市政雨污水設(shè)施改造工程施工資料用表

市政雨污水設(shè)施改造工程施工資料用表工程概況表（表SL1-1）編號001工程名稱XX區(qū)2009年市政雨污水設(shè)施改造工程XX鎮(zhèn)文化廣場西路雨污水管線工程建設(shè)地點(diǎn)XX區(qū)XX鎮(zhèn)工程造價(jià)（萬元）開工日期2009年5計(jì)劃竣工日期2009年6施工許可證號監(jiān)督注冊號建設(shè)單位XXXX區(qū)水務(wù)局XX水務(wù)站勘測單位監(jiān)理單位XXXX工程管理（集團(tuán)）有限公司設(shè)計(jì)單位XXXX水利工程勘察設(shè)計(jì)所監(jiān)督單位XX市XX區(qū)水利工程質(zhì)量監(jiān)督站工程分類丙施工單位名稱XXXX建筑公司單位負(fù)責(zé)人XX工程項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人XX現(xiàn)場管理負(fù)責(zé)人工程內(nèi)容雨水鋼筋混凝土承插管DN1000(695m),D=1600(489m);污水鋼筋混凝土承插管D=500（1181m）。雨水檢查井28座，污水檢查井31座。結(jié)構(gòu)類型室外排水管道主要工程量主要施工工藝按施工工藝執(zhí)行其他本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。附表施工資料用表 施工日志（表SL1-2）編號工程名稱施工單位天氣狀況風(fēng)力（級）最高、最低溫度（℃）備注白天夜間生產(chǎn)情況記錄：（施工生產(chǎn)的調(diào)度、存在問題及處理情況；安全生產(chǎn)和文明施工活動及存在問題等）技術(shù)質(zhì)量工作記錄：（技術(shù)質(zhì)量活動、存在問題、處理情況等）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫人日期年月日本表由施工單位填寫并保存。工程質(zhì)量事故記錄(表SL1-3)編號工程名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位主要工程量事故發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)損失萬元報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)質(zhì)量事故概況：質(zhì)量事故原因初步分析：質(zhì)量事故發(fā)生后擬采取的措施：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人記錄人本表由事故單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。

工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄（表SL1-4）編號工程名稱日期年月日調(diào)（勘）查時(shí)間年月日時(shí)分至年月時(shí)分調(diào)（勘）查地點(diǎn)參加人員單位名稱姓名（簽字）職務(wù)電話調(diào)（勘）查筆錄現(xiàn)場證物照片□有□無共張共頁事故證據(jù)資料□有□無共張共頁調(diào)（堪）查負(fù)責(zé)人（簽字）被調(diào)查單位負(fù)責(zé)人（簽字）本表由調(diào)查單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存（筆錄可另附頁）。工程質(zhì)量事故處理記錄（表SL1-5）編號工程名稱施工單位事故處理編號經(jīng)濟(jì)損失（萬元）事故處理情況事故造成永久缺陷情況事故責(zé)任分析對事故責(zé)任者的處理調(diào)查負(fù)責(zé)人填表人填表日期本表由事故處理單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。焊工資格備案表（表SL1-6）編號001工程名稱大東流南橋改造工程施工單位XX燕龍實(shí)業(yè)工程公司致XX燕波工程管理有限公司第七項(xiàng)目部監(jiān)理（建設(shè)）單位：我單位經(jīng)審查，下列焊工符合本工程的焊接資格條件，請查收備案。序號焊工姓名焊工證書編號焊工代號考試合格項(xiàng)目代號考試日期備注1劉興偉施工單位部門負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理填表人填表日期年月日本表由施工單位填寫，監(jiān)理（建設(shè)）單位、施工單位保存。注：本表應(yīng)附焊工證書復(fù)印件。電工資格備案表（表SL1-）編號工程名稱施工單位致監(jiān)理（建設(shè)）單位：我單位經(jīng)審查，下列電工符合本工程的資格條件，請查收備案。序號電工姓名電工證書編號電工代號考試合格項(xiàng)目代號考試日期備注施工單位部門負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理填表人填表日期年月日本表由施工單位填寫，監(jiān)理（建設(shè)）單位、施工單位保存。注：本表應(yīng)附電工證書復(fù)印件。施工組織設(shè)計(jì)技術(shù)方案申報(bào)表(表SL1-7）編號工程名稱沙河地區(qū)供水工程——調(diào)蓄調(diào)壓站輸水管線工程施工單位XX燕龍實(shí)業(yè)工程公司編制人李志剛審批人劉增榮致安徽省大禹工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（建設(shè)單位或監(jiān)理單位名稱）現(xiàn)報(bào)上沙河地區(qū)供水工程——調(diào)蓄調(diào)壓站輸水管線工程冬季施工方案（詳細(xì)說明及圖表附后），請審查。施工單位（公章）2008年1月審批結(jié)論審批意見本施工方案可以指導(dǎo)工程施工審批人簽字：審批單位2008年1月（章）本表由施工單位和審批單位填寫，建設(shè)、監(jiān)理施工單位保存。

