醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《妊娠期高血壓疾病-子癇護(hù)理查房》

妊娠期高血壓疾病---子癇護(hù)理查房、本次查房的目的一、鞏固學(xué)習(xí)妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)二、加強(qiáng)護(hù)理人員評(píng)估病情、觀察病情及急救處理的能力。三、普及圍產(chǎn)期保健知識(shí)。一.疾病相關(guān)知識(shí)介紹二.病例簡(jiǎn)介三.主要護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)四.健康教育及知識(shí)拓展五.討論、總結(jié)查房?jī)?nèi)容4疾病相關(guān)知識(shí)介紹第一部分

妊娠期高血壓疾病的概念：

是妊娠期特有的疾病，多數(shù)包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓病并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓病，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一。該病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，并伴有全身多臟器損傷。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐，昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。

.臨床表現(xiàn)高血壓：血壓≥140/90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時(shí)。蛋白尿：24小時(shí)內(nèi)尿液中的蛋白含量≥300mg或相隔6小時(shí)的2次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為30mg/L,定性（+）。水腫：特點(diǎn)是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。水腫局限于膝下為“+”，延及大腿“++”，延及外陰及腹壁“+++”全身水腫或伴有腹水“++++”.臨床表現(xiàn)分類血壓出現(xiàn)時(shí)間尿蛋白自覺(jué)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠期高血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)產(chǎn)后12周恢復(fù)（－）上腹部不適血小板↓子癇前期輕度≥140/90mmHg孕20周后出現(xiàn)≥300mg/24h或（+）頭痛、上腹部不適血小板↓重度≥160/110mmHg孕20周后出現(xiàn)≥2g/24h或（++）少尿<500ml、24小時(shí)，頭痛、視物模糊、上腹部或右上腹部疼痛血小板↓<100x109/L,血清肌酐↑>106μmol/LALT、AST↑子癇產(chǎn)前在子癇前期的基礎(chǔ)上進(jìn)而發(fā)展為抽搐或伴有昏迷子癇抽搐的特點(diǎn)：眼→頭→牙→面→四肢→全身產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后慢性高血壓并發(fā)子癇前期≥140/90mmHg妊娠20周后≥300mg/24h妊娠20周前突然增加血壓進(jìn)一步升高血小板↓妊娠合并慢性高血壓≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后，首次診斷，前后12周不恢復(fù)在妊娠期無(wú)明顯加重妊娠期高血壓疾病臨床表現(xiàn)水腫分級(jí)“+”水腫局限于踝部、小腿，經(jīng)休息不退者“++”水腫延及大腿部“+++”水腫延及腹部、外陰“++++”全身水腫或伴腹水

主要病理生理變化

全身小動(dòng)脈痙攣周圍血管阻力增加血壓增高腎小動(dòng)脈及毛細(xì)血管缺氧腎小球通透性增加腎小球?yàn)V過(guò)率下降，鈉重吸收增加蛋白尿水腫高危因素年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦子宮張力過(guò)高（羊水過(guò)多、雙胎妊娠、巨大兒）有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大精神過(guò)分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)功能紊亂者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良體型矮胖有家族史子癇的定義：

子癇為妊娠期高血壓疾病的最嚴(yán)重階段，是重度妊高癥、先兆子癇病情的進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)抽搐及昏迷。也是產(chǎn)科的急癥、重癥，如不及時(shí)搶救，可因抽搐昏迷或由此而發(fā)生的并發(fā)癥導(dǎo)致母嬰死亡。

因此臨床中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，積極搶救。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)前產(chǎn)后子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前少數(shù)發(fā)生于分娩過(guò)程中個(gè)別發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)

眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直（背強(qiáng)于腹），雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)，伴有呼吸暫停，面色發(fā)紺。發(fā)作前及抽搐期間，神志喪失，可陷入昏迷。抽搐中容易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷、骨折、嘔吐、窒息或吸入性肺炎。

