醫(yī)院科室制度整理及流程概述

醫(yī)院科室制度整理及流程概述目錄目錄 11.預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程 32.首診負(fù)責(zé)制度 63.雙向轉(zhuǎn)診制度及流程圖 74.會(huì)診制度 105.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度及流程 11入院流程 11出院流程 11患者轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出)流程 12患者轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)入)流程 136.綠色通道制度 147.查對(duì)制度 168.患者識(shí)別制度(護(hù)理) 189.口頭醫(yī)囑制度(護(hù)理) 1810.臨床”危急值”報(bào)告制度及流程(修訂) 1811.不良事件報(bào)告制度 2112.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 2713.臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則 3214.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度 3715.有創(chuàng)診療操作技術(shù)審批與授權(quán)管理制度 39三、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作管理 39四、有創(chuàng)操作人員資格管理 3916.醫(yī)院出院病人隨訪制度 4217.關(guān)于調(diào)整<臨床路徑管理實(shí)施方案>的通知 46臨床路徑管理獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法 4818.臨床科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度 49科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理流程 5019.保護(hù)患者隱私權(quán)制度和措施 5120.臨床標(biāo)本采集與運(yùn)送制度 5221.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程 5422.院科兩級(jí)人員緊急替代制度 5623.”三無”患者收治管理制度 5924.醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 6025.三級(jí)醫(yī)師查房制度 6126.疑難病例討論制度 6227.死亡病例討論制度 6228.危重患者搶救制度 6329.手術(shù)分級(jí)管理及授權(quán)制度 6330.術(shù)前討論制度 6631.病歷書寫規(guī)范與病案管理制度 67病歷書寫基本規(guī)范() 67電子病歷基本規(guī)范(試行) 77病案管理制度 8232.值班交接班制度 8333.處方管理制度 8434.手術(shù)安全核查制度 8635.患者病情評(píng)估及治療方案修改制度 8736.鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)實(shí)施方案 8837.醫(yī)療缺陷管理制度 9138.重返手術(shù)室再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 9539.鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 9840.住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 10141、基本醫(yī)療保障管理制度 10342.醫(yī)院信息報(bào)送制度 10443.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 10544.保障患者合法權(quán)益制度 10745.尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的制度 10846.”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度 10947.針對(duì)主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度(見職能部門) 11048.禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止或淘汰技術(shù)的制度 11049.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度 11150.醫(yī)學(xué)科研(新技術(shù)、新項(xiàng)目)準(zhǔn)入管理制度 1131.預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程為進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,規(guī)范我院預(yù)約診療服務(wù),推進(jìn)文明有序掛號(hào)就醫(yī),根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際,特制定預(yù)約診療服務(wù)工作制度及流程如下:一、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、收集、整理、統(tǒng)計(jì)上報(bào)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)工作。二、院辦、信息負(fù)責(zé)門診預(yù)約掛號(hào)服務(wù)的相關(guān)信息發(fā)布。三、預(yù)約地點(diǎn):門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、各科室護(hù)士站。門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)負(fù)責(zé)預(yù)約診療工作,做好預(yù)約登記,聯(lián)系各相關(guān)科室門診診療室,并填寫預(yù)約單;對(duì)于出院復(fù)診、慢性病等患者可在住院部護(hù)士站預(yù)約;對(duì)于?？菩暂^強(qiáng)的病員(如口腔科、腦外傷病人等)可直接在?？崎T診預(yù)約。四、各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)具體接待預(yù)約診療服務(wù)的患者,并做好登記。五、預(yù)約方式:當(dāng)前我院主要以電話預(yù)約和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約方式開展預(yù)約服務(wù)。六、預(yù)約時(shí)限:患者可在正常上班時(shí)間(法定節(jié)假日除外),就診前三天內(nèi),經(jīng)過電話或現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行相應(yīng)?？祁A(yù)約掛號(hào)或咨詢,并留下聯(lián)系電話。七、預(yù)約時(shí)患者應(yīng)告知其真實(shí)姓名并持有效身份證件。八、接診科室醫(yī)師憑患者有效身份證件核對(duì)預(yù)約單后進(jìn)行診療并完善相關(guān)手續(xù)。預(yù)約診療須知及流程各位病友:一、為了方便患者診療、緩解上午掛號(hào)擁擠、住院難等現(xiàn)象,我院將推出現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約及電話預(yù)約診療服務(wù),實(shí)施方法如下:二、預(yù)約電話:0830-770。電話預(yù)約和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約需提前三天,預(yù)約時(shí)間為正常工作日期間,即:周一至周五8:00-12;00,14:30(夏天15:00)-17:30(夏天18:00)。三、電話預(yù)約和現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約均不含門診掛號(hào)費(fèi)。四、預(yù)約掛號(hào)采取實(shí)名制。患者預(yù)約、就診均應(yīng)提供真實(shí)、有效的實(shí)名身份信息和證件、有效的聯(lián)系電話。五、預(yù)約患者就診當(dāng)天(上午10點(diǎn)前)到導(dǎo)診預(yù)約臺(tái)通報(bào)本人有關(guān)信息和就診需求,工作人員核對(duì)無誤后,領(lǐng)取本人預(yù)約單,到預(yù)約窗口掛號(hào)收費(fèi),然后到相關(guān)科室門診就診、檢查。六、門診預(yù)約后,如您確定不來就診,電話預(yù)約者請(qǐng)一定在就診前一天提前告知,以方便安排。預(yù)約掛號(hào)流程圖門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)取預(yù)約號(hào)(電話預(yù)約掛號(hào)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約掛號(hào))門診大廳預(yù)約掛號(hào)處交費(fèi)相應(yīng)?？崎T診就診付費(fèi)完成檢查、取藥入院或離院2.首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等項(xiàng)工作。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病人病史,為病人進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查及處理,并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí),及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院的,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診條件所限,需轉(zhuǎn)院的,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時(shí),有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。3.雙向轉(zhuǎn)診制度及流程圖為進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上、下級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)系,建立有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道,給患者提供整體性,連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù),確保就醫(yī)過程全程無縫、方便快捷,形成一個(gè)有序的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò),制定本制度。一、醫(yī)院高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作,建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系,加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理。醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組。(見文件)二、對(duì)于只需進(jìn)行后續(xù)治療、疾病監(jiān)測(cè)、康復(fù)指導(dǎo),護(hù)理等照護(hù)的患者,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者意愿,宣傳、鼓勵(lì)、動(dòng)員患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,由下級(jí)醫(yī)院完成后續(xù)康復(fù)治療。三、簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書,雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院雙方要保持通訊暢通,遇危、急病人和大批傷病員時(shí)直接溝通,建立急救綠色通道。四、我院負(fù)責(zé)接收各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定患者,使轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、有效的診治。如遇急重癥患者,根據(jù)病情,協(xié)議醫(yī)院撥打我院急診科電話(),急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推諉病人,要保證及時(shí)、有效的搶救治療,并做好轉(zhuǎn)診登記。轉(zhuǎn)診預(yù)約專線電話:五、根據(jù)患者病情需要,病房科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)認(rèn)定確需轉(zhuǎn)出的病人,應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院或下級(jí)醫(yī)院做好聯(lián)系,保證病人在轉(zhuǎn)出過程中的安全。六、轉(zhuǎn)診程序(一)轉(zhuǎn)入病人接到轉(zhuǎn)診病人后,在急診科做好轉(zhuǎn)診登記,實(shí)行優(yōu)先就診、檢查、交費(fèi)、取藥等醫(yī)療服務(wù),需住院者優(yōu)先安排。(二)轉(zhuǎn)出病人1、根據(jù)病情,經(jīng)科室主任確診后需要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療的患者,征得患者及家屬同意后,科室醫(yī)生做好登記、填寫雙向轉(zhuǎn)診單(轉(zhuǎn)出),聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院等工作,為病人完善相關(guān)出院手續(xù)后,由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)院,確?；颊咿D(zhuǎn)診途中安全,并與上級(jí)醫(yī)院接診醫(yī)師做好病情交接工作。2、經(jīng)科室主任核實(shí)符合下轉(zhuǎn)條件者,在征得患者及家屬同意后,科室醫(yī)生做好登記、填寫雙向轉(zhuǎn)診單(回轉(zhuǎn)),聯(lián)系好下級(jí)醫(yī)院,完善出院手續(xù),由患者家屬附帶相關(guān)診療資料,將患者轉(zhuǎn)送至聯(lián)系醫(yī)院。七、雙向轉(zhuǎn)診需具備的條件(一)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院條件(除急診搶救外)1、涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍的。2、依據(jù)<醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法>及我院<手術(shù)分級(jí)管理制度>的規(guī)定,不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)流程應(yīng)用資源或手術(shù)資質(zhì)的技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的。3、各種損傷(工傷、交通事故、房屋倒塌、燒燙傷等)傷情嚴(yán)重或較重,處理能力受限的病例。4、各種急性中毒(毒物、毒氣、毒品等)癥狀嚴(yán)重或較重者。5、慢性病急性發(fā)作期或急、慢性疾病患者病情較危重以及需要進(jìn)行特殊治療,我院難以實(shí)施有效救治的病例。6、經(jīng)過院內(nèi)會(huì)診不能明確診斷的疑難復(fù)雜病例。7、有手術(shù)指征的三級(jí)以上手術(shù)病例。8、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的精神障礙疾病的病情不穩(wěn)定患者,或病情基本穩(wěn)定但我院處理無效的患者。9、市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其它情況。(二)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院1、普一般見病、多發(fā)病,急、慢性病緩解期,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力診治的。2、診斷明確的患者,處理后病情穩(wěn)定,已無需繼續(xù)住院或特殊治療,但需長(zhǎng)期管理的。3、各類手術(shù)后病情穩(wěn)定,僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的。4、各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關(guān)懷的。5、急性傳染病癥狀已控制并度過傳染期的病人。6、老年護(hù)理病例。7、病情穩(wěn)定的精神障礙患者。8、自愿轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人。9、市縣衛(wèi)生局規(guī)定的其它情況。