圖紙審查記錄（表SL1-8）編號工程名稱施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查日期年月日共頁第頁提出問題和處理意見由施工單位整理、匯總設(shè)計(jì)圖紙中的問題，施工單位保存。技術(shù)交底記錄（表SL1-9）編號工程名稱部位名稱工序名稱施工單位交底日期年月日交底內(nèi)容：審核人交底人接受交底人本表由交底單位填寫，交底單位和接受交底單位保存。

質(zhì)量安全交底記錄（表SL1-10）編號工程名稱施工單位交底項(xiàng)目（部位）交底日期年月日交底內(nèi)容（質(zhì)量安全措施及注意事項(xiàng)）：交底人接受交底班組長接受交底人數(shù)本表由施工單位填寫并保存（一式三份,班組一份、安全員一份、交底人一份）。工程洽商記錄（表SL1-11）編號001工程名稱沙河供水調(diào)蓄調(diào)壓站工程施工單位XX燕龍實(shí)業(yè)工程公司日期年月日洽商內(nèi)容：建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位由洽商提出方填寫并注明原圖紙?zhí)?，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。

工程設(shè)計(jì)變更、洽商匯總表（表SL1-12）編號工程名稱施工單位序號變更、洽商單號頁數(shù)主要變更、洽商內(nèi)容技術(shù)負(fù)責(zé)人：填表人：年月日年月日本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。有見證取樣和送檢見證人備案書（表SL2-1）編號質(zhì)量監(jiān)督站：XX市XX區(qū)水利質(zhì)量監(jiān)督站檢測單位：XX綠波智業(yè)檢測技術(shù)有限公司我單位決定，由同志擔(dān)任工程有見證取樣和送檢見證人。負(fù)責(zé)對涉及結(jié)構(gòu)安全及主要功能的試件、試樣、材料的見證取樣和送檢。有關(guān)的印章和簽字如下，請查收備案。有見證取樣和送檢印章見證人簽字建設(shè)單位名稱（蓋章）年月日監(jiān)理單位名稱（蓋章）年月日施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）年月日本表由建設(shè)（監(jiān)理）單位填寫，建設(shè)單位、檢測單位、見證單位、監(jiān)督站、施工單位保存。見證記錄（表SL2-2）編號工程名稱施工單位取樣單位樣品名稱樣品規(guī)格樣品數(shù)量取樣地點(diǎn)取樣日期見證記錄：有見證取樣和送檢印章取樣人簽字見證人簽字送樣日期年月日本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、檢測單位、施工單位保存。有見證試驗(yàn)匯總表（表SL2-3）編號工程名稱施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見證檢測單位名稱見證人樣品名稱樣品規(guī)格有見證試驗(yàn)組數(shù)檢測報(bào)告份數(shù)備注負(fù)責(zé)人填表人匯總?cè)掌谀暝氯毡颈碛杀O(jiān)理（建設(shè)）單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、檢測單位、施工單位保存。材料、構(gòu)配件進(jìn)場檢驗(yàn)記錄（表SL2-4）編號工程名稱檢驗(yàn)日期序號名稱規(guī)格型號進(jìn)場數(shù)量生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果備注檢驗(yàn)結(jié)論：建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位質(zhì)檢員材料員本表由施工單位填寫并保存。預(yù)制混凝土構(gòu)件、管材進(jìn)場抽檢記錄（表SL2-5）編號工程名稱施工單位生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期年月日構(gòu)件名稱抽檢日期年月日抽檢數(shù)量代表數(shù)量規(guī)格型號出廠日期年月日設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級合格證號檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查結(jié)果外觀檢查外形尺寸量測結(jié)構(gòu)性能結(jié)論：監(jiān)理（建設(shè)）單位供應(yīng)單位施工單位質(zhì)檢員材料員本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。工程設(shè)備檢查記錄（表SL2-6）編號工程名稱施工單位設(shè)備（配件）名稱檢查日期年月日規(guī)格型號總數(shù)量裝箱單號檢查數(shù)量檢查記錄包裝情況隨機(jī)文件質(zhì)量證明文件備件與配件外觀情況檢查、測試情況缺、損配（備）件明細(xì)表序號名稱規(guī)格型號單位數(shù)量備注結(jié)論：□合格□不合格監(jiān)理（建設(shè)）單位供應(yīng)單位施工單位質(zhì)檢員材料員本表由施工單位填寫并保存。主要設(shè)備、原材料、構(gòu)配件質(zhì)量證明文件及復(fù)試報(bào)告匯總表（表SL2-7）編號工程名稱委托單位材料（設(shè)備）名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家單位數(shù)量使用部位出廠證明或試驗(yàn)、檢測單編號出廠或檢測日期技術(shù)負(fù)責(zé)人填表人本表由施工）單位填寫，建設(shè)單位、、施工單位保存。