外科手術(shù)后肺梗的防治

圍手術(shù)期肺堵塞

1整理ppt一、肺梗的發(fā)病率肺堵塞：由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)和病理生理綜合征，即肺栓塞〔PE〕。肺栓塞通常繼發(fā)于深靜脈血栓〔DVT〕，其中尤以下肢DVT多見。2整理ppt發(fā)病率：在西方國家中，PE被認為是術(shù)后的一種高死亡率的嚴重并發(fā)癥，也是住院患者死亡的一個重要原因，尤其是經(jīng)歷大型手術(shù)的患者，一份回憶性報道指出，經(jīng)尸檢證實校正的術(shù)后PE的發(fā)生率為1.0%(0.6~1.3%),致死的PE為0.4%〔0.2~0.5%〕。3整理ppt4整理ppt一份有關(guān)亞洲人發(fā)生術(shù)后PE的前瞻性的流行病學調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在普外科的腹部手術(shù)后沒有進行抗凝預防治療的患者發(fā)生DVT的概率是13%(10~16%),有病癥的PE的發(fā)生率為1%〔0~2%〕，而患者中患有PE的死亡率為31%。5整理ppt在術(shù)后DVT的患者中，有51%~76%的患者可能會發(fā)生PE，但因為只有在大面積PE的情況下，即栓塞面積達50%以上時，患者才會有明顯的臨床病癥，當栓塞面積達80%以上時會發(fā)生致死性的PE，所以只有對其危險因素多加注意并采取有針對性的主動預防才可以使PE的發(fā)生盡可能減少。6整理ppt二、肺梗的病理生理學

7整理ppt二、肺梗的診斷1.肺梗的臨床表現(xiàn)：臨床上典型肺梗死三聯(lián)征〔呼吸困難、胸痛、咯血〕者缺乏1/3。暈厥咳血呼吸急促心率加快8整理ppt但是對于每個病人而言，其病癥和體征都是非特異性的，容易誤診和漏診。因此在外科臨床中，一些有創(chuàng)傷、大手術(shù)和術(shù)后長期臥床等易患因素的患者突然出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難、暈厥、低血壓休克等表現(xiàn)時應高度警惕PE的可能。PE除了出現(xiàn)相應的心肺體征外，更為重要的且易被無視的，是對頸靜脈和下肢靜脈的檢查，前者反映右心負荷的增加，間接提示PE的存在；后者可查出PE的栓子直接來源-深靜脈血栓形成。9整理ppt

2.實驗室檢查因PE病情兇險，開展快，對疑心PE者，應根據(jù)病人的情況及醫(yī)院的設備條件迅速選擇恰當?shù)臋z查以確立診斷。10整理ppt〔1〕動脈血氣分析是可能有用的篩查方法。肺血管阻塞15%~20%以上時可出現(xiàn)低氧血癥，低碳酸血癥，PO2增大，后二者正常有助于排除較大的PE。但較小的PE血氣分析變化可以不明顯。11整理ppt〔2〕胸片有80%以上的PE病人胸片有改變。最常見的改變是區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細、肺透亮度增加，栓塞部位肺血減少，少量胸腔積液，肺門影增大。當有肺梗死時肺周圍可出現(xiàn)浸潤性陰影、盤狀肺不張、同側(cè)膈肌抬高及Hampton駝峰征〔膈角上楔形密影〕12整理ppt〔3〕心電圖檢查幾乎所有的有病癥的PE病人，心電圖都會有不同程度的改變，最常見的是SI加深，QIII、TIII倒置，T1-4倒置，右束支傳導阻滯以及V1呈rsR型等。應注意急性PE時心電圖易誤診為其他心臟病如冠心病等。13整理ppt〔4〕核素通氣/灌注肺掃描〔V/Q〕是一種平安、無創(chuàng)、有價值的主要診斷方法。ＰＥ在肺灌注顯像上多呈肺段性缺損分布，非肺段性分布者PE的可能性很小。如果肺通氣顯像正常，肺灌注顯像不正常，出現(xiàn)肺段性缺損分布，即V/Q不匹配，是診斷PE的有力證據(jù)，可靠性90%以上。14整理ppt〔5〕超聲心動圖是一種無創(chuàng)、平安、有效的診斷手段，可作為床邊篩查方法。經(jīng)胸超聲對中央型PE的診斷有重要價值，同時還可以評估右心功能，肺動脈壓力。經(jīng)食道超聲能更好的探測主動脈及其分支，對PE的診斷敏感性和特異性可達80%~90%，同時還可引導介入治療。