八、加大宣傳力度,使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)雙向轉(zhuǎn)診工作的重大意義,明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù),增強(qiáng)自覺性、主動(dòng)性和積極性。九、定期與簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的上下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行溝通,加強(qiáng)聯(lián)系,改進(jìn)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)配合能力。十、全院各部門互相配合、溝通協(xié)調(diào),作好雙向轉(zhuǎn)診銜接工作。各科室醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)診登記。醫(yī)務(wù)科采取定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合的辦法,加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作的督促指導(dǎo),及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)和解決問題,并將檢查考核情況納入年度考核。4.會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括:急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診:能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后,緊急情況下,在崗醫(yī)師須于5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室,不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室,會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會(huì)診:原則上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病史、診治情況以及要求會(huì)診的目的。經(jīng)過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其它?？茀f(xié)助診療者,需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出,填寫會(huì)診單,寫明會(huì)診要求和目的,送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,介紹病情,聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科,由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄,并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論,每年至少舉行兩次,由醫(yī)務(wù)科主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員及相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診,須按照衛(wèi)生部<醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定>(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度及流程入院流程一、患者到病房后,病房護(hù)士主動(dòng)熱情接待患者,根據(jù)病情、性別安排床位。二、填寫住院相關(guān)記錄,通知醫(yī)生,測(cè)量生命體征、體重等。三、帶患者或家屬熟悉病區(qū)環(huán)境,并做好入院宣教,如:詳細(xì)介紹入院須知,包括病室環(huán)境、作息時(shí)間、飲食原則、探視陪護(hù)制度、醫(yī)生查房時(shí)間、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、住院期間不能外出、病室內(nèi)不準(zhǔn)抽煙等;介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)等。四、告知家屬住院所需物品,將多余物品帶回,保持病室整潔。五、評(píng)估入院患者,做好患者心理護(hù)理,認(rèn)真履行告知程序,取得患者配合。讓患者或家屬在宣教單上簽字。六、處理并執(zhí)行醫(yī)囑,落實(shí)治療、護(hù)理措施。七、遵醫(yī)囑通知患者及家屬飲食種類。八、按分級(jí)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理,定時(shí)巡視病房,嚴(yán)密觀察病情變化,落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)。九、做好各種護(hù)理記錄。出院流程一、患者入院經(jīng)治療后,主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在評(píng)估患者病情及需求的基礎(chǔ)上,對(duì)患者制定出院計(jì)劃,必要時(shí)讓家屬一起參與。二、主管醫(yī)生在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持系統(tǒng)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上,按照各科的具體要求,決定患者出院、轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療,并開出院醫(yī)囑。三、出院醫(yī)囑原則上由主管醫(yī)生在前一天或當(dāng)天上午開出(特殊情況例外)。并為患者準(zhǔn)備好以下材料:1、出入院卡和出院病情證明書。2、出院后病情需要繼續(xù)休息、單位要求證明的患者,牽涉到第三方責(zé)任需要賠償?shù)幕颊?需提供疾病診斷證明書,由主管醫(yī)師開具,醫(yī)務(wù)科蓋章。3、因病情需要到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療的患者:需提供新農(nóng)合或醫(yī)保轉(zhuǎn)院證明書或開具雙向轉(zhuǎn)診單,由主管醫(yī)師開具,科主任審簽,收費(fèi)處或急診科蓋章。四、護(hù)士接到出院醫(yī)囑時(shí),根據(jù)病歷記錄復(fù)核患者的醫(yī)療費(fèi)用,并做好復(fù)核記錄,復(fù)核無誤后停止電腦上所有的醫(yī)囑,有出院帶藥的給予輸入電腦,并指導(dǎo)患者或家屬帶出院病情證明書及預(yù)交款收據(jù)前往住院收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。五、患者或家屬到住院收費(fèi)室辦理出院手續(xù)時(shí),收費(fèi)室工作人員要熱情接待,并為患者辦理出院手續(xù),提供出院結(jié)算發(fā)票,根據(jù)需要提供住院醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單。六、主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者出院后治療需要及患者/家屬的知識(shí)水平,以簡(jiǎn)明易懂的方式,提供適合患者病情和需求的出院健康指導(dǎo)(出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施);根據(jù)病人疾病的復(fù)診時(shí)間,告知患者復(fù)診流程,并指導(dǎo)患者做好預(yù)約工作。七、為患者做出院宣教,包括病情觀察、飲食、休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)的正確方法、復(fù)查時(shí)間等。將出院帶藥進(jìn)行核對(duì),標(biāo)明用法及注意事項(xiàng),交患者或家屬妥善保管。八、護(hù)士清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品,交代出院帶藥的使用方法及注意事項(xiàng),檢查患者出院需要證明是否齊全,并護(hù)送患者到病區(qū)門口。九、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者,醫(yī)師應(yīng)加以勸阻,充分說明可能造成的不良后果,如說服無效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn),由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情同意的文件后辦理出院手續(xù),方可離院。若遇到主管醫(yī)師通知出院而患者不同意出院者,由科室主任或高年資醫(yī)師協(xié)助處理,如難以解決的可報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。十、清理床單位,終末消毒,整理病歷?；颊咿D(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出)流程一、病房主管醫(yī)生根據(jù)患者病情變化確定轉(zhuǎn)出患者,辦公護(hù)士見到轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后,通知責(zé)任護(hù)士。二、責(zé)任護(hù)士電話與接收科室聯(lián)系安排新床位。三、責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬并協(xié)助整理物品。四、主管醫(yī)師完成轉(zhuǎn)科記錄后,責(zé)任護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理。五、護(hù)士停止本科一切治療級(jí)別護(hù)理項(xiàng)目,認(rèn)真結(jié)算本科收費(fèi)項(xiàng)目無誤后點(diǎn)出電子病歷到接收科室。六、轉(zhuǎn)出前,責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、生命體征,危重患者需由醫(yī)師和護(hù)士同時(shí)護(hù)送。七、病歷及所有藥物等交與接收科室主管護(hù)士。八、轉(zhuǎn)至新病室后,由醫(yī)生交代病情,護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等?；颊咿D(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)入)流程一、轉(zhuǎn)入病室接到轉(zhuǎn)入通知后,由辦公護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況準(zhǔn)備床位。二、患者轉(zhuǎn)入后,辦公護(hù)士接病歷,檢查是否完整,了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。三、通知本病室主管醫(yī)生。接收科室主管醫(yī)師及時(shí)完成接收記錄,查看病人后,調(diào)整治療方案,護(hù)士執(zhí)行。四、責(zé)任護(hù)士接患者到床旁,并協(xié)助患者安排好體位。觀察病情、生命體征、輸液、引流等;檢查患者皮膚情況,并詳細(xì)記錄患者情況;特殊問題做好交接班。五、從手術(shù)室直接返回的患者,責(zé)任護(hù)士應(yīng)與手術(shù)護(hù)士交接輸液及皮膚情況,了解手術(shù)名稱、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況,監(jiān)測(cè)患者生命體征,觀察患者意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流并認(rèn)真書寫于護(hù)理記錄單上。六、協(xié)助患者整理用物。七、向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境,減輕患者緊張情緒,以更好的配合治療和護(hù)理。6.綠色通道制度為發(fā)揚(yáng)革命人道主義精神,保證急危病人能得到快速、有序、安全、有效的診療服務(wù),最大限度地挽救傷病員生命,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,制定本制度。一、綠色通道范圍1、各種危急重癥需立即搶救的患者。2、無家屬陪同且須急診處理的患者。3、無法確定身份(”三無”人員或弱智無陪人員等)且須急診處理的患者。4、不能及時(shí)交付醫(yī)療費(fèi)用且須急診處理的患者。5、其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。二、綠色通道措施1、由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報(bào)總值班(非上班時(shí)間)。2、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,有關(guān)科室值班人員接到急診會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)于5分種內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。3、傷病員一旦進(jìn)入綠色通道,即應(yīng)實(shí)行:先救治處理,后掛號(hào)交款;先入院搶救,后交款辦手續(xù)。各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室(如檢驗(yàn)科、放射科、B超室、藥房等)及后勤部門(如電梯、住院收費(fèi)處等)必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。各科室建立”綠色通道”記錄本,做好詳細(xì)記錄,記錄內(nèi)容包括重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點(diǎn)、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向等以便查核。4、全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加”綠色通道”的搶救工作,不得推諉病人或?qū)Α本G色通道”的呼叫不應(yīng)答。5、凡遇涉及多科的傷病員,原則上由對(duì)病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治,如有爭(zhēng)議,急診科醫(yī)師有權(quán)決定收治科室,必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。6、接診科室遇到重大急救,病員較多時(shí),應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科、總值班并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng),以便組織全院力量進(jìn)行搶救。7、突發(fā)事件(交通事故、中毒及其它重特大突發(fā)事件)在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、總值班進(jìn)行全面統(tǒng)一指揮,協(xié)調(diào)安排,各科室必須服從指揮和安排。三、綠色通道程序與方法1、在接診科室處理符合享受”綠色通道”的病人,由主管醫(yī)師(非正常上班時(shí)間)、科主任或護(hù)士長(zhǎng)(正常上班時(shí)間)報(bào)告總值班,由總值班通知收費(fèi)室建立”綠色通道”帳號(hào),并做好交接班。2、”綠色通道”卡作為醫(yī)藥費(fèi)的結(jié)算憑證,相關(guān)科室催促、協(xié)助病人結(jié)帳。3、需緊急檢查或轉(zhuǎn)科治療的病人應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。4、搶救結(jié)束后,如屬交通事故病人或涉及社會(huì)治安的應(yīng)及時(shí)與交通部門或公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系;其它病人應(yīng)及時(shí)設(shè)法與其家屬取得聯(lián)系。5、處理結(jié)束,接診科室及時(shí)填寫”綠色通道”卡一式三份,收費(fèi)室、接診科室及總值班各留一份。6、有疑難問題及時(shí)向總值班或分管院長(zhǎng)匯報(bào),以便及時(shí)解決。四、綠色通道管理1、綠色通道參照醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法,合理治療,合理檢查,盡可能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、嚴(yán)格掌握抗菌素使用原則,抗菌素藥物的使用從一線藥物開始,使用二、三線以上的抗菌素應(yīng)當(dāng)有病變討論記錄資料。3、不得使用療效不確定和營(yíng)養(yǎng)性藥物。4、醫(yī)務(wù)科要每月組織相關(guān)人員對(duì)出院患者的治療情況(重點(diǎn)是用藥)進(jìn)行檢查、討論。違反治療原則和診療規(guī)定產(chǎn)生的呆賬費(fèi)用,經(jīng)管醫(yī)師和科室各承擔(dān)20%。5、綠色通道患者出院時(shí)無法結(jié)賬的,費(fèi)用保存在財(cái)務(wù)科專用帳戶上。6、財(cái)務(wù)科應(yīng)有專人負(fù)責(zé)綠色通道的賬目管理,督促醫(yī)療費(fèi)用的收繳。

