兒科護理人員的配置與管理

兒科護理人員的配置與管理

在五個階段的護理領域取得了顯著成效，全面完成了《中國護理發(fā)展規(guī)劃綱要》（2005-2010）確定的主要目標和任務。護士人數(shù)顯著增加，醫(yī)療比例分散，臨床護理服務質量顯著提高。但是,隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、疾病譜變化,護理服務仍然不能適應群眾日益多樣化、多層次的健康需求。小兒在生理、心理方面有其獨特特點,兒科疾病在病理、診治、預后和預防等方面也具有特殊性。與成人相比,兒科各項護理操作所需的時間更長,護理人員配置不足將影響護理質量。同時,兒科的高風險、高強度工作導致兒科護理人才的嚴重流失,患兒及兒科護士的身心健康均受到嚴重威脅。因此,兒科護理人力資源的合理配置顯得尤為重要。本文試圖從護理人員的編制、結構設置、使用等方面來討論護理人員的合理配置問題。1根據(jù)治療內(nèi)容進行床護比設計目前,護理人力資源主要根據(jù)床護比測算值進行配置,還有的根據(jù)醫(yī)護比、護理工作量測算值進行配置。鄭碧霞等認為,不同專科病區(qū)護理操作耗時不同,相同床位的護理工作量也不同。因此,簡單以床護比作為衡量護理工作量的標準,并以此決定所需護理人力的方法不能適應臨床的實際需要。根據(jù)護理工作量計算護理人力是以按需設崗為原則,在科學測定護理工作量的基礎上,運用工時計算進行護理人力資源合理配置的方法,目前,研究者普遍根據(jù)工作量來計算護理人員編制。兒科醫(yī)院現(xiàn)行的床護比為1∶0.4,然而國內(nèi)多項研究表明,此配置已經(jīng)遠遠不能滿足病人及實際護理工作的需求。王愛蓮等認為,兒科護理人員編制在無陪病房以1∶0.85較為適宜,有陪病房以1∶0.79較為適宜。呂華等研究顯示,不同兒童?？撇》克璧拇沧o比如下:兒童腎臟內(nèi)科為1∶0.57,兒童神經(jīng)內(nèi)科為1∶0.70,兒童泌尿外科為1∶0.58,兒童燙傷骨科為1∶0.60。高級經(jīng)濟師賈燕的研究則認為,鑒于兒科的特點,兒童醫(yī)院人員編制與病床數(shù)的比值應比相同規(guī)模的成人醫(yī)院增加0.6。中華護理學會兒科專委會主任委員馬秀芝在2012年全國兒科護理學術會議上傳達了目前兒童醫(yī)院護理協(xié)作組達成的共識:兒科病房床護比≥1∶0.5,新生兒病房床護比≥1∶0.6。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》指出:實際開放床位與全院護士總數(shù)比不低于1∶0.8,實際開放床位與病區(qū)護士總數(shù)比不低于1∶0.6。此數(shù)據(jù)與美國、日本、西歐等國家部分醫(yī)院相比仍有一定差距,其床護比在1∶0.53~1∶1.20之間,醫(yī)護比在1∶5.6~1∶8.4之間。2兒童護士的結構2.1醫(yī)院護士的學歷結構目前,我國護士的學歷結構在不斷優(yōu)化,本科護士比例不斷增加,碩士研究生及博士研究生也逐步增加。楊道春等2010年對某三甲醫(yī)院護士的學歷結構與上海、重慶、浙江的4所三甲兒童醫(yī)院比較表明,醫(yī)院護士的學歷結構在地區(qū)間存在較大差距。見表1。從有益于醫(yī)院發(fā)展的角度來看,應逐步提高本科學歷及研究生學歷護士的比例。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出:優(yōu)化護士隊伍結構,進一步增加大專層次護士比例,縮減中專層次護士比例。美國、加拿大等國家醫(yī)院護理人員中,碩士及其以上、本科、?？浦纫话銥?∶2∶4,此學歷結構能夠有效地發(fā)揮中級護理人員的?？谱o理優(yōu)勢及高級護理人員的業(yè)務指導作用,使基礎護理和專科護理質量不斷提高。2.2中級職稱和讓位職稱杜萍等2008年對上海34所醫(yī)院的調查顯示,一級到特級醫(yī)院護士的初級職稱比例為87.78%~89.14%。上海(2所)、重慶、浙江4所三甲兒童醫(yī)院的護士職稱結構為:初級職稱分別為94.8%、82.4%、86.0%、69.7%;中級職稱分別為4.8%、16.5%、11.0%、27.0%;高級職稱分別為0.4%、1.1%、3.0%、3.3%。初級職稱護士比例太高不利于護理學科的發(fā)展,目前《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要(2011-2015年)》尚未對護理人員的職稱結構做出具體規(guī)定。