材料、構(gòu)配件檢驗(yàn)記錄匯總表（表SL2-8）編號工程名稱施工單位檢驗(yàn)日期年月日序號名稱規(guī)格型號數(shù)量合格證號檢驗(yàn)記錄檢驗(yàn)量檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)結(jié)論：監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位質(zhì)檢員材料員本表由施工單位填寫并保存。材料檢測報(bào)告（通用）（表SL2-9）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱試樣編號委托單位委托人材料名稱產(chǎn)地、廠別檢測項(xiàng)目及說明：檢測結(jié)果：結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由監(jiān)理（建設(shè)）單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、檢測單位、施工單位保存。水泥檢測報(bào)告（表SL2-10）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱試樣編號委托單位檢測委托人廠別品種及強(qiáng)度等級出廠編號及日期代表數(shù)量來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果一、細(xì)度1、80μm方孔篩篩余量%2、比表面積m2/kg二、標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量%三、凝結(jié)時(shí)間初凝hmin終凝hmin四、安定性沸煮法□合格□不合格雷式法□合格□不合格五、其他六、強(qiáng)度（Mpa）齡期類別3天7天28天快測抗折強(qiáng)度（Mpa）抗壓強(qiáng)度（Mpa）結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。鋼筋原材檢測報(bào)告（表SL2-11）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱委托單位工程部位廠家檢測委托人品種質(zhì)量證明書號材質(zhì)級別或牌號來樣日期年月日規(guī)格代表數(shù)量試驗(yàn)日期年月日力學(xué)性能檢測結(jié)果冷彎性能檢測結(jié)果試件編號屈服點(diǎn)（MPa）抗拉強(qiáng)度（MPa）伸長率（%）σb實(shí)/σs實(shí)σs實(shí)/σs標(biāo)彎心直徑（mm）彎曲角度（。）結(jié)果化學(xué)成分分析結(jié)果（%）試件編號CMnSiSP金相分析結(jié)果結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。砂檢測報(bào)告（表SL2-12）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱試樣編號委托單位檢測委托人種類產(chǎn)地代表數(shù)量來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果一、篩分析1、細(xì)度模數(shù)2、級配區(qū)域區(qū)3、級配情況二、含泥量%六、堿活性指標(biāo)%三、泥塊含量%七、堅(jiān)固性（重量損失）%四、表觀密度（kg/m3）八、吸水率%五、堆積密度（kg/m3）九、結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。碎（卵）石檢測報(bào)告（表SL2-13）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱試樣編號委托單位檢測委托人種類、產(chǎn)地公稱粒徑mm代表數(shù)量來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果一、篩分析級配情況□連續(xù)粒級□單級級配結(jié)果最大粒徑mm二、表觀密度（kg/m3）九、壓碎指標(biāo)值%三、堆積密度（kg/m3）十、堅(jiān)固性%四、緊密密度（kg/m3）十一、含水率%五、含泥量%十二、吸水率%六、泥塊含量%十三、堿活性指標(biāo)%七、有機(jī)物含量%十四、硬度八、針片狀顆粒含量%十五、結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。輕集料檢測報(bào)告（表SL2-14）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱試樣編號委托單位檢測委托人種類密度等級產(chǎn)地代表數(shù)量來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果一、篩分析1、細(xì)度模數(shù)（細(xì)骨料）2、最大粒徑（粗骨料）mm3、級配情況二、表觀密度kg/m3三、堆積密度kg/m3四、筒壓強(qiáng)度Mpa五、吸水率%六、其他結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。摻合料檢測報(bào)告（表SL2-15）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱試樣編號委托單位檢測委托人摻合料種類等級產(chǎn)地代表數(shù)量來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果一、細(xì)度1、45μm方孔篩篩余量%2、80μm方孔篩篩余量%二、需水量比三、吸氨值%四、28天水泥膠砂抗壓強(qiáng)度比五、燒失量%六、其他結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。