7.查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)":操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用。4、給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過重復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度—查對(duì)制度)確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前,必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本,應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后,再填寫病理檢查單送檢。三、藥房1、配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要"雙查雙簽",一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、編號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)單位。七、放射科1、檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。八、康復(fù)科1、各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí),查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí),檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前、后,檢查針的數(shù)量、質(zhì)量及有無斷針。九、超聲、心電圖、胃鏡室等1、檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其它科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對(duì)制度。8.患者識(shí)別制度(護(hù)理)9.口頭醫(yī)囑制度(護(hù)理)10.臨床”危急值”報(bào)告制度及流程(修訂)為加強(qiáng)對(duì)臨床”危急值”的管理確保將”危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師,以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施,確保病人的醫(yī)療安全,杜絕病人意外發(fā)生,特制定本制度:一、”危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大,當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí),表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣,臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理,有可能危及患者安全甚至生命,這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為”危急值”,”危急值”也稱為”緊急值”或”警告值”。二、各醫(yī)技科室(醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等)全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的”危急值”范圍及其臨床意義,檢查出的結(jié)果為”危急值”,在確認(rèn)儀器設(shè)備正常,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后,立即電話報(bào)告臨床科室,不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告,并在<危急值報(bào)告登記本>中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到”危急值”報(bào)告后,應(yīng)立即采取相應(yīng)措施,搶救病人生命,確保醫(yī)療安全。四、操作流程:(1)、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)”危急值”時(shí),檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常,在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,立即復(fù)查,復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后,檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員,并在本科<危急值報(bào)告登記本>上按照登記表項(xiàng)目詳細(xì)記錄,并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上,以便復(fù)查。(2)、臨床科室接到”危急值”報(bào)告后,及時(shí)記錄,須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任,臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施,并及時(shí)在病程記錄中記錄接收到的”危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。(3)、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到”危急值”報(bào)告后,如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題,應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告”危急值”,并在報(bào)告單上注明”已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循”誰報(bào)告(誰接收),誰記錄”的原則。五、”危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人,重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、急危重癥患者。六、”危急值”報(bào)告科室包括:檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行,相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員,包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。八、”危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化,或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改進(jìn),提出”危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。附件:當(dāng)前提供的危急值項(xiàng)目和范圍:一、檢驗(yàn)科(1)、危急值報(bào)告范圍:項(xiàng)目成人危急值范圍單位1K＜2.5＞6.5mmol/L2Na＜115＞160mmol/L3Ca＜1.5＞3.5mmol/L4WBCWBC＜1.5.0×109＞50×1099/L5Hb＜50＞200g/L6PlT＜30×109＞1000×109/L7GLU＜2.0＞30mmoL/L8BUT>36mmoL/L9CREA＞650umoL/L10TBIL>340umoL/L(2)、其它特殊情況如HIV抗體陽性等按正常渠道上報(bào)。注:對(duì)于未定為危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目,有可能危及生命的,檢驗(yàn)科也應(yīng)立即通知臨床。二、放射影像DR(1)、脊柱、脊髓疾病:X線檢查診斷為脊柱外傷長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折、脊髓重度損傷。(2)、氣管、支氣管異物(3)、液氣胸,特別是張力性氣胸(大于30%以上)(4)、顱骨骨折(5)、外傷所致的膈下游離氣體(6)、完全腸梗阻三、超聲影像(1)、急診外傷見腹腔積液,疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人(2)、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者(3)、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血(4)、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少<5cm,合并胎兒呼吸、心率過快>160bpm或過慢<120bmp。(5)、心臟普大合并急性心衰。(6)、大面積心包積液合并心包填塞,大面積心肌壞死。四、心電圖室(1)、心臟停搏(2)、急性心肌缺血(不適宜平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))(3)、急性心肌損傷(4)、急性心肌梗死(5)、致命性心率失常1、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)2、室性心動(dòng)過速3、多源性、ront型室性早搏4、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)5、預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)6、心室率大于180次/分的心動(dòng)過速7、二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯8、心室率小于40次／分的心動(dòng)過緩9、大于3秒的心室停搏10、低鉀U波增高。11.不良事件報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,妥善處理隱患,強(qiáng)化糾紛處理,減少醫(yī)療損失,最大限度維護(hù)病人健康,切實(shí)保護(hù)病人生命權(quán),減少患者傷害,現(xiàn)制定醫(yī)療不良事件報(bào)告制度,希各科室遵照?qǐng)?zhí)行。一、報(bào)告程序及要求:1、事件發(fā)生后,立即上報(bào)科主任/護(hù)士長(zhǎng),并在2小時(shí)內(nèi)填寫<醫(yī)療不良事件報(bào)告表>。2、據(jù)實(shí)報(bào)告,詳細(xì)敘述事件的發(fā)生過程、病人情況、處理措施、可能的預(yù)后、家屬反應(yīng)等。3、報(bào)告時(shí)應(yīng)落實(shí)保密措施,尊重病人隱私,保護(hù)病人權(quán)利和遵守醫(yī)德規(guī)范,維護(hù)醫(yī)院權(quán)益。二、常見醫(yī)療不良事件: 1．病人辨識(shí)事件:診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤(不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤)。2．檢驗(yàn)、病理、放射等技術(shù)診查中,丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本,攝錯(cuò)部位,配錯(cuò)血;漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件。3．手術(shù)事件:手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。4．麻醉事件:麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。5．醫(yī)療處理事件:診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?．燒燙傷事件:治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。7．呼吸機(jī)事件:呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。8．輸血事件:醫(yī)囑開錯(cuò)、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。9．針扎事件:包括針刺、銳器刺傷等不良事件。10．藥物事件:醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。11．特殊藥品管理事件:病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。12．醫(yī)療設(shè)備事件:設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。13．院內(nèi)感染相關(guān)事件:可疑感染暴發(fā)事件。14．跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。15．公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。16．治安事件:如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。17．傷害事件:如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。18．非預(yù)期事件:非預(yù)期重返手術(shù)室或延長(zhǎng)住院時(shí)間。19．患者約束事件:不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。20．醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝經(jīng)過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件。21．不作為事件:醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題,但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。22．其它事件:非上列之異常事件三、事件處理:事件發(fā)生后科主任應(yīng)立即著手解決、處理。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部調(diào)查核實(shí)后,根據(jù)情況做出處理意見,發(fā)生科室由科主任負(fù)責(zé)組織善后工作,將傷害降到最低。事后要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),落實(shí)整改措施。四、獎(jiǎng)懲:不良事件隱瞞不報(bào)、漏報(bào)、不良事件報(bào)告落實(shí)差的科室、不良事件最終引發(fā)醫(yī)療糾紛醫(yī)院賠款的,并按我院<醫(yī)療質(zhì)量管理細(xì)則><醫(yī)療糾紛處理實(shí)施辦法>執(zhí)行。五、醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部是收集分析醫(yī)療不良事件的牽頭部門,應(yīng)定期組織其它職能科室如藥械科、行政辦、設(shè)備科、院感科等相關(guān)人員研究上報(bào)的醫(yī)療不良事件,分析產(chǎn)生的原因,制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并加以落實(shí)。六、醫(yī)院應(yīng)定期將院內(nèi)的醫(yī)療不良事件上報(bào)情況、原因分析,改進(jìn)措施及成效進(jìn)行總結(jié)。附:醫(yī)療不良事件的定義、分類(一)、關(guān)于醫(yī)療不良事件的定義醫(yī)療不良事件:因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩種。潛在不良事件:由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為,而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。無傷害:事件發(fā)生在病人身上,可是沒有造成任何的傷害。輕度傷害:事件雖然造成傷害,但不需或僅需稍作處理、觀察,如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷等。中度傷害:需額外的探視、評(píng)估或觀察,但僅需要簡(jiǎn)單的處理;如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療等。重度傷害:除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外,還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。極重度傷害:造成病人永久功能障礙或永久殘疾。(二)、醫(yī)療不良事件分為一般醫(yī)療不良事件和重大醫(yī)療不良事件。1、符合下列條件之一者,為一般醫(yī)療不良事件:(1)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但由于診斷、治療、護(hù)理水平有限等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件;(2)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因?qū)嶒?yàn)檢查器械或設(shè)備原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件;(3)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因在診療或操作過程中,未能預(yù)見或預(yù)見不夠等原因過失而造成或未造成患者人身損害的事件;(4)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中按技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理,但因在診療或操作過程中,未能盡到足夠的注意義務(wù)而造成或未造成患者人身損害的事件;(5)醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中未能充分尊重病人的知情同意權(quán),使醫(yī)療信息溝經(jīng)過程或溝通信息不暢導(dǎo)致的不良事件;(6)醫(yī)療設(shè)施存在缺陷,未能盡到足夠的安全義務(wù)導(dǎo)致的不良事件;2、符合下列條件之一者,為重大醫(yī)療不良事件:(1)擅離職守或?qū)?、危重病人借故推諉拖?延誤診治和搶救時(shí)機(jī);(2)診治中遇到明知復(fù)雜疑難問題,不請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑,擅自處理或在搶救危重病人時(shí),上級(jí)醫(yī)師接到下級(jí)醫(yī)師報(bào)告后不及時(shí)處理;(3)手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的;(4)麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化;(5)因不遵守操作規(guī)程、不查對(duì)而造成錯(cuò)發(fā)、錯(cuò)配、錯(cuò)用藥物,或違反藥物配伍禁忌,或不按規(guī)定做藥物過敏試驗(yàn);(6)護(hù)理中不按規(guī)定交接班,不遵守醫(yī)囑,不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,違反操作規(guī)程;(7)不認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程,供應(yīng)的器械、敷料、藥品不符合消毒要求;(8)檢驗(yàn)、病理、放射等技術(shù)診查中,丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本,攝錯(cuò)部位;配錯(cuò)血;漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療;(9)不按醫(yī)療原則,濫用麻醉精神類藥品,不見病人亂開藥、開錯(cuò)藥;(10)中醫(yī)人員不懂西醫(yī)知識(shí)擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不懂中醫(yī)知識(shí)擅用中藥中醫(yī)療法造成患者人身損害的事件。

