神經(jīng)外科課件：神經(jīng)外科急重癥

神經(jīng)外科急重癥

刺痛睜眼刺痛定位只能發(fā)聲顱腦損傷常見，僅次于四肢傷平時：交通事故、墜落、跌倒…戰(zhàn)時：火器傷…死亡率及致殘率高居身體各部位損傷之首損傷機理直接損傷間接損傷加速性損傷e.g.鈍器擊傷.著力傷（損傷位于著力點）減速性損傷e.g.跌倒/墜落.對沖傷（著力點＆其對側(cè)）擠壓性損傷e.g.車輪壓軋傷，新生兒產(chǎn)傷.直接損傷揮鞭傷顱頸交界處延髓與頸髓連接部損傷創(chuàng)傷性窒息胸部突然遭受擠壓，胸腔壓力升高，經(jīng)上腔靜脈逆行傳遞，致所屬區(qū)（上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜，及腦組織）彌散點狀出血間接損傷墜落傷（雙足或臀部著地時）外力經(jīng)脊柱傳導(dǎo)，致顱底骨折、腦底部損傷原發(fā)性顱腦損傷受傷即時頭皮損傷顱骨骨折（閉合性顱）腦損傷（開放性顱）腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷致傷后一段時間逐步出現(xiàn)顱內(nèi)血腫腦水腫皮膚---淺筋膜（皮下組織）---帽狀腱膜---腱膜下間隙（疏松結(jié)締組織）---顱骨外膜---顱骨外板---板障---顱骨內(nèi)板---硬腦膜（骨膜+腦膜層）---蛛網(wǎng)膜---蛛網(wǎng)膜下隙（腔）---軟腦膜---腦實質(zhì)頭皮損傷：頭皮血腫、裂傷、撕脫傷…顱骨骨折顱蓋骨折線性骨折：包括顱縫分離本身無須處理；骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時，警惕硬膜外血腫凹陷骨折：包括粉碎骨折手術(shù)指征：凹陷深度>1cm；位于重要功能區(qū)；骨折片刺入腦內(nèi)；骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇者顱底骨折顱骨骨折顱蓋骨折顱底骨折：絕大多數(shù)為線形骨折顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折骨折部位累及骨結(jié)構(gòu)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腦損傷顱前窩眶頂、篩板、額竇、視神經(jīng)管“熊貓眼”征（眶周、球結(jié)膜下淤血）腦脊液鼻漏、顱內(nèi)積氣（額/篩竇），嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷額葉腦損傷顱中窩蝶骨、眶上裂、視神經(jīng)孔、蝶竇、顱底骨孔顳肌下出血、壓痛，鼻衄，鼓室出血腦脊液鼻漏或耳漏，垂體柄損傷，CCF（頸動脈海綿竇漏），II~VIII顱神經(jīng)損傷顳葉腦損傷顱后窩顳骨巖部、斜坡、枕骨鱗部和基底部Battle征（乳突部皮下淤血），枕部皮下、咽后壁粘膜瘀血腫脹腦脊液漏，IX~XII顱神經(jīng)損傷延髓損傷熊貓眼Battle征顱內(nèi)血腫急性：3日內(nèi)亞急性：4~21日慢性：22日以上蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）自發(fā)性、外傷性臨床表現(xiàn)：出血癥狀：劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白…神經(jīng)功能損害：動眼神經(jīng)麻痹、偏癱…癲癇腦血管痙攣心律失常低熱診斷：CT、MRI、CTA、DSA、腰椎穿刺腦損傷腦震蕩concussion腦挫裂傷contusion彌漫性軸索損傷短暫意識障礙，一般不超過半小時意識障礙一般超過半小時傷后持續(xù)昏迷逆行性遺忘--神經(jīng)查體無特殊局灶性神經(jīng)功能癥狀和體征；可有腦疝表現(xiàn)生命體征紊亂；瞳孔變化；四肢肌張力增高，錐體束征陽性；腦干生理性反射可消失頭顱CT不可見顱內(nèi)損傷性改變頭顱CT可見腦組織呈混雜密度改變，周圍可有水腫，可有中線移位和蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT和MRI可見大腦皮質(zhì)和白質(zhì)之間、腦室周圍、胼胝體、腦干及小腦內(nèi)散在小出血灶，無占位效應(yīng)無須特殊治療，預(yù)后良好繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)血腫是早期死亡的主要原因預(yù)后差腦疝大腦鐮疝→扣帶回疝←小腦幕切跡疝顳葉鉤回疝↓枕骨大孔疝小腦扁桃體疝↓小腦幕切跡上疝小腦蚓疝↑運動反應(yīng)（M）言語反應(yīng)（V）睜眼反應(yīng)（E）遵囑動作6回答正確5自動睜眼4刺痛定位5回答錯誤4呼喚睜眼3刺痛躲避4語無倫次3刺痛睜眼2肢體屈曲（去皮層）3只能發(fā)聲2無反應(yīng)1肢體過伸（去腦）2無反應(yīng)1