子癇發(fā)作表現(xiàn)：

子癇發(fā)作過(guò)程眼球固定、瞳孔放大→頭歪一側(cè)→牙關(guān)緊閉→口角、面部肌肉顫動(dòng)→全身肌肉強(qiáng)直→呼吸暫停→抽搐減弱、深長(zhǎng)吸氣→蘇醒或昏迷解痙Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3擴(kuò)容利尿適時(shí)終止妊娠降壓鎮(zhèn)靜處理原則處理原則首選硫酸鎂舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg時(shí)降壓，常用肼屈嗪、卡托普利分娩時(shí)慎用，常用地西泮和冬眠合劑常用：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖酐用于全身水腫、急性左心衰竭、肺水腫、腦水腫者，常用呋塞米、甘露醇指征①先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24~48h無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者②子癇控制后6~12h③孕周<34周胎盤功能減退，胎兒已成熟如何正確使用硫酸鎂

首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖注射液100ml靜脈快速滴注（30min內(nèi)）繼以25%硫酸鎂80ml+5%葡萄糖注射液500ml靜脈維持滴注（1-2g/h）

24h硫酸鎂總量25-30g特殊用藥護(hù)理：硫酸鎂是中重度妊娠期高血壓疾病的首選解痙藥藥理作用：①M(fèi)g2+抑制運(yùn)動(dòng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)、肌肉間的傳導(dǎo)，骨骼肌松弛②Mg2+刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)，預(yù)防和控制子癇毒性反應(yīng)：首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨血鎂濃度增加出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳停止。解毒：10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，時(shí)間大于3分鐘。注意事項(xiàng)：用藥前及用藥中①監(jiān)測(cè)血壓②膝腱反射必

須存在③呼吸≥16次/分④尿量24h≥600ml或每小時(shí)≥25ml。20病例簡(jiǎn)介第二部分

一般情況

患者，女，李美臻，27歲，主訴“停經(jīng)37+5周，發(fā)現(xiàn)血壓升高半月”于2016-05-25收入我科。平素月經(jīng)規(guī)律，核實(shí)末次月經(jīng)無(wú)誤，孕期不定期產(chǎn)前檢查，未發(fā)現(xiàn)其他異常，既往體健，否認(rèn)特殊病史。于半月前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高（140/90mmHg)于今日產(chǎn)檢血壓（160/110mmHg)，尿蛋白++,故收入我科。入院查體:T:36.5℃，P:94次/分，R:20次/分，

BP:140/100mmHg,身高160cm,體重58kg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，精神狀態(tài)可，雙下肢Ⅱ度水腫。宮高29㎝，腹圍98㎝，胎心音129次/分，無(wú)宮縮。

肛查：宮口0㎝，頭先露，胎膜未破。輔助檢查：

2016-05-25本院B超提示宮內(nèi)晚孕，頭位，單活胎，超聲測(cè)值相當(dāng)于37W+1d孕，羊水偏少；臍帶繞頸一周，頭位（雙頂徑9.3cm，頭圍32.6cm，腹圍32.6cm，股骨7.2cm，羊水指數(shù)7.9cm，胎盤成熟度II+級(jí)）。5-25心電圖：示竇性心律。血常規(guī)：白細(xì)胞5.34x10?/L、中性粒細(xì)胞比率79.20%、血小板175x10?/L、血紅蛋白112.0g/L；產(chǎn)前四項(xiàng)均陰性；血型：O型（RH陽(yáng)性）；凝血功能、肝腎功能、血糖及總膽汁酸未見(jiàn)明顯異常；尿常規(guī)未見(jiàn)異常。

病員入院后完善相關(guān)檢查,給予25%硫酸鎂靜滴解痙,適時(shí)降壓治療。入院后至手術(shù)前血壓波動(dòng)在130-156/90-106mmHg之間。于2016-05-27日11:55在腰硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中順利,子宮收縮可,血壓145-170/90-145mmHg,術(shù)畢回病房。主要病情變化及處理日期時(shí)間生命體征主要病情處理及措施5月27日12:45T:36.6℃P:84次/分R：20次/分BP:130/88mmHg病員術(shù)畢回病房，麻醉穿刺點(diǎn)與切口敷料清潔干燥，腹軟，宮高平臍，子宮收縮好，陰道流血少，保留導(dǎo)尿管通暢，雙下肢感覺(jué)麻木。1、去枕平臥6小時(shí)。2、腹部切口壓沙袋6小時(shí)，妥善放置導(dǎo)尿管。3、禁食水6小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食。4、觀察子宮收縮及陰道流血情況。5、給予幫助子宮收縮、止血、抗感染及對(duì)癥治療。5月27日13:19神志：意識(shí)喪失P:92次/分BP:140/104mmHgSPO2：97%病員突發(fā)抽搐表現(xiàn)為：雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直1.立即開放氣道，放置壓舌板，正確約束四肢2.吸氧4升/分。3.同時(shí)給予鹽酸異丙嗪25mgim，地塞米松10mgiv,5%GS250ml加25%硫酸鎂20ml快速靜脈滴注4.5%GS500ml+25%硫酸鎂40ml持續(xù)靜滴15-25滴/分