附:鄉(xiāng)城縣人民醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告表報(bào)告日期:年月日時(shí)分事件發(fā)生日期:年月日時(shí)分A．患者資料1.患者姓名:2.年齡:3.性別:4.科室:床號(hào):病案號(hào):5.臨床診斷:6.在場(chǎng)相關(guān)人員:B．不良事件情況:6．事件主要表現(xiàn):7．事件發(fā)生場(chǎng)所:￡急診￡門診￡病區(qū)￡醫(yī)技部門￡行政后勤部門￡其它:C．不良事件類別￡一般事件￡重大事件￡病人辨識(shí)事件:診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤(不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤)?！隀z驗(yàn)病理放射等技術(shù)診查中,丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本,拍錯(cuò)部位,配錯(cuò)血;漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件￡手術(shù)事件:手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件?！曷樽硎录?麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化?！赆t(yī)療處理事件:診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录?。￡燒燙傷事件:治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷?！旰粑鼨C(jī)事件:呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件?！贻斞录?醫(yī)囑開錯(cuò)、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良事件。￡針扎事件:包括針刺、銳器刺傷等不良事件;￡藥物事件:醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件?！?/p>

特殊藥品管理事件:病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品;￡醫(yī)療設(shè)備事件:設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件?！?/p>

院內(nèi)感染相關(guān)事件:可疑感染暴發(fā)事件?！?/p>

跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面?！?/p>

公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。￡治安事件:如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件?！?/p>

傷害事件:如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。￡

患者不滿:患者或家屬對(duì)工作人員不滿?！?/p>

非預(yù)期事件:非預(yù)期重返手術(shù)室或延長(zhǎng)住院時(shí)間?！?/p>

患者約束事件:不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件?！?/p>

醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝經(jīng)過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件,包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良?！?/p>

不作為事件:醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題,但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。￡

