死亡病例評審制度

PAGEPAGE8醫(yī)院死亡病例評審制度根據(jù)***省衛(wèi)生健康委與湖南省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展住院死亡個案評審強化醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》文件要求，為進一步強化死亡病例質(zhì)控系統(tǒng)化管理，建立標準化復(fù)蘇流程，規(guī)范死亡病例討論及質(zhì)量控制管理，切實做好死亡風險把控，減少可避免死亡發(fā)生率，提升急危重癥救治能力，特制定本院死亡病例評審制度，具體如下：成立死亡病例評審小組組長：***副組長：****組員：職責：負責本院死亡病例的評審，按照***省復(fù)蘇質(zhì)量控制中心《醫(yī)療機構(gòu)死亡病例質(zhì)控技術(shù)指南》（附件4）的要求進行科學合理的評價（可避免或不可避免死亡），分析死亡病例質(zhì)控質(zhì)量，找出死亡直接原因，提出改進建議。加強病情觀察，早期啟動快速反應(yīng)，規(guī)范復(fù)蘇搶救流程各科室要加強患者病情觀察，熟悉快速反應(yīng)啟動標準，規(guī)范危急值報告處理，對出現(xiàn)病情變化患者早期啟動三級快速反應(yīng)小組，加強對危急重癥患者搶救培訓，規(guī)范復(fù)蘇搶救流程。加強重癥患者的集中收治與優(yōu)化搶救流程各專科危急重癥患者應(yīng)及時會診，及時轉(zhuǎn)入ICU救治，拒絕轉(zhuǎn)診者需家屬簽字拒絕，不宜轉(zhuǎn)診患者需醫(yī)務(wù)科組織討論，力爭危急重癥患者在ICU死亡占比大于50%。規(guī)范科室死亡病例討論①時間：凡住院死亡個案發(fā)生后，責任科室應(yīng)在1周內(nèi)組織討論。②人員：住院死亡個案討論由責任科室主任主持，參與人員應(yīng)涵蓋死亡個案所涉及的相關(guān)學科和相關(guān)行政管理部門，包括但不限于相關(guān)?？漆t(yī)師、護士、輔助科室人員(藥學、輸血、影像、檢驗等)，行政管理部門包括但不限于醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控辦、院感科等。③內(nèi)容：住院死亡個案討論應(yīng)主要圍繞其診斷、治療、搶救的流程和措施以及所涉及的醫(yī)療核心制度等方面進行詳實討論，分析死亡診斷、治療措施、搶救方法及死亡原因，注重討論質(zhì)量，提出整改意見。④死亡病例需如實填寫好心肺復(fù)蘇搶救記錄（附件1）和科室死亡病例討論記錄（附件2）規(guī)范死亡證明的領(lǐng)用及開具各科室到醫(yī)院感控科領(lǐng)取“死亡證明”的人員必須固定，（原則上由科室護士長領(lǐng)取或護士長指派其他人員），每次領(lǐng)用原則上不得超過2張，由感控科登記造冊；未在本院死亡病例（包括簽字放棄搶救，要求出院患者）不得開具死亡證明；規(guī)范填寫死亡證明診斷和死亡地點。科室開具死亡證明到醫(yī)務(wù)科審核蓋章前必須有科室主任或副主任簽字。未在本院死亡病例醫(yī)務(wù)科有權(quán)拒絕蓋章。定期開展死亡病例評審質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科每月組織專家按照死亡病例質(zhì)控指南及死亡病例個案質(zhì)量評審表（附件3）要求，對上一月份死亡病例開展質(zhì)控評審（包括開具死亡證明的放棄、自動出院患者），主要評審診斷準確性，十八項核心制度落實情況，治療經(jīng)過，病歷質(zhì)量，復(fù)蘇搶救規(guī)范等。核實死亡證準確性，提高質(zhì)控質(zhì)量，查擺問題，組織點評，形成結(jié)論，確定為可避免死亡或不可避免死亡。