磚（砌塊）檢測報(bào)告（表SL2-16）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱試樣編號委托單位檢測委托人種類生產(chǎn)廠強(qiáng)度等級密度等級代表數(shù)量來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果燒結(jié)普通磚、燒結(jié)多孔磚抗壓強(qiáng)度平均值f（Mpa）變異系數(shù)δ≤0.21變異系數(shù)δ≥0.21強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)值fk（Mpa）單塊最小強(qiáng)度值fmin（Mpa）輕集料混凝土小型空心砌塊砌塊抗壓強(qiáng)度（Mpa）砌塊干燥表觀密度（kg/m3）平均值最小值其他種類砌塊抗壓強(qiáng)度（Mpa）抗折強(qiáng)度（Mpa）平均值最小值平均值最小值結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。

防水卷材檢測報(bào)告（表SL2-17）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱及部位試件編號委托單位委托人生產(chǎn)廠家種類、等級、牌號代表數(shù)量檢測依據(jù)來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果一、拉力試驗(yàn)1.拉力縱N橫N2.拉伸強(qiáng)度縱MPa橫MPa二、斷裂伸長率（延伸率）縱%橫%三、剝離強(qiáng)度四、粘合性MPa五、耐熱度溫度（℃）評定六、不透水性七、柔韌性（低溫柔性、低溫彎折性）溫度（℃）評定八、其他結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。防水涂料檢測報(bào)告（表SL2-18）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱工程部位委托單位委托人試件編號種類、牌號代表數(shù)量取樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)結(jié)果1、延伸度mm2、拉伸強(qiáng)度MPa3、斷裂伸長率%4、粘接性MPa5、耐熱度溫度（℃）評定6、不透水性7、柔韌性溫度（℃）評定8、固體含量%9、其它結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。