其它事件:非上列之異常事件。D．事件發(fā)生對(duì)病人或家屬的影響□潛在不良事件□無傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□極重度傷害<1>E．事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析立即通知的人員醫(yī)護(hù)技行政后勤家屬或其它可能相關(guān)因素個(gè)人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材藥品不良工作流程不良工作環(huán)境不良立即采取的措施:事件處理情況:F.不良事件評(píng)價(jià)主管部門意見陳述:G．持續(xù)改進(jìn)措施報(bào)告人:醫(yī)師￡技師￡護(hù)士￡其它￡報(bào)告人簽名:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:注:1、醫(yī)療不良事件(medicaladverseevent)是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防的兩種。2、潛在不良事件(potentialadverseevent)是指由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為,而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。3、無傷害:事件發(fā)生在病人身上,可是沒有造成任何的傷害。4、輕度傷害:事件雖然造成傷害,但不需或僅需稍作處理或觀察;如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。5、中度傷害:需額外的探視、評(píng)估或觀察,但僅需要簡(jiǎn)單的處理;如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。6、重度傷害:除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外,還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。7、極重度傷害:造成病人永久殘障或永久功能障礙。12.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí),堅(jiān)持以病人為中心,增加社會(huì)信任和滿意度,減輕病人負(fù)擔(dān),保障患者就醫(yī)安全,切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理能力,根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的要求,提高服務(wù)質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,特制訂此制度。指導(dǎo)思想(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制,明確管理控制內(nèi)容,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控,與目標(biāo)責(zé)任相結(jié)合。遵循PDCA質(zhì)量管理原則。(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。(三)強(qiáng)化醫(yī)療核心制度,如:首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度等。(四)質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性、有重點(diǎn)的進(jìn)行干預(yù)。(五)充分發(fā)揮科室質(zhì)控組織在質(zhì)量管理中的地位和作用。二管理體系全面醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科主任組成,院長(zhǎng)任主任,院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科、院感科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門,職責(zé)如下:1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)(1)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作;(2)討論、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及檢查操作程序;(3)研究、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和實(shí)施辦法,確定全面醫(yī)療與安全控制目標(biāo),督促、指導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作,促進(jìn)醫(yī)療安全;(4)評(píng)估和完善醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系,組織開展相關(guān)檢查和考核,提出獎(jiǎng)懲意見,同時(shí)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在的突出問題提出分析及整改意見;(5)收集、整理、分析醫(yī)療質(zhì)量與安全管理信息資料,提出改進(jìn)意見及措施;(6)組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)教育,舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)會(huì),提高醫(yī)療技術(shù)水平,確保醫(yī)療安全;(7)對(duì)可能或已發(fā)生的重大醫(yī)療質(zhì)量與安全事故,進(jìn)行討論、分析,提出處理意見及整改措施。2、質(zhì)量控制職能部門職責(zé)(1)醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受院長(zhǎng)、分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;(2)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾;(3)抽查各科室住院病歷質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào);(4)收集門診和病案質(zhì)控人員反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見,檢查整改效果;(5)每季度向醫(yī)院提出全面醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,并與績(jī)效掛鉤。(二)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)如下:1、在醫(yī)院各管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,開展科室醫(yī)療、院感、輸血、病案等各種質(zhì)控管理工作。2、每月向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作情況。3、科主任為醫(yī)療質(zhì)量與安全小組負(fù)責(zé)人,領(lǐng)導(dǎo)小組成員負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。4、制定科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃并實(shí)施,總結(jié)年度工作。5、根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范指南、診療常規(guī)開展科內(nèi)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督及管理。6、開展自查、評(píng)估、分析、整改工作,每月對(duì)科室至少進(jìn)行一次質(zhì)量與安全檢查。7、對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、統(tǒng)計(jì)與分析,上報(bào)相關(guān)職能部門。8、開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),提高科室醫(yī)療技術(shù)水平,確保醫(yī)療安全。9、提倡開展科室全員質(zhì)量控制,人人參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)中,人是關(guān)鍵因素,醫(yī)務(wù)人員的行為具有較大的個(gè)體獨(dú)立性,個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。質(zhì)控過程中,特別強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的自我管理要求分述如下:1、門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問病史要仔細(xì),體格檢查要認(rèn)真,要有初步診斷。(3)根據(jù)患者要求應(yīng)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫門診病歷(手寫或電子病歷)。(4)合理檢查,規(guī)范開具檢查申請(qǐng)單。(5)門診日志中準(zhǔn)確記載具體用藥情況。(6)藥物用法、劑量、療程和配伍要合理。(7)處方應(yīng)嚴(yán)格按處方書寫規(guī)范。(8)對(duì)病員第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a建議?？凭驮\;b請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視;c收住院。對(duì)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a收住院;b患者拒絕住院需履行知情告知程序并簽字;c若無床位收治應(yīng)報(bào)告總值班或相關(guān)職能部門,由總值班或職能部門協(xié)調(diào)解決;d建議上級(jí)醫(yī)院診治。(9)原則上按?？剖罩尾∪?若無相應(yīng)專科可根據(jù)患者具體病情或本院實(shí)際情況收治。若因本院設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的,應(yīng)及時(shí)與患方溝通,建議到上級(jí)醫(yī)院。2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)限書寫病歷(首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成,急診手術(shù)病人術(shù)前完成;入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成;病重患者至少2天記錄一次病程記錄;病?；颊邞?yīng)隨時(shí)記錄病程,至少每天記錄一次)。(4)病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng),杜絕錯(cuò)別字和錯(cuò)誤標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。(5)住院24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、大便常規(guī)檢查(未完成應(yīng)注明具體原因),根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、生化、胸片、B超和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。危重、疑難病人及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)制定診療方案并予以記錄。(7)對(duì)所管病人,每天至少上下午各巡診一次,注重醫(yī)患溝通。對(duì)病人的病情變化應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。(8)按規(guī)定時(shí)限及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄、重要醫(yī)囑的開具和變動(dòng)、輸血、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、特殊材料、知情告知、談話記錄、死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)記錄)。(9)遵守消毒隔離制度,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,應(yīng)及時(shí)填表報(bào)告。(10)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),注明出院醫(yī)囑并書面告知注意事項(xiàng)。非醫(yī)囑離院應(yīng)進(jìn)行相關(guān)簽字告知手續(xù)。3、病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療操作進(jìn)行必要的指導(dǎo),并帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師。(2)新入院的普通病人在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,查房?jī)?nèi)容要求有:診斷及診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、治療原則、診治中的注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理,并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷,把好病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷中及時(shí)簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)待診病人入院1周仍未明確診斷的,應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按醫(yī)院及科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。(8)手術(shù)科室主治醫(yī)師術(shù)前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前評(píng)估,按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬定手術(shù)方案并組織實(shí)施手術(shù)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,評(píng)估手術(shù)效果,做好術(shù)后工作。(9)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房;對(duì)危重病人至少每日查房1次;病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)查房;每周組織全科查房1-2次。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有:診斷及診斷依據(jù),鑒別診斷,治療原則,有關(guān)方面新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有:鑒別診斷,明確的診斷思路和方法,擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:當(dāng)前的主要問題和解決問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或轉(zhuǎn)院。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥,做到合理用藥。(7)組織術(shù)前和重要方案治療前的病例討論,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療應(yīng)親自參加。(8)審批未愈患者、特殊患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是由符合質(zhì)量要求,滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成,是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量,是保證醫(yī)療質(zhì)量正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。一般由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時(shí)限五個(gè)要素組成。1、人力資源管理:合理設(shè)置科室,合理調(diào)配人員。充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。