杜萍等的研究顯示護理管理者認為護理人員的職稱配置結構應為:初級職稱49.23%±12.15%,中級職稱35.40%±10.11%,高級職稱15.37%±5.36%,此結構才能滿足護理服務的需求。國外醫(yī)院高、中、初級護理人員的配置比例一般為1∶2∶4。2.3不同年齡護士的護理風險近年來,由于許多醫(yī)院規(guī)模的大幅度擴大以及護理人員的高流動性,醫(yī)院護士的年齡呈現(xiàn)年輕化、低齡化趨勢,西南某兒童醫(yī)院護齡≤3年的護士比例占到全院護士的43.5%,王娟針對994名護士的調查結果顯示,護齡≤5年的護士比例為60.8%,年齡≤25歲的護士比例為48.2%。年輕化、低齡化的護理隊伍給護理管理者帶來了挑戰(zhàn)與機遇。有研究表明,護齡≤5年的護士發(fā)生護理差錯及不良事件占到全院總數(shù)的83.3%,年輕護士過多使護理質量受到嚴重影響。但同時,年輕護士更具創(chuàng)新性及可塑性。護理管理者應充分運用其優(yōu)勢,因勢利導,加大培訓力度,使年輕的護理隊伍成為充滿活力、積極向上、勇于創(chuàng)新、樂于奉獻的優(yōu)秀隊伍。2.4護理人員合理配置的原因目前雖然我國兒科護理人員數(shù)量在不斷增加,結構在不斷優(yōu)化,但無論是數(shù)量還是質量都仍不能滿足人民群眾日益增長的需求,護理人員的不合理配置帶來了一系列的不良影響。2.4.1病人安全事故發(fā)生的危險因素分析護理人員編制過少勢必導致護理質量的下降及護理安全隱患的增加。醫(yī)院護理人員短缺,意味著病人接受的護理時數(shù)減少,并因此增加了病人安全事故的發(fā)生幾率。在其他條件相同的情況下,一名外科護士護理的病人數(shù)量越多,病人住院30天內(nèi)病死的可能性越大。另一方面,人們在匆忙行事、超負荷、情緒不安及困難的情況下工作,容易發(fā)生不良事件或事故。護理工作量增加、護理時間緊迫以及頻繁的干擾正在侵襲著護理人員的身心健康,最終導致病人的安全受到影響。2.4.2產(chǎn)生不良醫(yī)療事件的監(jiān)獄和地區(qū)都有較高的護理能力云南省護理學會《聘用臨時護士對護理質量的影響調研報告》得出的結論是,聘用臨時護士過多,將影響護理質量,使患者安全受到威脅。聘用護士學歷偏低,年輕化,缺乏臨床經(jīng)驗,對病情觀察、醫(yī)療風險評估的經(jīng)驗不足,缺乏應急搶救能力。聘用護士發(fā)生護理差錯的比例較高,占醫(yī)院護理差錯的52%~69%。發(fā)達國家和地區(qū)也常規(guī)使用聘用護士,但并未報道與不良醫(yī)療事件有直接關聯(lián)。這可能與我國聘用護士社會和經(jīng)濟地位較低,缺乏公平待遇,自我價值得不到體現(xiàn)等因素有關。2.4.3醫(yī)院編制問題醫(yī)院無編制將難以招聘到高學歷的優(yōu)秀護理人才。2007-2011年到云南省某兒童醫(yī)院應聘的應屆畢業(yè)本科及大專護生共230人,最終只有7人愿意留下。調查其不愿留在該院工作的原因包括醫(yī)院不能解決編制問題,兒科工作任務重、壓力大、職業(yè)風險高。重慶某兒童醫(yī)院也出現(xiàn)過類似情況,2011年2月來院試崗的本科畢業(yè)生有73人,因醫(yī)院不能解決編制問題,最終僅11人留下。由此看來,足夠的編制對招聘優(yōu)秀護理人才至關重要。人才是學科建設和發(fā)展的決定性因素,沒有人才就談不上發(fā)展。因此,臨床上亟需吸引優(yōu)秀護理人才留任相關政策的出臺。2.4.4護士所需的時間由于兒科專業(yè)的特殊性,培養(yǎng)一名能夠勝任兒科臨床護理工作的護士需要2~3年。因編制名額少而大量啟用聘用護士,其較高的離職率致使醫(yī)院招聘次數(shù)增多,并反復進行低層次培訓,導致培訓成本增加、護理隊伍不穩(wěn)定,從而影響醫(yī)院的發(fā)展。3處理方法3.1未形成正確的護理專業(yè)職能,且缺乏流程和流程長期以來,由于生物醫(yī)學模式的觀念未及時轉變以及護理人員配置不足,導致我國護理人員的主要工作內(nèi)容停留在協(xié)助診療上,而其他如專業(yè)照顧、健康教育、心理支持、溝通協(xié)調等職能均未很好地履行,更談不上為促進護理學科的發(fā)展而進行研究工作。在缺少人力的情況下,護士只能忙于執(zhí)行醫(yī)囑和各項護理操作,而無時間與病人溝通及實施心理護理等,簡單而重復的勞動,很容易使護士產(chǎn)生職業(yè)倦怠。因此,不管從專業(yè)發(fā)展的角度、患兒切身利益的角度,還是從提高護士自我價值感的角度出發(fā),都應進行兒科護理人員的職能轉換,除了做好協(xié)助診療工作外,還應充分履行其專業(yè)照顧、健康教育、心理支持及溝通協(xié)調等職能,以為患兒提供更全面的醫(yī)療護理服務。