瀝青檢測報(bào)告（表SL2-19）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱試樣編號委托單位品種及標(biāo)號試樣名稱產(chǎn)地批量來樣日期年月日檢測日期年月日石油瀝青試樣編號針入度25℃（1/10cm）延度（cm）軟化點(diǎn)（℃）15℃25℃煤瀝青試樣編號粘度乳化瀝青試樣編號粘度瀝青含量（%）結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。橡膠止水帶檢測報(bào)告（表SL2-20）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱委托單位生產(chǎn)單位樣品型號或規(guī)格代表數(shù)量原編號或生產(chǎn)日期試驗(yàn)日期年月日檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。伸縮縫密封填料檢測報(bào)告（表SL2-21）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱施工單位產(chǎn)品名稱材質(zhì)合格證號生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)內(nèi)容與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。

土工合成材料檢測報(bào)告（表SL2-22）編號試驗(yàn)編號工程名稱委托編號委托單位試件編號產(chǎn)品名稱及規(guī)格委托人生產(chǎn)廠家送樣日期檢驗(yàn)依據(jù)試驗(yàn)環(huán)境試驗(yàn)項(xiàng)目檢測結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)值結(jié)果判定厚度（mm）單位面積質(zhì)量（g/m2）等效孔徑（O95）或（O95）拉伸強(qiáng)度（KN/m）或（MPa）縱向橫向伸長率（%）縱向橫向撕裂強(qiáng)度（N）縱向橫向頂破強(qiáng)力（CBR頂破）（N）動態(tài)穿孔直徑（mm）結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。 外加劑檢測報(bào)告（表SL2-23）編號試驗(yàn)編號委托編號檢測類別工程名稱試樣編號委托單位檢測委托人產(chǎn)品名稱、等級產(chǎn)地、廠別生產(chǎn)日期年月日代表數(shù)量來樣日期年月日試驗(yàn)日期年月日試驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)結(jié)果結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。測量復(fù)核記錄（表SL3-1）編號工程名稱沙河供水調(diào)蓄調(diào)壓站工程委托單位復(fù)核部位儀器型號復(fù)核日期年月日儀器檢定日期年月日復(fù)核內(nèi)容（文字及草圖）：復(fù)核結(jié)論：技術(shù)負(fù)責(zé)人測量負(fù)責(zé)人復(fù)核施測復(fù)核人施測證號施測人施測證號本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。初期支護(hù)凈空測量記錄（表SL3-3）編號工程名稱施工單位施工部位樁號檢查日期年月日序號樁號拱部邊墻仰拱線路中心左側(cè)線路中心右側(cè)線路中心左側(cè)線路中心右側(cè)1234567891011123456789101112345678910111234567891011設(shè)計(jì)值技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員記錄人注：1.自中線向兩側(cè)測量橫向尺寸，自軌頂向上每50cm一點(diǎn)（包含拱頂最高點(diǎn)）。斷面示意圖2.仰拱從中線向兩側(cè)每50cm一點(diǎn)，測量自軌面線下的豎向尺寸。3.設(shè)計(jì)尺寸注于附圖中或填在第一行內(nèi)。本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。施工通用記錄（表SL4-1）編號工程名稱施工單位施工內(nèi)容：工程質(zhì)量情況：檢查結(jié)果：質(zhì)量問題及處理意見：建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位本表由施工單位填寫并保存。

自檢記錄

（表SL4-2）編號工程名稱施工單位檢查項(xiàng)目自檢部位自

檢

內(nèi)

容檢

查

情

況處

理

意

見參加檢查人員簽字蓋章技術(shù)負(fù)責(zé)人測

量

員質(zhì)

檢

員施工員班

組

長填

表

人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。

隱蔽工程檢查記錄（表SL4-3）編號工程名稱XX區(qū)2009年設(shè)施農(nóng)業(yè)節(jié)水灌溉工程施工單位XX燕龍實(shí)業(yè)工程公司隱檢部位天翼公司XX鎮(zhèn)、崔村鎮(zhèn)基地DN110及DN63管線隱檢項(xiàng)目管道安裝隱檢內(nèi)容填表人：檢查結(jié)果及處理意見檢查人：檢查日期：年月日復(fù)查結(jié)果復(fù)查人：復(fù)查日期：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位設(shè)計(jì)單位施工單位本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、施工單位保存。

混凝土開盤鑒定（表SL4-4）編號工程名稱與部位鑒定編號施工單位（混凝土供應(yīng)單位）攪拌設(shè)備申請強(qiáng)度等級要求坍落度配合比編號試配單位水灰比砂率%材料名稱水泥砂石水摻合料外加劑每立方米用量（kg）調(diào)整后每盤用量（kg）注：砂含水率%；砂含石率%；石含水率%鑒定結(jié)果鑒定項(xiàng)目混凝土拌合物混凝土試塊抗壓強(qiáng)度fcu，28（MPa）原材料與申請單是否相符坍落度保水性申請實(shí)測鑒定意見：監(jiān)理（建設(shè)）單位混凝土試配單位施工單位（混凝土供應(yīng)單位）攪拌機(jī)（站）負(fù)責(zé)人鑒定日期年月日本表由施工單位（或混凝土供應(yīng)單位）填寫并保存。混凝土澆筑記錄（表SL4-5）編號工程名稱澆筑部位設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級天氣情況室外氣溫開始澆筑時(shí)間年月日澆筑完成時(shí)間年月日混凝土來源商混供料廠名合同號供料強(qiáng)度等級檢測單號自拌配比通知單號混凝土完成數(shù)量混凝土配合比材料名稱規(guī)格產(chǎn)地每立方米用量材料含水量實(shí)際每盤用量稱量誤差水泥砂子石子外加劑實(shí)測坍落度（mm）含氣量拌合時(shí)間出機(jī)溫度（℃）入模溫度（℃）試塊留置種類、數(shù)量、編號混凝土澆筑中出現(xiàn)的問題及處理情況施工負(fù)責(zé)人填表人本表由施工單位填寫并保存