加強(qiáng)政治思想、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的學(xué)習(xí)和提高。2、技術(shù)質(zhì)量的提高:醫(yī)療工作效率和質(zhì)量指標(biāo)的完成;新技術(shù)、新療法的開展及評(píng)審;基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的提高。3、物資管理:物資、藥品、器械、設(shè)備的供應(yīng)和管理。4、制度建設(shè):建立健全工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)、醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。5、時(shí)限:及時(shí)、適時(shí)、準(zhǔn)時(shí)。6、服務(wù)流程:快捷、安全。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量。1、人員自覺履行崗位職責(zé)。2、抓好科室質(zhì)量管理。3、抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)管理。4、抓好服務(wù)環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)、護(hù)理環(huán)節(jié)等的管理。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理終末醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果,主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果。1、診斷質(zhì)量:入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率等。2、治療質(zhì)量:單病種治愈好轉(zhuǎn)率、急診搶救成功率、住院病人搶救成功率、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、單病種死亡率、住院產(chǎn)婦死亡率、活產(chǎn)新生兒死亡率等。3、工作效率指標(biāo):病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院病人平均住院日、無菌手術(shù)切口感染率、平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用、臨床路徑及單病種次均醫(yī)療費(fèi)用等。13.臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則為了加強(qiáng)醫(yī)院管理,切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際,制定本醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則。一、病歷管理嚴(yán)格按衛(wèi)生部<病歷書寫基本規(guī)范>()、<四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)>及本院病歷書寫要求進(jìn)行考核。(一)運(yùn)行病歷1、病歷時(shí)限要求:入院記錄在入院24小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)完成;日常病程記錄病?；颊咧辽倜刻煊涗?次;病重患者至少每2天記錄1次;病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次;搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成;有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫;手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成;出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成;死亡病例討論記錄在患者死亡后7天內(nèi)完成等。凡未按上述時(shí)限完成病歷的書寫,第一次予以直接責(zé)任人警告處理;第二次予以全院通報(bào)、限期整改并對(duì)直接責(zé)任人100元罰款;三次以上在二次處罰的基礎(chǔ)上,取消年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。2、運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分要求:甲級(jí)病歷率＞90%,乙級(jí)病歷＜10%,無丙級(jí)病歷。經(jīng)檢查未達(dá)到上述評(píng)分要求,第一次要求科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控人員組織科室進(jìn)行討論,找出原因,提出書面整改意見;第二次予以科室罰款100元并科室內(nèi)限期整改;第三次以上在第二次處罰的基礎(chǔ)上,扣除科室相關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)月部分管理獎(jiǎng),取消當(dāng)事人評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。若出現(xiàn)丙級(jí)病歷,每份扣獎(jiǎng)金300元,并將病歷立即整改,若造成醫(yī)療糾紛賠償,按醫(yī)療糾紛處理辦法執(zhí)行。3、病歷質(zhì)量整改要求對(duì)病歷書寫及日常工作中存在的重大問題(如”首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度”等醫(yī)院核心制度落實(shí)不到位,病歷嚴(yán)重缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、安全隱患,或由此導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償?shù)?,由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門下達(dá)整改通知書,科室在一周內(nèi)需對(duì)整改內(nèi)容開展討論、研究(查科內(nèi)會(huì)議討論記錄),提出整改意見及措施并書面報(bào)告相關(guān)職能部門。以每一項(xiàng)整改內(nèi)容計(jì),經(jīng)整改后檢查、評(píng)估整改效果,如當(dāng)年再發(fā)生類似情況,每發(fā)生一次,扣除直接責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。(二)終末病歷1、終末病歷歸檔時(shí)限要求出院病歷一周內(nèi)必須交病案室進(jìn)行入庫登記。病案室工作人員在3天內(nèi)將錄入病歷報(bào)表報(bào)醫(yī)務(wù)科,同時(shí)通知未交病歷的科室。對(duì)未按時(shí)歸檔的病歷,每份扣發(fā)科室當(dāng)月獎(jiǎng)金50元,接到通知后1天內(nèi)仍未交到病案室的,給予加倍處罰。2、終末病歷質(zhì)量評(píng)分要求:甲級(jí)病歷率應(yīng)當(dāng)＞90%,乙級(jí)病歷＜10%,無丙級(jí)病歷。每月抽查統(tǒng)計(jì)一次,若甲級(jí)病歷率＜90%,乙級(jí)病歷＞10%,經(jīng)檢查未達(dá)到上述評(píng)分要求,第一次要求科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控人員組織科室進(jìn)行討論,找出原因,提出書面整改意見;第二次予以科室罰款1000元并科室內(nèi)限期整改;第三次以上在第二次處罰的基礎(chǔ)上,取消科室評(píng)優(yōu)評(píng)先資格,對(duì)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人警告處理。對(duì)3次以上出現(xiàn)丙級(jí)病歷的醫(yī)師,取消年終目標(biāo)管理獎(jiǎng),嚴(yán)重者可暫停執(zhí)業(yè)資格。3、對(duì)病歷丟失的處罰每丟失1份病歷扣獎(jiǎng)金500元,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)法律責(zé)任,如造成經(jīng)濟(jì)損失,由科室全額承擔(dān),計(jì)入科室當(dāng)月支出中。4、考核辦法對(duì)終末病歷的歸檔時(shí)限要求以病案室每月11、21、31日的病歷報(bào)表為準(zhǔn);對(duì)終末病歷的質(zhì)量檢查由醫(yī)務(wù)科每月到病案室抽查統(tǒng)計(jì)的結(jié)果為依據(jù)。二、門(急)診及醫(yī)技科室、麻醉科考核１、門診落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、傳染病報(bào)告等核心制度;門診日志登記及門診病歷書寫完整、規(guī)范;處方開具合理、規(guī)范;質(zhì)量控制活動(dòng)規(guī)范開展。２、急診落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、院前急救管理、傳染病報(bào)告等核心制度;門急診日志登記及院前急救病歷書寫完整、規(guī)范;處方開具合理、規(guī)范;質(zhì)量控制活動(dòng)規(guī)范開展。３、醫(yī)技科室及麻醉科考核放射科:落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、放射防護(hù)管理制度、登記統(tǒng)計(jì)制度、閱片審簽制度等核心制度;規(guī)范開展質(zhì)量管理、控制。檢驗(yàn)科:落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程、檢驗(yàn)報(bào)告審簽制度、登記統(tǒng)計(jì)制度等核心制度;健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度,積極參加各級(jí)臨床中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。Ｂ超心電室、胃鏡室、腦電圖室:落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、臨床操作規(guī)程、報(bào)告審簽制度、登記統(tǒng)計(jì)制度;質(zhì)量控制活動(dòng)規(guī)范開展。嚴(yán)禁進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。病理室:落實(shí)病理標(biāo)本巨檢規(guī)范、冰凍切片操作規(guī)范、病理切片的操作鏡檢規(guī)范、細(xì)胞學(xué)操作規(guī)范、病理檔案管理規(guī)范等核心制度。麻醉科:落實(shí)醫(yī)療設(shè)備維修管理制度、術(shù)前術(shù)后訪視制度、評(píng)估制度、審簽制度、麻醉藥品管理等核心制度;規(guī)范書寫麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄。規(guī)范開展質(zhì)量管理、控制。對(duì)上述質(zhì)量管理內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科、院感科等職能部門抽查,對(duì)查出的缺陷或不足下達(dá)整改通知書,科室在一周內(nèi)需對(duì)整改內(nèi)容開展討論、研究(查科內(nèi)會(huì)議討論記錄),提出整改意見及措施并書面報(bào)告相關(guān)職能部門。以每一項(xiàng)整改內(nèi)容計(jì),經(jīng)檢查后需整改的,對(duì)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行警告提示,科室組織討論,提出書面整改意見,交相關(guān)職能部門。相關(guān)職能部門評(píng)估整改效果,如當(dāng)年再發(fā)生類似情況,每發(fā)生一次,扣除直接責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。對(duì)經(jīng)過３次(含３次)整改仍存在類似問題的,扣科室獎(jiǎng)金1000元,取消相關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)月部分管理獎(jiǎng),取消當(dāng)事人的年度評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。三、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故管理按照醫(yī)院制定的<醫(yī)療糾紛處理實(shí)施辦法>執(zhí)行。四、藥品管理(一)藥品不良反應(yīng)報(bào)告每月各科必須填報(bào)1例以上,未填報(bào)者扣發(fā)當(dāng)月科室獎(jiǎng)金200元。以藥械科統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn),如有藥品不良反應(yīng)該報(bào)告而未報(bào)告者,扣發(fā)直接責(zé)任人獎(jiǎng)金每例200元。(二)藥品使用比例及參保人員藥品使用1、國(guó)家基本藥品使用比例及各科藥占比例按照相關(guān)規(guī)范及要求執(zhí)行。實(shí)際比例不能高于上年同期水平。２、參保人員使用非報(bào)銷藥品、材料的管理新農(nóng)合、居民醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)病人使用非報(bào)銷藥品、材料等,必須簽知情同意書,并經(jīng)科主任同意簽字。因未告知病員家屬或科主任未簽字,造成經(jīng)濟(jì)損失的,由科室全額承擔(dān),計(jì)入在當(dāng)月科室支出中。五、質(zhì)控管理科室需按照醫(yī)院質(zhì)量管理要求嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī),進(jìn)行全面質(zhì)量控制并按照相關(guān)職能部門要求登記、記錄,完善有關(guān)質(zhì)量管理資料,開展質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)。結(jié)合醫(yī)院月度、年度檢查及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門檢查情況的反饋信息,對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在問題的多少、大小、程度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果,可扣發(fā)或獎(jiǎng)勵(lì)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)療組長(zhǎng)管理獎(jiǎng)100-500元。六、三基培訓(xùn)及繼續(xù)教育無故不參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、法律法規(guī)等培訓(xùn),一次扣獎(jiǎng)金50元,兩次以上無故未參加者,除按次數(shù)進(jìn)行扣發(fā)獎(jiǎng)金處罰外,年終不評(píng)優(yōu)評(píng)先;科內(nèi)至少每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),未達(dá)標(biāo)者,缺1次扣除科室獎(jiǎng)金100元。抽查醫(yī)務(wù)人員”三基”考核不及格者,需補(bǔ)考,補(bǔ)考不及格者,待崗處理,直至考核及格為止。七、政府指令性任務(wù)對(duì)醫(yī)院(包括各職能部門)安排的應(yīng)急救援、醫(yī)療救助、健康宣傳、義診等政府指令性任務(wù),科室或個(gè)人不服從調(diào)配的,扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金100元,取消年終評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。每完成一次任務(wù)按出差補(bǔ)助報(bào)銷,醫(yī)務(wù)科年終統(tǒng)計(jì)計(jì)算。八、臨床路徑管理按照醫(yī)院規(guī)定開展的臨床路徑病種計(jì)算,對(duì)于該進(jìn)入路徑而未按照臨床路徑管理的病歷,每漏一份,扣科室獎(jiǎng)金50元。每完成1例臨床路徑病歷,獎(jiǎng)勵(lì)20元,由醫(yī)務(wù)科人員每月統(tǒng)計(jì)核實(shí)。九、對(duì)口支援凡對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員,每月25日前將對(duì)口支援情況報(bào)醫(yī)務(wù)科,缺一次上報(bào)者,扣除責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金50元;支援期滿10日內(nèi),將對(duì)口支援工作總結(jié)報(bào)醫(yī)務(wù)科,未報(bào)者,扣責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。十、本考核細(xì)則從5月21日起執(zhí)行,醫(yī)院原制定的<臨床醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則>同時(shí)廢止。

