心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治療策略-0929

心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治療策略L.CN.MKT.GM.09.2016.6163目錄1心血管疾病患者罹患肺部感染的危害22心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治療策略心血管疾病患者感染部位以下呼吸道最多，

發(fā)病率約為80%感染發(fā)病率(%)一項回顧性研究，分析1999年至2002年2287例心內科住院患者的感染情況，采用Logistci回歸分析法對其中11種可能的危險因素進行統(tǒng)計分析黃紅漫等.心血管康復醫(yī)學雜志，2006;15(4):331-333CAP是下呼吸道感染中的常見疾病歐洲及北美國家成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高2美國成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達16.4/1000人/年2日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年2我國目前僅有CAP年齡構成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)，2013年一項國內研究顯示，16585名住院CAP患者中≤5歲(37.3%)及＞65歲(28.7%)人群構成比遠高于26～45歲青壯年(9.2%)2WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E59.中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01支氣管擴張癥急性加重(AEBX)急性支氣管炎(AB)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)1243下呼吸道感染1COPD急性加重(AECOPD)CAP，社區(qū)獲得性肺炎心血管疾病患者中，

心衰患者易發(fā)生肺部感染及其原因治療心臟病及心衰的常用藥物亦可干擾機體的抵抗力心衰患者不同程度地存在肺瘀血、肺水腫、肺靜脈高壓、肺毛細血管通透性增加，從而影響肺泡的通氣與換氣功能，亦可使肺泡順應性降低肺血管充血和水腫干擾周圍氣道功能，使氣道功能受損心衰時擴大的心臟直接壓迫氣管、大支氣管和食管等縱隔結構或間接通過胸腔積液的作用，導致肺通氣障礙，因而心衰患者易患肺部感染心衰時存在嚴重缺血缺氧，因而可以導致細胞代謝及功能障礙，以致發(fā)展至不可逆性，從而導致組織對病原體抗病能力減弱而易于罹患感染在感染和非感染性心臟病變中都有機體免疫系統(tǒng)的變化，包括免疫保護和免疫損傷兩方面的變化，尤其是免疫損傷則明顯降低機體抵抗力，而易于病原體入侵血液動力學因素細胞學因素免疫學因素藥物因素張欣穎,王伯瑩.中華現(xiàn)代護理雜志,2007,13(22):2132-2134.心血管疾病患者罹患CAP后心臟并發(fā)癥發(fā)生率高VicenteF,etal.Circulation.2012;125_773-781不同人群罹患CAP后心臟并發(fā)癥發(fā)生率(%)與CAP患者心臟并發(fā)癥發(fā)病率相關的基礎疾病因素包括心血管疾病(心衰、心律失常、冠狀動脈疾病和高血壓)、糖尿病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等既往基礎疾病中，心血管疾病是CAP患者心臟并發(fā)癥發(fā)生率高的獨立因素一項前瞻性、隊列研究，探討CAP患者心臟并發(fā)癥的類型、頻率、時間，風險因素及與短期死亡相關性心臟并發(fā)癥：心衰新發(fā)或惡化、心律失常新發(fā)或惡化、心肌梗死心血管疾病患者罹患CAP臨床預后更差一項在西班牙進行的1995年至2010年前瞻性隊列研究，研究共納入3921例CAP患者，采用Logistic回歸分析數(shù)據(jù)患者比例(%)兩組間比較，P<0.001ViasusD,etal.JInfect.2013Jan;66(1)27-33.患者比例(%)目錄1心血管疾病患者罹患肺部感染的危害22心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治療策略CAP患者常見病原體劉又寧等.中華結核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8.病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌，非典型病原體等是CAP的主要病原體納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，并進行病原體檢測非典型病原體革蘭陽性菌革蘭陰性菌治療場所常見病原體初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇住院非ICU(可選擇靜脈或者口服給藥)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團菌(1)青霉素類/酶抑制劑復合物(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類(3)上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內酯類(4)呼吸喹諾酮類需入住ICU(推薦靜脈給藥)肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內酯類(2)青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類我國2016版CAP指南：對于有基礎疾病或老年CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療推薦呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.-01心血管疾病患者罹患CAP抗菌藥物

的應用原則抗菌譜臨床療效組織穿透力安全性廣譜：全面覆蓋常見致病菌耐藥率低肺組織濃度高、組織穿透力強快速緩解癥狀臨床治愈率高藥物相互作用少建議EuropeanHeartJournal(2005)26,384–416JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2009;53(15):1-90.梁穎,中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(17):3725-3727.中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志,2014,42(2).不同致病菌阿奇霉素頭孢呋辛頭孢地尼哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星G+菌肺炎鏈球菌±++++G-菌流感嗜血桿菌+++++卡他莫拉菌+++++肺炎克雷伯菌0++++非典型病原體肺炎支原體+--0+肺炎衣原體+--0+嗜肺軍團菌+000+厭氧菌脆弱擬桿菌00-+±消化鏈球菌++-+++:通常敏感TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy45thedition拜復樂

可廣譜覆蓋社區(qū)呼吸道感染常見致病菌-:無資料0:通常耐藥±:敏感或耐藥頭孢呋辛頭孢克洛頭孢曲松莫西沙星阿奇霉素克拉霉素2015CARTIPS耐藥監(jiān)測顯示：

肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類耐藥率高，如對阿奇霉素耐藥率超過90%肺炎鏈球菌對頭孢類耐藥率較高，特別是二代頭孢如頭孢呋辛耐藥率達39.9%，頭孢克洛超過50%肺炎鏈球菌對莫西沙星的耐藥率<1%

耐藥率(%)我國肺炎鏈球菌對拜復樂?耐藥率低.趙春江等.中華結核和呼吸雜志.2015;1(38):18-22調查2012年我國11家醫(yī)院成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌的耐藥性，收集2012年1-12月全國11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株75株肺炎支原體對抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)我國肺炎支原體對拜復樂?耐藥率低CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.一項2010年9月-2012年6月來自北京、上海、廣州3個城市的6家醫(yī)院的多中心研究，納入520例患者，分離得到75株肺炎支原體拜復樂

在呼吸道組織穿透力強*穿透指數(shù)=組織濃度/血漿濃度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.與頭孢曲松±紅霉素靜脈注射相比

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序貫治療CAP退熱速度更快WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705與頭孢曲松±紅霉素靜脈注射相比，莫西沙星序貫治療CAP退熱速度更快，退熱中位時間分別為3天和4天患者比例(體溫>3