混凝土養(yǎng)護(hù)測溫記錄（表SL4-6）編號工程名稱工程部位施工單位測溫方法養(yǎng)護(hù)方法測溫時(shí)間大氣溫度(℃)測點(diǎn)溫度(℃)平均溫度(℃)月日時(shí)測溫點(diǎn)布置示意圖：施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員測溫員本表施工單位填寫并保存。

地基處理記錄（表SL4-7）編號工程名稱施工單位處理依據(jù)處理部位（或簡圖）：處理過程簡述檢查意見：監(jiān)理（建設(shè)）單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工單位本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。地基釬探記錄（表SL4-8）編號工程名稱施工單位套錘重kg自由落距cm釬徑mm釬探日期年月日順序號各步錘數(shù)0-30(cm)31-60(cm)61-90(cm)91-120(cm)121-150(cm)151-180(cm)181-210(cm)技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員記錄人本表由施工單位填寫，并附釬探點(diǎn)布置圖，建設(shè)單位、施工單位保存。

地下連續(xù)墻挖槽施工記錄（表SL4-9）編號工程名稱施工單位工程部位挖土設(shè)備設(shè)計(jì)槽寬m設(shè)計(jì)槽深m日期班次槽段編號槽段深度(m)本班次挖槽槽壁垂直度(%)槽位軸線偏差情況(cm)開始結(jié)束深度寬度長度監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員記錄日期年月日本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。

地下連續(xù)墻護(hù)壁泥漿質(zhì)量檢查記錄（表SL4-10）編號工程名稱施工單位工程部位攪拌機(jī)類型膨潤土種類和特性：泥漿配合比每m3每盤土(kg)水(kg)化學(xué)摻合劑(kg)日期班次泥漿取樣位置泥漿質(zhì)量指標(biāo)密度粘度含砂量(%)膠體率(%)失水量(mm/30min)泥皮厚度(mm)靜切力(mg/cm)穩(wěn)定性(g/cm)pH監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員記錄日期年月日本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。地下連續(xù)墻混凝土澆筑記錄（表SL4-11）編號工程名稱施工單位混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級坍落度(mm)擴(kuò)散度導(dǎo)管直徑cm日期班次槽段編號本槽段混凝土計(jì)算澆筑數(shù)量(m3)本槽段混凝土實(shí)際澆筑數(shù)量（m3)混凝土澆筑平均進(jìn)度(m3/h)混凝土實(shí)測的坍落度(cm)導(dǎo)管埋入混凝土深度(m)備注監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員記錄日期年月日本表由施工單位填寫、建設(shè)單位、施工單位保存。鉆孔樁鉆進(jìn)記錄（沖擊鉆）（表SL4-12）編號工程名稱施工單位工程部位樁徑(m)地面標(biāo)高(m)設(shè)計(jì)樁尖標(biāo)高(m)護(hù)筒長度(m)護(hù)筒頂標(biāo)高(m)護(hù)筒埋置深度(m)鉆頭直徑(mm)鉆頭型式鉆頭質(zhì)量(kg)時(shí)間共計(jì)(小時(shí))工作內(nèi)容沖程(m)沖擊次數(shù)（次/分）鉆進(jìn)深度(m)孔位偏差(mm)孔底標(biāo)高(m)孔內(nèi)水位(m)備注年月日起止本次累計(jì)前后左右時(shí)分時(shí)分鉆孔中出現(xiàn)的問題及處理方法：施工員記錄人本表由施工單位填寫并保存。鉆孔樁鉆進(jìn)記錄（旋轉(zhuǎn)鉆）（表SL4-13）編號001工程名稱大赴任橋工程施工單位XX燕龍實(shí)業(yè)工程公司工程部位樁基地面標(biāo)高(m)30.54設(shè)計(jì)樁尖標(biāo)高(m)1.94樁徑(m)1孔外水位標(biāo)高(m)30.14鉆機(jī)類型及編號鉆頭類型及編號護(hù)筒埋深(m)1.50護(hù)筒頂標(biāo)高(m)30.64護(hù)筒底標(biāo)高(m)28.94樁位編號時(shí)間共計(jì)(小時(shí))工作內(nèi)容鉆進(jìn)深度(m)孔底標(biāo)高(m)孔垂直度孔位偏差(mm)地質(zhì)情況泥漿其它年月日起止鉆桿長度起鉆讀數(shù)停鉆讀數(shù)本次進(jìn)尺累計(jì)進(jìn)尺前后左右比重粘度時(shí)分時(shí)分進(jìn)出進(jìn)出2#2007.12.2615302130629.01.542530粉質(zhì)粘土鉆孔中出現(xiàn)的問題及處理方法：砂層坍塌、粘土補(bǔ)孔施工員記錄員本表由施工單位填寫并保存。鉆孔樁混凝土灌注前檢查記錄（表SL4-14）編號工程名稱施工單位工程部位樁位編號成孔檢查孔位偏差(cm)前后左右孔垂直度設(shè)計(jì)孔底標(biāo)高(m)設(shè)計(jì)直徑(m）成孔孔底標(biāo)高(m)成孔直徑(m)灌注前孔底標(biāo)高(m)鋼筋骨架骨架總長(m)骨架底面標(biāo)高(m)骨架每節(jié)長(m)骨架連接方法檢查結(jié)果檢查日期：年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員測量員本表由施工單位填寫并保存。鉆孔樁水下混凝土澆筑記錄（表SL4-15）編號工程名稱施工單位工程部位樁位編號樁設(shè)計(jì)直徑(m)設(shè)計(jì)樁底標(biāo)高(m)澆注前孔底標(biāo)高(m)護(hù)筒頂標(biāo)高(m)鋼筋骨架底標(biāo)高(m)計(jì)算混凝土方量(m3)混凝土強(qiáng)度等級水泥品種及強(qiáng)度等級坍落度(cm)時(shí)間護(hù)筒頂至混凝土面深度(m)護(hù)筒頂至導(dǎo)管下口深度(m)導(dǎo)管拆除數(shù)量實(shí)灌混凝土數(shù)量鋼筋位置情況、孔內(nèi)情況、停灌原因、停灌時(shí)間、事故原因和處理情況等重要記事節(jié)數(shù)長度(m)本次數(shù)量(m3)累計(jì)數(shù)量(m3)監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人記錄人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。構(gòu)件吊裝施工記錄（表SL4-16）編號工程名稱施工單位吊裝單位吊裝件數(shù)構(gòu)件名稱規(guī)格型號安裝位置吊裝日期年月日吊裝過程及質(zhì)量情況簡要記錄：發(fā)生的問題及處理結(jié)果：施工負(fù)責(zé)人記錄人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。 防水工程施工記錄（表SL4-17）編號工程名稱施工單位施工部位防水層完成數(shù)量m2天氣情況氣溫℃防水材料品種及產(chǎn)地試驗(yàn)編號緩沖層品種及產(chǎn)地試驗(yàn)編號開始時(shí)間年月日時(shí)完成時(shí)間年月日時(shí)防水層接縫檢查情況、防水層施工及成品保護(hù)情況施工負(fù)責(zé)人填表人備注防水層每施工一層記錄一張本表由施工單位填寫并保存。箱涵頂進(jìn)施工記錄（表SL4-18）編號工程名稱施工單位箱涵斷面尺寸m×m頂進(jìn)方式千斤頂配備箱體重量設(shè)計(jì)最大頂力kN記錄開始日期年月日日期（班次）進(jìn)尺(cm)高程中線頂力(kN)土質(zhì)情況備注前中后左右設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際設(shè)計(jì)實(shí)際日早中晚日早中晚日早中晚日早中晚日早中晚日早中晚施工負(fù)責(zé)人施工員測量員本表由施工單位填寫并保存。