14.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度第一條為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)<醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法>有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際,特制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù),是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的,對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改進(jìn)功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第三條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。第四條根據(jù)<醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法>有關(guān)規(guī)定,醫(yī)療技術(shù)分為三類:1、第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。2、第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。3、第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,目錄由衛(wèi)生部制定,需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù):(一)涉及重大倫理問題;(二)高風(fēng)險(xiǎn);(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;(四)需要使用稀缺資源;(五)衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第五條我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。第六條各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。第七條在開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前,應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門審批經(jīng)過后方可在我院實(shí)施。第八條各科室在申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí),應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告,內(nèi)容包括:1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況;2、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案;3、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法,與其它醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等;4、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其它輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案;5、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告;6、其它需要說明的問題。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展經(jīng)過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù),經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其<醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證>的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。第十條新批準(zhǔn)開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù),在2年內(nèi)須每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況,包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。第十一條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,并向核發(fā)其<醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證>的衛(wèi)生行政部門報(bào)告:1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用;2、從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其它輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應(yīng)用;3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。15.有創(chuàng)診療操作技術(shù)審批與授權(quán)管理制度一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)審批普通有創(chuàng)診療操作指臨床常見低風(fēng)險(xiǎn),操作簡(jiǎn)單,安全的有創(chuàng)操作:如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺,淺表組織活檢,B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿,外周血管穿刺,清創(chuàng)等,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成一定例數(shù)的操作后,經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)控小組考核后,予以資質(zhì)準(zhǔn)入,科室留存?zhèn)浒?。二、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分級(jí)審批⑴、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性,難度和風(fēng)險(xiǎn),列出高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄,報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核,科室根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化,對(duì)目錄進(jìn)行定期更新。⑵、各專業(yè)根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作過程的復(fù)雜性和技術(shù)的難度要求按項(xiàng)目進(jìn)行資質(zhì)準(zhǔn)入,高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)分專業(yè)設(shè)置準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),取得主治醫(yī)師職稱后方可提出最低難度的高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入資質(zhì)申請(qǐng),大多數(shù)項(xiàng)目要求副主任醫(yī)師及以上職稱方可申請(qǐng)準(zhǔn)入資格,申請(qǐng)前必須完成5例以上的助手,和在上級(jí)醫(yī)師(或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師)指導(dǎo)下成功施行5例,經(jīng)科室質(zhì)控小組評(píng)定,根據(jù)相應(yīng)項(xiàng)目考核,達(dá)到一定的技術(shù)水平,科室同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審核,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家組評(píng)審,分管院長(zhǎng)審批后,獲得相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資格,方可進(jìn)行獨(dú)立操作。三、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作管理(1)危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作須承擔(dān)極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),為了保證操作質(zhì)量減少操作風(fēng)險(xiǎn),對(duì)操作者有更高的要求,除非緊急搶救生命,在操作前要進(jìn)行科室討論,評(píng)估有創(chuàng)診療操作的利弊,原則上要安排熟練掌握的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作,不得安排低年資技術(shù)不嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行操作。(2)一般需由醫(yī)師在危重患者診療活動(dòng)中完成的,具有高危險(xiǎn)性,高難度操作常見項(xiàng)目如下(當(dāng)前我院只能開展的操作):經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù),各種途徑的中央靜脈置管術(shù),肺動(dòng)脈置管術(shù),三腔管氣囊填塞術(shù),心包穿刺術(shù),經(jīng)皮氣管切開置管術(shù),診斷性腹腔灌洗術(shù),機(jī)械通氣等。四、有創(chuàng)操作人員資格管理各級(jí)醫(yī)師的有創(chuàng)操作授權(quán)必須遵循<中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>特殊技術(shù)應(yīng)用相關(guān)規(guī)定和要求,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(職稱)和實(shí)際工作能力(技術(shù)考核認(rèn)定),確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)相應(yīng)的有創(chuàng)操作項(xiàng)目。有創(chuàng)診療操作資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,每3年復(fù)評(píng)一次,進(jìn)行操作技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán),再授權(quán)主要依照實(shí)際能力提升而變,不以職稱晉升而變動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況,取消其進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的權(quán)限。(1)達(dá)不到操作許可授權(quán)所必須資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。(2)對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后,經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