對可避免死亡病例進行根源分析，科室寫出整改報告，提出有效改進措施，并提交院黨委會進行通報和處理。附件：1、心肺復(fù)蘇搶救記錄2、死亡病例個案質(zhì)量評審表4、醫(yī)療機構(gòu)死亡病例質(zhì)控技術(shù)指南*****人民醫(yī)院2023年月日附件1*****人民醫(yī)院心肺復(fù)蘇搶救記錄科室：患者姓名：住院號：日期：事件信息：心臟驟停時間地點心臟驟停原因醫(yī)護目擊心臟驟停發(fā)生1.是2.否驟停時是否心電監(jiān)護1.是2.否基本生命支持：發(fā)現(xiàn)異常情況的時間發(fā)現(xiàn)者1.醫(yī)生2.護士3.其他醫(yī)務(wù)工作者4.家屬判定心跳驟停的時間判定者1.醫(yī)生2.護士3.其他醫(yī)務(wù)工作者4.家屬心臟驟停期間是否CPR1.是2.否。開始時間按壓方式人工通氣1.是2.否。通氣方式1.口對口2.面罩3.復(fù)蘇球囊CPR期間是否除顫1.是2.否開始時間除顫模式功率次數(shù)與CPR的節(jié)律關(guān)系1.有2.無。如果有，請描述操作人員1.醫(yī)生2.護士3.其他醫(yī)務(wù)工作者4.參加過培訓的非專業(yè)人員5.未參加過培訓的專業(yè)人員快速反應(yīng)小組到場1.有2.無。呼叫本科醫(yī)護時間本科醫(yī)護參與急救時間呼叫科外醫(yī)護時間科外醫(yī)護參與急救時間科外醫(yī)護參與事項高級人工氣道建立1.有2.無。時間靜脈通道1.有2.無。如果有，方式1.外周2.中心高級生命支持：給藥情況給藥時間藥物名稱(舉例)劑量給藥途徑腎上腺素去甲腎上腺素血管加壓素胺碘酮利多卡因······循環(huán)支持：血壓監(jiān)測1.有2.無。時間收縮壓/舒張壓mmHg;平均動脈壓mmHg呼吸支持：氣管插管有2.無。開始時間方式輔助通氣1.有2.無。開始時間方式目標體溫管理1.有2.無。開始時間體溫℃結(jié)束時間ECM01.有2.無。開始時間方式其他支持措施：搶救過程描述：附件2*****人民醫(yī)院參與人員護□是□否□不確定如果是，請停止。該表格已經(jīng)完成，不需要其他信息。請解釋為什么勾選了這項：患者死亡可以預(yù)防請解釋為什么勾選了這項：哪些事件可能導(dǎo)致了患者死亡□誤診□誤吸□肺栓塞□感染□手術(shù)并發(fā)癥□出血(術(shù)前/術(shù)后)□醫(yī)護觀察不到位□醫(yī)護責任心不強□藥物作用□搶救不及時□醫(yī)護能力欠缺□其他請解釋你為什么勾選了這項：的主要原因問題或建議項目(評分方式見附診斷階段(包括病史評估、體格檢查，輔助檢查)治療/手術(shù)階段(包的及時性、用藥合理性、手術(shù)準確性、監(jiān)測措施)搶救階段(依據(jù)心肺復(fù)蘇指南)總分附3)首診負責制三級醫(yī)生查房制度值班交接班制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度A.可避免；B.可能可避免；C.不確定；D.可能不可避免；I級病歷(優(yōu)):0-5個輕度缺陷Ⅱ級病歷(良):1個中度缺陷Ⅲ級病歷(中):2-3個中度缺陷IV級病歷(低):≥4個中度缺陷PAGE19附件3：*****人民醫(yī)院死亡病例個案質(zhì)量評審表科室：床號：姓名：住院號：項目組織結(jié)構(gòu)(10分)4死亡病例討論參與人員是否涵蓋了病例所涉及的各個?？迫藛T3死亡病例討論科室是否在7天內(nèi)進行3(10分)《死亡證》開具是否符合規(guī)范，與死亡記錄是否一致5病案首頁離院方式填寫是否準確5質(zhì)量控制(60分)55醫(yī)療核心制度落實情況是否到位55科室死亡討論是否詢問并真實記錄參與搶救人員的調(diào)查觀點55具體問題建議(專家填寫):(10分)55問題改進(10分)5問題改進是否有