15整理ppt〔6〕計算機斷層攝影〔CT〕螺旋CT對PE的診斷有相當好的價值，能清楚的顯示血栓部位、形態(tài)、與血管壁的關(guān)系及內(nèi)膜受損情況，其最大的優(yōu)點是無創(chuàng)、診斷率高，對急診尤有價值。其缺乏之處是不能提供血流動力學資料，對肺段以下血管栓塞診斷尚存在困難。16整理ppt〔7〕肺動脈造影是診斷PE最可靠的方法，被認為是診斷PE的“金標準〞。但它是一種有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥約6%，死亡率0.5%。17整理ppt〔8〕血漿D-dimer測定D-dimer為血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物，它的升高提示體內(nèi)血栓存在，當其水平正?！睧LISA法小于500mg/L〕時可排除PE(敏感性高，特異性低)。18整理ppt〔9〕其他檢查血漿白蛋白、雌激素、乳汁中的乳酸脫氫酶↑BNP〔特異性低〕↑肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T〔大面積PE〕↑30~50%19整理ppt三、肺梗的危險因素1.與手術(shù)相關(guān)的危險因素：包括感染、臥床、脫水、手術(shù)的時間和術(shù)式，手術(shù)時間越短，手術(shù)方式越簡單發(fā)生PE的風險也就越小。麻醉方式的不同也同樣對術(shù)后繼發(fā)DVT/PE有著重要的影響，全身麻醉比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉發(fā)生的風險明顯增高，也有學者認為，無論選擇什么麻醉，手術(shù)時間只要超過3.5h術(shù)后DVT的發(fā)生率呈指數(shù)倍增長。20整理ppt2.與患者相關(guān)的危險因素包括年齡、BMI、靜脈曲張、VTE既往史、吸煙、惡性腫瘤、激素替代治療及服用避孕藥、V因子基因變異等，這些都與術(shù)后較高的靜脈血栓發(fā)生率密切關(guān)聯(lián)。惡性腫瘤作為獨立的單一因素明顯增加了患者發(fā)生VTE的風險。惡性腫瘤患者多伴有凝血機制異常，腫瘤組織能分泌促凝物質(zhì)，如血小板凝聚物質(zhì)、多糖蛋白等。使機體產(chǎn)生高凝狀態(tài)導致DVT，繼而發(fā)生PE。腫瘤患者比非腫瘤患者進行相似的手術(shù)后，即便是進行了抗凝治療，發(fā)生DVT和PE的危險也會分別增加2倍和3倍。約1%~5%的腫瘤患者接受大型手術(shù)后會死于PE。腫瘤患者發(fā)生VTE的危險時期大局部是在住院期間接受手術(shù)、全身系統(tǒng)治療時，尤其是長期臥床無法下地活動期間。21整理ppt三、肺梗的治療1.一般治療2.抗凝治療3.溶栓治療4.介入治療5.手術(shù)治療22整理ppt1.一般治療〔1〕監(jiān)測密切觀察呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、心電圖及血氣變化等。觀察呼氣末二氧化碳分壓可以監(jiān)測溶栓效果和有無血栓再形成?！?〕對癥治療鎮(zhèn)痛止靜，保持大便通暢，預防抗生素感染，控制下肢靜脈炎〔3〕循環(huán)支持多巴胺被認為是治療急性PE右心功能不全的一線藥物，具有正性肌力和血管擴張作用〔4〕呼吸支持PE患者常伴有缺氧和低碳酸血癥，對低氧患者應給予高濃度氧，假設PaO2小于60mmHg且心臟排出量低時，應給予面罩或插管。23整理ppt2.抗凝治療抗凝治療依然是PE治療的主要措施之一。一般認為肝素不溶解已形成的血栓，但可以預防致命性的反復血栓。單純抗凝療效不如溶栓并用抗凝療效好。主要用于〔1〕溶栓以后；〔2〕不具有溶栓指征時，單獨抗凝。常用藥物：低分子肝素鈉和華法令24整理ppt3.溶栓治療是治療PE的主要方法?？梢匝杆偃芙庋?，恢復肺組織的再灌注。目前PE的溶栓強調(diào)早發(fā)現(xiàn)早溶栓，栓塞發(fā)生5天內(nèi)有較強的溶栓指征，但2周后溶栓仍有效。20%的出血風險溶栓指征：〔1〕超過2個肺葉血管的大塊肺阻塞；〔2〕嚴重低血壓、休克；〔3〕原有心肺疾病的次大塊肺阻塞引起循環(huán)衰竭。