無反應(yīng)1

輕型：13-15分，傷后昏迷在30分以內(nèi)中型：9-12分，傷后昏迷在30分~6小時重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或傷后24h內(nèi)意識惡化并昏迷6小時以上判斷傷情-Glasgow昏迷量表治療非手術(shù)治療監(jiān)測：生命體征、SpO2、神經(jīng)系統(tǒng)功能保持呼吸道通暢；吸氧降低顱內(nèi)壓維持水、電解質(zhì)平衡對癥降溫、鎮(zhèn)靜其他：輸血補液；抗生素；抗癲癇；……康復(fù)治療：高壓氧、理療、針灸、功能鍛煉手術(shù)治療治療非手術(shù)治療手術(shù)治療頭皮損傷壓迫止血；早期清創(chuàng)縫合（24h內(nèi)一期）顱骨損傷清創(chuàng)；骨折片復(fù)位或清除術(shù)腦損傷及繼發(fā)傷已有腦疝；CT顯示幕上血腫>30ml，幕下血腫>10ml，中線結(jié)構(gòu)有移位；病情進行性加重病例吳XX，27y/M，1819298主訴：高空墜落后意識不清12h問診查體要點：

暴力作用：性質(zhì)、大小、方向、著力點、著力次數(shù)

意識狀態(tài)：昏迷持續(xù)時間，有無好轉(zhuǎn)

頭痛、惡心、嘔吐；

瞳孔異常；

異常流血、流液；

生命體征現(xiàn)病史：12h前施工時，從3樓落下，落地姿勢不清意識不清，呼之不應(yīng)，可有短暫清醒嘔吐明顯，無抽搐外院甘露醇等治療無好轉(zhuǎn)既往史無特殊外院CT顱骨骨折，右側(cè)額顳頂硬膜下出血，中線結(jié)構(gòu)移位入室查體生命體征T37℃P70次/分R19次/分BP120/60mmHg

意識狀態(tài)中度昏迷，呼之不應(yīng)（GCS評分：7分）瞳孔不等大，右側(cè)直徑5mm，對光反射遲鈍，左側(cè)直徑2.5mm，對光反射靈敏

其他神經(jīng)系統(tǒng)體征四肢有自主運動，肌張力不高，雙側(cè)巴氏征（+）我院CT（6-3）顱骨骨折，右側(cè)額顳頂部腦挫裂傷伴硬膜下出血，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位>1.5cm，蛛網(wǎng)膜下腔出血入院診斷：特重型顱腦損傷右側(cè)額顳頂部腦挫裂傷伴硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳頂骨骨折枕骨骨折小腦幕裂孔疝

如何處理？急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷手術(shù)指征：對于急性腦實質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)的病人，如果出現(xiàn)進行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線移位>5mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；急性腦實質(zhì)損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療

中國顱腦創(chuàng)傷外科指南，2009手術(shù)方法：對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)中國顱腦創(chuàng)傷外科指南，2009該患者：右側(cè)額顳頂顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)，T：36.0℃，R：15次/分，HR：74次/分，BP：125/62mmHg。神志不清，Glasgow評分3分，E1VTM1雙側(cè)瞳孔不等大右側(cè)直徑4mm，對光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對光反射靈敏雙側(cè)病理征（-）甘露醇減輕腦水腫，持續(xù)保持硬膜下引流管通暢，地塞米松抑制急性炎癥反應(yīng)，耐信抑酸防治應(yīng)激性潰瘍、德巴金預(yù)防術(shù)后癲癇等治療術(shù)后第三天（6-6）T36.4℃，R：16次/分，HR：60次/