防腐層施工檢查記錄（表SL4-19）編號工程名稱施工單位管道（設(shè)備）規(guī)格防腐材料執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防腐等級設(shè)計(jì)最小厚度mm檢查日期年月日設(shè)計(jì)檢漏電壓KV實(shí)際檢漏電壓kV檢查區(qū)域（樁號）檢查部位檢查項(xiàng)目及結(jié)果本體固定口厚度（最小值）（mm）電絕緣性檢查外觀檢查粘結(jié)力檢查現(xiàn)場除銹檢查結(jié)論：□合格□不合格監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。

頂管施工記錄（表SL4-20）編號工程名稱施工單位位置（樁號）管材管徑mm頂進(jìn)設(shè)備規(guī)格頂進(jìn)推力kN頂進(jìn)措施接管形式土質(zhì)水文狀況日期（月/日）班次進(jìn)尺(m)累記進(jìn)尺（m）中線位移偏差(mm)管底高程偏差(mm)相鄰管間錯(cuò)口(mm)對頂管節(jié)錯(cuò)口(mm)發(fā)生意外情況及采取的措施偏左偏右（+）（-）技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員測量人本表由施工單位填寫并保存。

淺埋暗挖法施工檢查記錄（表SL4-21）編號工程名稱施工單位施工部位（樁號）檢查日期年月日防水層做法二襯做法檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求允許偏差檢查結(jié)果結(jié)構(gòu)尺寸寬度拱度高度接茬平整度垂直度內(nèi)壁平整度中線左右偏差高程偏差混凝土強(qiáng)度是否符合設(shè)計(jì)要求（抗壓、抗折、抗?jié)B）外觀質(zhì)量內(nèi)表面光滑、密實(shí)、止水帶位置準(zhǔn)確、防水層不滲不漏。綜合結(jié)論：□合格□不合格監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員本表由施工單位填寫并保存。隧道支護(hù)施工記錄（表SL4-22）編號工程名稱施工日期年月日施工單位序號樁號施工部位圍巖狀況格柵間距(mm)中線偏差(mm)高程偏差(mm)格柵連接狀況噴混凝土厚度(cm)混凝土強(qiáng)度等級班次監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員本表由施工單位填寫并保存。注漿檢查記錄（表SL4-23）編號工程名稱施工單位注漿材料注漿設(shè)備型號注漿位置（樁號）注漿日期注漿壓力(MPa)注入材料量(kg)飽滿情況備注其他說明：監(jiān)理（建設(shè)）單位施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員記錄人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。設(shè)備基礎(chǔ)檢查驗(yàn)收記錄（表SL4-24）編號工程名稱設(shè)備名稱基礎(chǔ)施工單位設(shè)備位號設(shè)備安裝單位驗(yàn)收日期年月日檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)要求(mm)允許偏差(mm)實(shí)測偏差(mm)1混凝土強(qiáng)度(MPa)2外觀檢查：（表面平整度、裂縫、孔洞、蜂窩、麻面、露筋）3基礎(chǔ)位置（縱、橫軸線）4基礎(chǔ)頂面標(biāo)高5外形尺寸：基礎(chǔ)上平面外形尺寸凸臺上平面外形尺寸凹穴尺寸6基礎(chǔ)上平面的水平度（包括地坪上需安裝設(shè)備的部分）：每米全長7垂直度：8預(yù)埋地腳螺栓：標(biāo)高（頂端）中心距（在根部和頂部處測量）9預(yù)埋地腳螺栓孔：中心位置深度孔壁的鉛垂度（全深）10預(yù)埋活動地腳螺栓錨板：標(biāo)高中心位置水平度(帶槽的錨板)(每米)水平度(帶螺紋孔的錨板)(每米)11鍋爐相應(yīng)兩柱子定位中心線的間距12各組對稱四根柱子定位中心點(diǎn)的兩對角線長度之差說明：附基礎(chǔ)示意圖：結(jié)論：監(jiān)理（建設(shè)）單位基礎(chǔ)施工單位設(shè)備安裝單位施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員本表由安裝單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。

設(shè)備安裝檢查記錄（通用）（表SL4-24）編號工程名稱施工單位安裝部位設(shè)備名稱設(shè)備位號規(guī)格型號執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)檢查日期年月日主要檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)要求(mm)允許編差(mm)實(shí)測偏差(mm)標(biāo)高中心線位置縱向橫向垂直度(mm/m)水平度縱向橫向設(shè)備固定固定方式設(shè)備墊鐵安裝說明：綜合結(jié)論：監(jiān)理（建設(shè)單位）施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人施工員質(zhì)檢員本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。施工試驗(yàn)記錄（通用）（表SL5-1）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱施工部位試驗(yàn)日期規(guī)格、材質(zhì)試驗(yàn)項(xiàng)目及說明：試驗(yàn)內(nèi)容：結(jié)論：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日本表由試驗(yàn)單位填寫，施工單位保存。土壤干密度與最佳含水量試驗(yàn)報(bào)告（表SL5-2）編號試驗(yàn)編號委托編號試樣編號工程名稱施工單位取土地點(diǎn)取樣日期年月日樣品種類試驗(yàn)日期年月日（土壤干密度與含水量關(guān)系圖）最大干密度g/cm3最佳含水量%檢測依據(jù)：批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。