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)和脊柱手術(shù)術(shù)后3個月內(nèi)、心腦血管意外2個月內(nèi)、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、出血傾向藥物：鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活劑25整理ppt26整理ppt4.介入治療診斷同時可以進行介入治療〔1〕導管內(nèi)溶栓〔2〕導管內(nèi)血栓搗碎術(shù)〔3〕球囊血管成形術(shù)〔4〕局部機械消散術(shù)27整理ppt5.手術(shù)治療體外循環(huán)肺動脈取栓術(shù)、目的是解除導致右心衰竭的肺動脈栓阻,恢復肺組織血流灌注。手術(shù)死亡率仍達40%-50%適應癥：〔1〕明顯的呼吸循環(huán)衰竭，收縮壓小于12kPa,PaO2小于8kPa,經(jīng)1小時積極處理沒見好轉(zhuǎn)〔2〕溶栓治療早期不收效或有禁忌〔3〕肺動脈阻塞達50%以上〔4〕心臟已經(jīng)停搏或有過停搏28整理ppt四、肺梗的預防目前國外已經(jīng)有很多關(guān)于預防和治療術(shù)后PE等VTE方面的指南，其中較權(quán)威的是美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會〔ACCP〕制定的關(guān)于血栓預防的循證醫(yī)學指南。ACCP認為對將進行普外科、婦產(chǎn)科、結(jié)直腸手術(shù)的具有高風險、極高風險的患者應當常規(guī)進行藥物預防，而對于相對低風險的患者只需早期下地活動即可，對于中等手術(shù)風險的患者，可以聯(lián)合藥物方法和物理方法預防，如低劑量肝素、低分子肝素及加壓彈力襪等。29整理ppt〔一〕一般預防術(shù)后鼓勵病人早期活動，長期臥床者應加強被動或主動活動，抬高低肢，以促進下肢靜脈回流；對已有下肢靜脈炎或DVT形成者建議臥床，防止費力排便，局部熱敷或理療。30整理ppt〔二〕藥物預防2002年的一個薈萃分析研究，在圍手術(shù)期應用低劑量肝素可降低無病癥的VTE近67%的發(fā)生率，降低致死性的PE發(fā)生率達68%，降低圍手術(shù)期總的死亡率約21%。ACCP指南認為，對接受普通外科大手術(shù)的患者，建議預防措施一直延續(xù)到出院，對于擇期的高風險的普通外科手術(shù)，包括經(jīng)歷腫瘤手術(shù)或先前有VTE病史，建議繼續(xù)使用低分子肝素預防直到出院后第28天。31整理ppt〔三〕物理預防方法如應用加壓彈力襪和間斷氣囊壓迫，能減少50%近端靜脈血栓形成和降低40%的PE發(fā)生率。多數(shù)學者認為腫瘤患者進行高風險的手術(shù)時，只有在無法使用藥物預防的情況下，如存在凝血功能障礙、口服抗凝藥物、腎功能不全、腦出血、應激性潰瘍、急性血小板減少、嚴重肝病導致的凝血機制紊亂或者眼內(nèi)、顱內(nèi)、硬膜外腔可能出血的情況時、才應當用物理方法替代藥物方法。32整理ppt〔四〕下腔靜脈濾過器〔IVCF〕應用IVCF自80年代以來應用較廣，是預防PE的主要方法，隨著濾過器的不斷改進，其成功率和平安性大大提高，但考慮其還要取出，故并不是最為理想的方案。33整理ppt〔五〕腫瘤患者的預防2021ASCO發(fā)布的VTE防治推薦指南：1.在住院期間，多數(shù)住院腫瘤患者需進行血栓預防。2.不建議門診腫瘤患者進行日常的血栓預防，可有選擇地對局部高?；颊哌M行血栓預防。3.對于接受大型腫瘤手術(shù)治療的患者，在手術(shù)前應開始進行血栓預防，并至少持續(xù)7~10天。4.對于具有高危特征的患者，應考慮將預防時間延長至4周。5.對于深層靜脈血栓、肺栓塞以及長期性(6個月)次級預防，建議使用LMWH作為最初5至10天的起始藥物。6.目前不推薦惡性腫瘤及VTE患者使用新型口服抗凝藥物。7.抗凝藥物不應用于無其他適應癥的腫瘤治療。腫瘤患者應定期評價VTE風險。8.腫瘤科專業(yè)人員應就VTE征兆及病癥為患