5月27日13:20神志：清醒P:94次/分R：20次/分BP:140/104mmhgSPO2：97%抽搐癥狀消失醫(yī)囑示病重：1.保持呼吸道通暢，密切觀察病員病情變化及生命體征2.遵醫(yī)囑記尿量，觀察膝反射，準(zhǔn)確記錄出入量，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)3.保持病房安靜，各項(xiàng)操作集中。4、使用床檔，家屬床旁陪護(hù)。5月27日18:55神志：意識(shí)喪失P:146次/分BP:140/86mmhgSPO2：98%病員突發(fā)抽搐表現(xiàn)為：雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直1、開放氣道，放置壓舌板2、吸氧4升/分3、給予地西泮10mgiv5月27日18:56神志：意識(shí)模糊P:146次/分R：22次/分BP:140/86mmhg抽搐癥狀消失1、持續(xù)保持呼吸道通暢2、密切觀察病情變化5月27日19:20P:164次/分R：19次/分BP:164/106mmhg病員再次抽搐，口吐白色泡沫痰1、立即頭偏向一次，清理呼吸道，吸痰一次2、給予地西泮10mgiv，異丙嗪25mgiv5月27日20:05P:142次/分R：19次/分BP:154/94mmhg病員持續(xù)頻繁發(fā)生抽搐，血壓波動(dòng)在140-164/86-106mmHg,請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師和ICU醫(yī)師會(huì)診。于20:02轉(zhuǎn)入ICU治療。

2016-05-28頭顱CT示：左側(cè)枕葉可見(jiàn)大片不規(guī)則低密度影，其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)灶，考慮癲癇發(fā)作致缺血缺氧性腦病的可能性大，轉(zhuǎn)四川省人民醫(yī)院繼續(xù)治療。28主要護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià)第三部分

護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)1、焦慮---與對(duì)住院環(huán)境不熟悉、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)1.介紹住院環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士，講解病區(qū)設(shè)施使用功能，消除病員陌生感。2、鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受，保持心情愉快，耐心向患者解釋病情，消除心理緊張和顧慮；3.向患者及家屬講解相關(guān)育兒知識(shí)，行母乳喂養(yǎng)宣教，使其孕婦及家屬盡快轉(zhuǎn)變角色。4.鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心孕婦，給予孕婦精神上的支持與陪伴；5.解釋采取治療及護(hù)理措施的理由及目的，消除產(chǎn)婦及家屬的陌生感和恐懼感病員情緒穩(wěn)定，積極配合治療2、有胎兒受傷的危險(xiǎn)——與全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)。1、指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位，低流量吸氧bid，緩解胎兒宮內(nèi)窘迫。2、教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法。3、胎心監(jiān)測(cè)：行胎監(jiān)監(jiān)測(cè)了解胎兒宮內(nèi)情況。4、遵醫(yī)囑給予地塞米松6mg

q12h促進(jìn)胎肺成熟。新生兒出生后一般情況良好。

3、有藥物中毒的危險(xiǎn)－與使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)1、向病員解釋用藥的目的及注意事項(xiàng)。告知硫酸鎂治療對(duì)宮縮及胎兒均無(wú)不良影響，為了治病，要暫時(shí)的克服,臥床休息，勤翻身。2、遵醫(yī)囑應(yīng)用硫酸鎂，使用可調(diào)調(diào)整輸液滴速，并告知孕婦及家屬不能隨便調(diào)動(dòng)滴速，護(hù)理人員勤巡視病房，防止輸液滴速過(guò)快或過(guò)慢，造成的不良影響。3、監(jiān)測(cè)血壓；觀察膝腱反射必須存在，呼吸≥16次/分，尿量24h≥600ml或每小時(shí)≥25ml，各班認(rèn)直交接并做好記錄。4、準(zhǔn)備好10%葡萄糖酸鈣作為拮抗藥，一旦發(fā)生中毒時(shí)，立即遵醫(yī)囑靜脈推注。

