效制劑；PRM（抗孕激素和孕酮受體調(diào)節(jié)劑):縮小肌瘤體積，且停藥后肌瘤再生長(zhǎng)緩慢；超適應(yīng)癥，對(duì)于子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的增加存在爭(zhēng)議；雄激素制劑：對(duì)抗雌激素，減少出血，縮小肌瘤，注意避免雄激素過(guò)高其他要不要手術(shù)?-期待、藥物vs手術(shù)治療手術(shù)為平滑肌瘤主要治療方法！手術(shù)適應(yīng)癥子宮大于孕10周出現(xiàn)癥狀：壓迫、月經(jīng)量大繼發(fā)貧血等可疑惡變保守失敗不孕或反復(fù)流產(chǎn)要不要手術(shù)?-期待、藥物vs手術(shù)治療肌瘤剔除術(shù)需要保留生育或患者要求保留子宮優(yōu)點(diǎn)：可保留生育功能缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)全子宮切除術(shù)急性出血對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng)無(wú)生育要求，已合并或患其他疾病風(fēng)險(xiǎn)增加（如CIN、腺肌癥）肌瘤剔除后復(fù)發(fā)患者無(wú)生育要求、癥狀明顯、多發(fā)、希望徹底解決癥狀優(yōu)點(diǎn)：根治性手術(shù)缺點(diǎn)：?jiǎn)适δ芮胁磺凶訉m?-肌剔vs全宮治療傳統(tǒng):45y及以上者行子宮切除術(shù)時(shí)常規(guī)行BSO(降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn))附件切除術(shù):選擇性卵巢切除術(shù):無(wú)已知適應(yīng)證的卵巢切除術(shù)如不行雌激素替代治療,可能增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期死亡率，尤其<45-54y降低風(fēng)險(xiǎn)性附件切除術(shù):對(duì)已知基因突變的卵巢癌或乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)高患者行雙附件切除推薦:無(wú)卵巢病變及家族性癌癥綜合癥,建議保留卵巢如卵巢癌預(yù)防優(yōu)先級(jí)高于心血管潛在疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防,尤其是≥51y的女性,建議行BSO對(duì)于有危險(xiǎn)因素但沒(méi)有家族性癌癥綜合癥者需個(gè)體化治療留不留卵巢?-全宮vs全宮雙附件治療治療怎么切?-開腹vs腹腔鏡vs宮腔鏡開腹腹腔鏡宮腔鏡肌瘤大小、數(shù)目和部位是否有生育要求術(shù)者水平治療開腹vs腹腔鏡主用于漿膜下、肌壁間平滑肌瘤；可同時(shí)處理腹部其他病變腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)：減少并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)快開腹：肌瘤較大、數(shù)目多，腔鏡難以處理如果能夠行腹腔鏡，且有可以行手術(shù)的術(shù)者，推薦行腹腔鏡手術(shù)。有生育要求腔鏡不易縫勞，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)；多發(fā)肌瘤開腹剔除更干凈宮腔鏡適于宮腔內(nèi)肌瘤粘膜下肌瘤部分肌壁間肌瘤優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，子宮肌層瘢痕很少或無(wú)瘢痕患者選擇需要切除可以經(jīng)宮腔鏡切除無(wú)需經(jīng)腹切除其他部位肌瘤或治療其他病變：宮、腹腔鏡聯(lián)合怎么切?-開腹vs腹腔鏡vs宮腔鏡CASE

1本患者41歲，G0P0，有生育要求臨床主要表現(xiàn)為尿頻查體：子宮不規(guī)則增大如孕10w大小，左側(cè)可及直徑6cm突起，左側(cè)可及直徑5cm突起，質(zhì)中，活動(dòng)；輔助檢查：TVS示肌層多個(gè)低回聲，較大者位于左側(cè)宮底5.8×5.8cm，右側(cè)宮底6.8×5.2cm，宮底4.6×4.0cm，均向外突CASE

1治療方式的選擇要不要手術(shù)?-期待、藥物vs手術(shù)切不切子宮?-肌剔vs全宮怎么切?-開腹vs腹腔鏡

vs宮腔鏡CASE

252歲，病程4月余，G6P2，LMP：2016-11-10；臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多，小便次數(shù)增多；既往：右側(cè)副乳切除術(shù)史、CS史查體：宮頸：光滑，見3cm肌瘤；宮體：中后位，如妊娠12周大小，質(zhì)軟輔助檢查：HGB129g/L、凝血（-）、腫標(biāo)（-）；盆腔B超：子宮7.7*4.0*6.0cm，內(nèi)膜厚約0.9cm，肌層回聲欠均，可見多個(gè)低回聲，較大者位于后壁，大小為7.1*7.2*7.5cm，向外側(cè)凸，CDFI：內(nèi)部血流豐富；雙附件區(qū)正常。

CASE

2治療方式的選擇要不要手術(shù)?-期待、藥物vs手術(shù)切不切子宮?-肌剔vs全宮（患者拒絕切子宮）怎么切?-開腹vs腹腔鏡vs宮腔鏡CASE

345歲，G2P1，LMP：2016-11-09；發(fā)現(xiàn)盆腔腫物8年；2008年體檢超聲發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，大小約5cm（未見報(bào)告單），定期復(fù)查，腫物逐漸增大；伴腰痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)月經(jīng)量增多、陰道不規(guī)則出血

。CASE

32009-10-15（當(dāng)?shù)兀鹤訉m右前可見一個(gè)大小約5.7×3.6cm的腫塊圖像，外突，內(nèi)部為偏強(qiáng)回聲，分布不均質(zhì)，邊緣清楚。

2015-11-13（當(dāng)?shù)兀鹤訉m右側(cè)見12.5×7.4cm略強(qiáng)回聲團(tuán)塊，邊界-清，內(nèi)回聲欠均，RI0.58

2016-11-09（解放軍總醫(yī)院）：子宮6.4cm×4.4cm×5.4cm，肌壁回聲均勻，子宮右前方可見9.0cm×7.8cm×11.0cm偏強(qiáng)回聲腫塊，內(nèi)回聲不均勻

。2016-11-17（我院）：子宮6.1×4.5×3.4cm，子宮右側(cè)臍下緣水平見中高回聲為主的混合回聲，大小約13.6×12.5×5.0cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清清，內(nèi)回聲不均，CDFI:周邊內(nèi)部少許條索狀血流信號(hào)。CASE

32016-11-29

MRI（我院）：子宮右側(cè)漿膜下血供較豐富巨大腫塊，考慮低度惡性腫瘤，以肉瘤或者肌瘤間變或惡性變可能性較大，不能完全除外肌瘤黏液變

CASE

32016-11-04：AFP2.1ug/l，CEA0.61ug/l，CA19911.56U/ml，CA1256.9U/ml。2016-11-09：AFP2.2ng/ml，CEA0.25ng/ml，CA19912.7U/ml，CA1256.7U/ml。

CASE

3