3.2第3層后至4層后的發(fā)展方向國內(nèi)外均在探索根據(jù)護士的不同學歷、不同年資、不同臨床能力和崗位職責進行分層次使用。護士的分層次使用可作為一種激勵機制,有利于改善護士留任情況,并提高護理質量及病人滿意度。樓建華于1998-2005年對其所在兒童醫(yī)院的284名護士實施了分層次使用,將護理人員的臨床專業(yè)能力設為5層,當護理人員晉升到第3層后可選擇兩個發(fā)展方向,即臨床護理方向和護理管理方向,晉升到第4層后的主要發(fā)展方向為臨床護理專家。分層次管理明確了護士晉升的條件及能力要求,并對各層級護士設置了在職教育課程,7年中該院有259名護士的專業(yè)能力得到了提升。對于教學醫(yī)院,護理人員還可以向臨床護理教學的方向發(fā)展。護理人員的分層次使用對護士職業(yè)規(guī)劃、降低護士流失率、增加護士自我價值感及提高護士滿意度起到了不可估量的作用。任何一個有競爭力的團隊,其人力資源的年齡和學術梯隊均應呈寶塔形結構,以保持團隊的創(chuàng)新精神和競爭活力。適當?shù)那嗄曜o理人員流失對于構建優(yōu)勢團隊是必要的,這有別于失控的人才流失(護士離職率>6%則會影響護理質量)。按照人盡其才、發(fā)揮個人優(yōu)勢的原則,對于個別不適應臨床護理而更擅長其他工作的人員調離護理部門,應采取寬容的態(tài)度,這也有利于學科梯隊的優(yōu)化。資深護士是護理團隊的寶貴資源,應合理安排,充分發(fā)揮其智慧和才能,同時對年輕護士起到榜示作用。3.3對不同級別管理人員的配置效果進行調研為了建立科學的評估體系對護理人員配置的合理性進行論證,以不斷優(yōu)化護理人員配置方案,建議對衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院院長、護理部主任和護士長等不同級別管理人員在護理人員合理配置中的職責、權力和義務進行充分調研,對現(xiàn)行配置在臨床運行中的效果進行評估并總結分析,論證其合理性,以便進一步改進,促進護理人力資源的配置政策適應實際工作的需要。3.3.1配編過程中存在嚴重缺編現(xiàn)象衛(wèi)生行政主管部門對護理事業(yè)的關注度與重視度已逐年提高,對護理事業(yè)的發(fā)展給予了更多的支持與幫助。但有關護士配編額度僅查閱到1978年的《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》,此后再未查到由人事部門出臺的護士配編辦法或規(guī)定。因此,衛(wèi)生行政部門應通過各種方式獲得人事部門的理解和支持,為合理配置護理人力資源提供政策保障。在一定程度上,醫(yī)院編制是吸引優(yōu)秀人才留用的決定性因素之一。我國醫(yī)院的編制體制屬于政府行為,在實際配編過程中,床位實際使用與護理人員編制存在不匹配現(xiàn)象,造成了護士嚴重缺編。建議相關部門重視醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才隊伍的擴充,就護士編制問題進行深入調研,根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的實際需求下達補充編制的具體指標,各級主管部門要定期檢查醫(yī)院中床護比例及護理隊伍的結構狀況,以適應護理事業(yè)的發(fā)展需要,確保患兒利益。3.3.2護理職能的對專業(yè)化的認識不足在配置護理人員時,院長對護理工作重要性的認識程度和支持力度是護理人員配置的關鍵點。目前多數(shù)醫(yī)院實行科主任負責制,在當前經(jīng)濟效益驅動下,護理工作產(chǎn)生的直觀經(jīng)濟效益易被忽視,科主任在考慮降低科室運作成本時,對護理工作的各種職能認識不足,往往采取減少護士來增加效益,這也是造成護士編制不足的主要原因之一。此外,建立長效激勵機制對于醫(yī)院穩(wěn)定護士隊伍、吸引和留住優(yōu)秀護理人才也至關重要。3.3.3抗兒童護理社會壓力因素護理部主任及護士長作為醫(yī)院護理隊伍的直接管理者,其是否建立科學合理的用人機制,是否建立護士培訓與使用并進的機制,是否對護士職業(yè)生涯規(guī)劃提出前瞻性的指導意見,是否定期調查護士滿意度并持續(xù)改進等,直接影響到護士隊伍的穩(wěn)定及護理質量的提升。2009年,溫家寶總理曾講:就業(yè)不僅關系一個人的生計,而且關系一個人的尊嚴。護士工作的“尊嚴”是指護士對護理專業(yè)的熱愛和執(zhí)著,其勞動價值得到病人、同事、政府及社會的認同和贊賞。兒童的身心健康關系著千千萬