相對密度試驗(yàn)報(bào)告（細(xì)粒土）（表SL5-3）編號試驗(yàn)編號委托編號試樣編號工程名稱施工單位取土地點(diǎn)取樣日期年月日樣品種類檢測日期年月日檢測依據(jù)土樣編號最大干密度ρdmax（g/cm3）最小干密度ρdmin（g/cm3）Dr=時(shí)干密度ρd（g/cm3）Dr=時(shí)干密度ρd（g/cm3）Dr=時(shí)干密度ρd（g/cm3）備注批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人試驗(yàn)單位報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。相對密度試驗(yàn)報(bào)告（粗粒土）（表SL2-4）編號試驗(yàn)編號委托編號工程名稱施工單位取土地點(diǎn)取樣日期年月日樣品種類試驗(yàn)日期年月日檢測依據(jù)顆粒分析匯總表土樣編號顆粒組成不均勻系數(shù)曲率系數(shù)分類名稱巨粒組粗粒組細(xì)粒組卵石礫石砂粒粉粒粘粒粗中細(xì)粗中細(xì)粒徑大小（mm）＞6060~2020~55~22~0.50.5~0.250.25~0.0750.075~0.005＜0.005不同粗粒含量的干密度（g/cm3）土樣編號粗粒含量（%）102030405060708090最小干密度最大干密度Dr=時(shí)干密度Dr=時(shí)干密度Dr=時(shí)干密度檢測依據(jù)批準(zhǔn)人審核人試驗(yàn)人報(bào)告日期年月日（章）本表由檢測單位提供，建設(shè)單位、施工單位保存。壓實(shí)度試驗(yàn)記錄（環(huán)刀法）（表SL5-5）編號試驗(yàn)編號工程名稱施工單位代表部位試驗(yàn)日期年月日取樣樁號取樣位置取樣深度土樣種類濕密度環(huán)刀+土質(zhì)量g環(huán)刀質(zhì)量g土質(zhì)量g環(huán)刀容積cm3濕密度g/cm3干密度盒號盒+濕土質(zhì)量g盒+干土質(zhì)量g水質(zhì)量g盒質(zhì)量g干土質(zhì)量g含水率%平均含水率%干密度g/cm3平均干密度g/cm3最大干密度g/cm3壓實(shí)度%備注校核計(jì)算試驗(yàn)本表由檢測單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。壓實(shí)度試驗(yàn)記錄（灌砂法）（表SL5-6）編號試驗(yàn)編號工程名稱試驗(yàn)日期年月日施工單位代表部位試樣編號121212取樣地點(diǎn)取樣高程鋪填厚度碾壓機(jī)械之規(guī)格、噸數(shù)碾壓遍數(shù)密度及含水量（桶+干砂）重（g）（1）稱（桶+余砂）重（g）（2）稱坑內(nèi)砂重（g）（3）（1）-（2）（桶+試樣）重（g）（4）稱桶重（g）（5）稱試樣重（g）（6）（4）-（5）濕密度（g/cm3）（7）（6）×（3）（桶+干樣）重（g）（8）稱干樣重（g）（9）（8）-（5）細(xì)料濕樣重（g）（10）稱細(xì)料干樣重（g）（11）稱總含水量W（%）（12）用（11）和（16）查表或查曲線干密度（g/cm3）（13）（7）[1+（12）]粗料含量（桶+粗料）重（g）（14）粗料重（g）（15）粗料百分?jǐn)?shù)（P%）（16）最大干密度（g/cm3）（17）控制干密度（g/cm3）（18）壓實(shí)度（%）（達(dá)到設(shè)計(jì)百分比%）（19）負(fù)責(zé)人審核人試驗(yàn)人備注試驗(yàn)所用標(biāo)準(zhǔn)砂密度為g/cm3總含水量計(jì)算公式W=ω’P+ω(1-P)ω’=%；式中：ω’、ω分別代表砂料中粗料、細(xì)料的含水量。本表由檢測單位填寫，建設(shè)單位、施工單位保存。壓實(shí)度試驗(yàn)匯總表（表SL5-7）工程名稱序號試驗(yàn)編號試驗(yàn)日期施工部位取樣位置土樣種類最大干密度（g/cm3）壓實(shí)度（%）備注填表人校核人 本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位保存。砂漿配合比申請單（表SL5-8）編號委托編號工程名稱委托單位檢測委托人砂漿種類強(qiáng)度等級水泥品種及強(qiáng)度等級生產(chǎn)廠家水泥進(jìn)場日期年月日試驗(yàn)編號砂產(chǎn)地試驗(yàn)編號摻合料名稱外加劑名稱申請日期年月日要求使用日期年月日砂漿配合比通知單（表SL4-8）配合比編號試配編號強(qiáng)度等級試驗(yàn)日期年月日配合比材料名稱項(xiàng)目水泥砂白灰膏摻合料外加劑每m3用量（kg）重量比注：砂漿稠度為70～100（mm），白灰膏稠度為120±5（mm）。批準(zhǔn)人審核人檢測人報(bào)告日期年月日（章）申請單由施工單位填寫，通知單由檢測單位填寫，本表由施工單位保存。

混凝土配合比申請單（表SL5-9）編號委托編號工程名稱委托單位檢測委托人設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級申請強(qiáng)度等級要求坍落度（mm）其它技術(shù)要求攪拌方法澆搗方法養(yǎng)護(hù)方法水泥品種及強(qiáng)度等級水泥進(jìn)場日期年月日試驗(yàn)編號砂產(chǎn)地及品種試驗(yàn)編號石產(chǎn)地及品種年月日試驗(yàn)編號外加劑名稱試驗(yàn)編號試驗(yàn)編號摻合料名稱試驗(yàn)編號其它材料申請日期年月日要求使用日期年月日混凝土配合比通知單（表SL5-9）配合比編號試配編號強(qiáng)度等級水膠比水灰比砂率材料名稱項(xiàng)目水泥水砂石摻合料外加劑（1）（2）每m3用量（kg）重量比說明：本配合比所使用材料均為干燥狀態(tài)，使用單位應(yīng)根據(jù)材料含水情況隨時(shí)調(diào)整。批準(zhǔn)人審核人檢測人報(bào)告日期年月日（章）申請單由施工單位填寫，通知單由檢測單位填寫，本表由施工單位保存。噴射混凝土配合比申請單（表SL5-10）編號委托編號工程名稱委托單位檢測委托人設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級申請強(qiáng)度等級其它技術(shù)要求攪拌方法澆搗方法養(yǎng)護(hù)方法水泥品種及強(qiáng)度等級水泥進(jìn)場日期年月日檢測編號砂產(chǎn)地及品種檢測編號外加劑名稱檢測編號檢測編號摻合料名稱檢測編號其它材料檢測編號申請日期年月日要求使用日期年月日本表由施工單位填寫并保存。

泥漿配合比申請單（表SL5-11）編號委托編號工程名稱委托單位檢測委托人施工部位粘度要求膨潤土產(chǎn)地廠名及牌號進(jìn)場日期堿粉產(chǎn)地廠名及牌號進(jìn)場日期粘土產(chǎn)地進(jìn)場日期其它材料摻合料名稱及摻量其它要求申請日期年月日要求使用日期年月