冠狀竇形態(tài)的觀測與分析

冠狀竇形態(tài)的觀測與分析

在心血管疾病的診斷和治療中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（）和選擇性冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化（）引起了臨床關(guān)注。故了解冠狀竇和冠狀靜脈回流的解剖特點(diǎn)具有重要的意義,但目前尚缺少有關(guān)資料。為此,我們對(duì)國人心冠狀竇和心外膜下冠狀靜脈進(jìn)行了觀測。材料和方法采用40例已固定的成人心臟和7例新鮮兒童心臟,分別用解剖剝制和ABS鑄型方法,觀測心外膜下冠狀靜脈及其屬支。用圖象分析系統(tǒng)分別測量冠狀竇和心前靜脈系的引流面積。觀察結(jié)果一、下腔靜脈口與三尖瓣環(huán)之間1.位置:冠狀竇位于心膈面房室溝的后部(圖3,9～11),?？梢宰蠓啃膘o脈的注入處作為冠狀竇的左界。2.長度:冠狀竇界于左房斜靜脈注入處或左冠狀靜脈瓣與冠狀竇瓣之間,其長度在1.1～4.8cm之間,多數(shù)為2.1～3.5cm(65.0%),平均為2.79±0.96cm。3.冠狀竇口:開口于右心房,竇口位于下腔靜脈瓣內(nèi)側(cè)端下方,下腔靜脈口與三尖瓣環(huán)之間。竇口絕大多數(shù)呈橢圓形,偶有似圓形者。竇口長徑在0.52～2.33cm之間,多數(shù)(77.5%)為1.01～2.00cm,平均為1.41±0.41cm;短徑在0.29～1.36cm之間,多數(shù)(72.5%)為0.51～1.00cm,平均為0.8±0.23cm。4.冠狀竇瓣:形態(tài)變異較大,40例大致分為三類:(1)膜狀瓣膜,有28例(70%),附著于冠狀竇口的右下緣,游離緣凹向前上。按其遮蓋竇口面積的大小分為大、中、小三類:小瓣膜呈新月形(圖1-A,圖4),有14例(35%),僅遮蓋竇口面積10～30%;中瓣膜呈半月形(圖1-B,圖5),有9例(22.5%),遮蓋竇口面積約50%;大瓣膜有5例(12.5%),遮蓋竇口面積可達(dá)70%以上,僅在竇口的左端留下一小孔(圖1-C,圖6)。在中或大瓣膜中有7例的瓣膜上可見多個(gè)形狀和大小不一的小孔,或借多條細(xì)纖維條索連于竇口的邊緣。(2)條索狀瓣膜,有3例(7.5%),由1～3條橫跨竇口的纖維條索構(gòu)成,附于竇口的上、下緣(圖1-D)。此類遮蓋竇口面積很小。(3)冠狀竇瓣缺如(圖1-E,圖7),有9例(22.5%)二、冠狀竇的整體分布1.左冠狀靜脈和前室間靜脈,合稱心大靜脈。前室間靜脈(圖8)與前降支伴行,在前降支與旋支夾角處,呈直角或鈍角彎向左,延為左冠狀靜脈,與旋支伴行,向后注入冠狀竇左端,注入處常有瓣膜,出現(xiàn)率為72.5%(29/40),位置恰在左房斜靜脈入口處或稍左側(cè)。左冠狀靜脈系冠狀竇的最大屬支,它收受:(1)前室間靜脈,主要收受前室間溝附近的右室前壁(2～9支)、左室前璧大部(2～9支)和室間隔前部(3～8支)的靜脈。多數(shù)(63.83%)起自前室間溝的下1/3和中、下1/3交界處;其次(25.53%)起自心尖;少數(shù)(10.64%)起自前室間溝中1/3。(2)左室前靜脈,較細(xì)小,有1～4支,主要收受左室前壁上部的靜脈。(3)左緣靜脈,主要收受左室側(cè)壁的靜脈,出現(xiàn)率為97.87%。起自側(cè)壁中、下部,上行注入左冠狀靜脈或左室后靜脈。2.后室間靜脈(心中靜脈),起始部位隨前室間靜脈行程不同而變化,多數(shù)起自前室間溝下1/3,繞心尖至后室間溝,伴后降支上行,注入冠狀竇的右側(cè)。主要收受心尖區(qū)和后室間溝附近的左、右室壁(各3～9支)以及室間隔后部(2～6支)的靜脈,其中有13例(32.5%)后室間靜脈的終末部還收受心小靜脈。3.左室后靜脈,主要收受左室膈面大部的靜脈,有1～4支。起自左室膈面和側(cè)壁下部,斜行向上或分別注入左冠狀靜脈和冠狀竇(48.94%)或全部注入冠狀竇(40.42%)或全部注入左冠狀靜脈(10.64%)。4.左房斜靜脈,自左下肺靜脈根部斜向右下注入冠狀竇左端。47例中有42例(89.36%)存在此靜脈,余5例已完全退化。5.心小靜脈與右冠狀動(dòng)脈伴行于右房室溝的后部,出現(xiàn)率為59.57%(28/47),另19例則缺如。主要收受右室膈面上部靜脈,其中有8例(17.02%)還收受右緣靜脈;有1例(2.13%)收受全部心前靜脈。