附件1.

有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)授權(quán)申報(bào)表科室姓名性別年齡學(xué)歷參加工作時(shí)間取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格時(shí)間執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號(hào)當(dāng)前職稱取得時(shí)間申報(bào)有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)理由(臨床工作經(jīng)歷、專業(yè)、個(gè)人能力、操作臺(tái)次等)申報(bào)操作資質(zhì):□普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)□高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資質(zhì)(例舉具體名稱)本人聲明上述信息準(zhǔn)確、真實(shí)。申報(bào)人簽名:日期:年月日參加評(píng)定共()人;同意()人;反對(duì)()人;棄權(quán)()人科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組意見:科主任簽字:日期:年月日醫(yī)務(wù)科審核意見:醫(yī)務(wù)科主任簽字(章):日期:年月日醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見:業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字:日期:年月日附件2.

有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)授權(quán)書

醫(yī)師:

根據(jù)我院<有創(chuàng)診療操作技術(shù)審批與授權(quán)管理制度>規(guī)定,結(jié)合你在工作中的實(shí)際能力與資質(zhì)資格,經(jīng)你申請(qǐng),你科培訓(xùn)考核合格,科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論經(jīng)過,特授權(quán)你有以下操作資質(zhì):

一、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)資質(zhì)。包括:導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺,淺表組織活檢,B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿,外周血管穿刺,清創(chuàng)(限外科)等。

高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)資質(zhì)(例舉具體名稱):

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

年

月

日16.醫(yī)院出院病人隨訪制度為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式,將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭,使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo),醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下,各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行:

1.各科均要建立出院病人住院信息登記檔案,內(nèi)容應(yīng)包括:姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話,門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容,填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。

2.所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

3.隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢等,隨訪的內(nèi)容包括:了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況,指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后的處理意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。

4.隨診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定,治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪,一般需長(zhǎng)期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院二至四周內(nèi)應(yīng)隨訪一次,此后至少三個(gè)月隨訪一次。

5.負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和病人住院期間的主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師,隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級(jí)醫(yī)師、科主任一起隨訪。

6.科主任應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師分管的出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對(duì)沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。

7.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)對(duì)各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo),并將檢查情況向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)及全院通報(bào)。

8.各臨床科室出院病人信息登記存檔率要求達(dá)100%。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期復(fù)診的病人及病情康復(fù)較慢的病人隨訪率要求達(dá)到100%。

出院患者隨訪登記表基本情況姓名性別年齡家屬關(guān)系聯(lián)系電話:入院時(shí)間出院時(shí)間出院診斷主管醫(yī)師隨訪時(shí)間隨訪人隨訪時(shí)間隨訪人17.關(guān)于調(diào)整<臨床路徑管理實(shí)施方案>的通知臨床路徑是醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后,針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃,是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo),規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,保障