心小靜脈注入冠狀竇右端(25.53%)或后室間靜脈(34.04%)。綜上所述,除左冠狀靜脈和后室間靜脈是冠狀竇恒定的屬支外,左房斜靜脈、心小靜脈和左室后靜脈可以缺如或匯入其他部位。47例中,僅有9例(19.15%)冠狀竇有上述5種屬支(圖2-C,圖3,11);多數(shù)(29例,占61.70%)冠狀竇無心小靜脈直接匯入(圖2-A、B,圖9,10);其余9例(19.15%)冠狀竇可缺少1～2支屬支(圖2-D至H)。40例成人冠狀竇屬支所引流心室游離壁的面積為9901.57～30022.4mm,平均為14810.2±4010.64mm,占游離壁總面積的80.70%。三、患者右房后壁基底部心前靜脈位于右心前面,主要包括右室前靜脈和右緣靜脈。大多數(shù)心前靜脈先注入右房冠狀竇,后者再開口于右心房。右房冠狀竇(圖12)位于右房基底部心壁內(nèi),是1～2個(gè)擴(kuò)大的靜脈管道,45例中出現(xiàn)率為80%(36/45)。多數(shù)(69.44%)位于右房前壁基底部;少數(shù)(30.56%)繞心右緣延續(xù)到右房后壁基底部。其中32例成人右房冠狀竇長度為0.55～7.4cm,多數(shù)(62.5%)為1.01～3.00cm,平均2.67±1.81cm。右房冠狀竇開口于右心耳梳狀肌間隙,開口數(shù)目1～3個(gè)不等。我們發(fā)現(xiàn)16例右房冠狀竇直接或借吻合支與心小靜脈相交通(圖14)。右室前靜脈,1～3支,收受右室前壁大部靜脈或匯入右房冠狀竇(31例)或直接匯入右房(8例)或分別匯入二者(5例,圖13),還見1例匯入心小靜脈。右緣靜脈有一支,出現(xiàn)率為91.11%(41/45),起自心右緣近心尖部,沿心右緣走向房室溝,沿途收受右緣附近的靜脈或匯入右房冠狀竇(26例)或直接匯入右房(6例)或續(xù)為心小靜脈(9例)(圖14)。40例成人心前靜脈系所引流右心室游離壁面積為0～7855.80mm,平均3556.66±1575.83mm,占游離壁總面積的19.30%。四、冠狀竇屬支間的吻合心外膜下靜脈間吻合相當(dāng)豐富,主要見于心尖附近。47例中,觀察到冠狀竇屬支間的吻合主要存在于心尖部的前、后室間靜脈、左緣靜脈和左室后靜脈之間。冠狀竇屬支與心前靜脈各支間的吻合存在于左心前壁的心前靜脈與前、后室間靜脈之間。討論一、心小靜脈—冠狀竇及其屬支:本文觀察冠狀竇同時(shí)具左冠狀靜脈、后室間靜脈、左室后靜脈、左房斜靜脈和心小靜脈5種屬支者僅占19.15%,而大多數(shù)(74.47%)冠狀竇并無心小靜脈直接注入,這與Tschabitscher的報(bào)導(dǎo)()相近。故作者認(rèn)為一般教科書中將心小靜脈歸為冠狀竇屬支是不全面的。由于心尖部的靜脈主要經(jīng)與后降支伴行的后室間靜脈回流到冠狀竇,而心尖部的血液供應(yīng)多數(shù)來自前降支,因此,我們認(rèn)為不能簡單地?cái)⑹銮?、后降支所營養(yǎng)范圍的心肌血液分別由它們各自伴行的前、后室間靜脈回流。我們觀測到,冠狀竇及其屬支主要收受左心室、室間隔和部分右心室靜脈,其引流面積約占心室游離壁總面積的80%。以上說明冠狀竇及其屬支是心臟靜脈回流的主要途徑。二、冠狀竇心導(dǎo)管術(shù)成功率冠狀竇心導(dǎo)管術(shù)需將心導(dǎo)管送入冠狀竇,操作能否順利,與冠狀竇瓣的形態(tài)有密切關(guān)系。本文結(jié)果說明,當(dāng)冠狀竇瓣缺如(22.5%)或存在新月形小瓣膜(35%)時(shí),導(dǎo)管可以順利通過竇口入冠狀竇;當(dāng)存在半月形中瓣膜(22.5%)時(shí),可調(diào)整導(dǎo)管方向,沿竇口左側(cè)推送,可能獲得成功;當(dāng)存在大瓣膜(12.5%)時(shí),易致導(dǎo)管送入困難;當(dāng)存在條索狀瓣膜(7.5%)或網(wǎng)狀瓣膜()(本文未見)時(shí),雖然遮蓋竇口的面積不大,若推送不慎,導(dǎo)管會(huì)被條索或網(wǎng)絡(luò)纏住()而致插管失敗,但若操作細(xì)致,調(diào)整導(dǎo)管到適當(dāng)位置,也可能成功。綜上所述,冠狀竇心導(dǎo)管術(shù)的成功率可達(dá)50～80%,與Hellerstein()的報(bào)導(dǎo)類似。此外,由于后室間靜脈注入冠狀竇右端,而且還可能有左室后靜脈(89.36%)和心小靜脈(25.53%)注入冠狀竇,故插管時(shí),導(dǎo)管的頭端不宜過深地伸入竇內(nèi),以免越