病員情緒穩(wěn)定，呼吸規(guī)則，膝腱反射正常，未發(fā)生子癇及中毒現(xiàn)象。術(shù)前護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)4、有皮膚受損的危險(xiǎn)---與長(zhǎng)期臥床及雙下肢水腫有關(guān)1、指導(dǎo)孕婦床上翻身。2、保持皮膚清潔干燥。3、保持床單元清潔干燥。4、左側(cè)臥位，雙下肢予軟枕墊高

未發(fā)生皮膚破損5、潛在并發(fā)癥——子癇1、遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙降壓藥物，以解除全身小動(dòng)脈痙攣狀態(tài)。2、密切觀察生命體征的變化，勤詢問(wèn)主訴，如：頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。3、囑患者臥床休息，將患者安排在安靜、光線較暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲光的刺激，操作集中進(jìn)行，限制探視人員進(jìn)入。4、備好急救物品和藥品，如壓舌板、開口器、吸痰器、氣管切開包等。

產(chǎn)前未發(fā)生子癇護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理計(jì)劃（護(hù)理措施、護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)1、清理呼吸道無(wú)效---與抽搐狀態(tài)有關(guān)1.立即開放氣道，解開領(lǐng)口，放置壓舌板，防止舌后墜阻塞呼吸道。2.吸氧4L/分。3.吸痰prn，及時(shí)清理呼吸道。4、抽搐停止后將頭偏一側(cè)。

病員無(wú)窒息發(fā)生2、有受傷的危險(xiǎn)---與發(fā)生抽搐有關(guān)1.協(xié)助醫(yī)生控制抽搐，遵醫(yī)囑用藥，硫酸鎂為首選藥，并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。2.保持產(chǎn)婦呼吸道通暢，用開口器或于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌。取頭低側(cè)臥位以防黏液吸入呼吸道和舌后墜堵塞呼吸道。專人護(hù)理，妥善固定四肢，防止受傷，3.在產(chǎn)婦昏迷或未完全清醒時(shí)，禁止給予飲食和口服藥，防止誤吸減少刺激，以免誘發(fā)抽搐。4.室內(nèi)保持絕對(duì)安靜，以避免聲、光的刺激，一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔且相對(duì)集中，避免干擾患者。5.床旁心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，呼吸，體溫，及尿量，記24小時(shí)出入量。產(chǎn)婦未發(fā)生外傷3、潛在并發(fā)癥：出血－與術(shù)后子宮收縮乏力有關(guān)1.術(shù)后腹部切口沙袋6小時(shí)。2.遵醫(yī)囑給予止血及促進(jìn)子宮收縮的藥物。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察子宮收縮及陰道流血情況。

手術(shù)后未發(fā)生產(chǎn)后出血4、有感染的危險(xiǎn)——與保留尿管、產(chǎn)后惡露有關(guān)。1、妥善固定保留尿管，向家屬講解相關(guān)注意事項(xiàng)。2、行尿道口護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理2次/日。3、認(rèn)真落實(shí)晨、晚間護(hù)理，督導(dǎo)家屬及時(shí)更換護(hù)理墊，保持皮膚清潔，床鋪清潔。無(wú)感染發(fā)生術(shù)后32健康宣教及知識(shí)拓展第四部分

心理指導(dǎo)

產(chǎn)前：鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受，保持心情愉快，耐心向患者解釋病情，消除心理緊張和顧慮，鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦精神上的支持。產(chǎn)后：及時(shí)告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)和新生兒情況，幫助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)換角色，建立信心。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)

產(chǎn)前：入院時(shí)發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣傳冊(cè)頁(yè)，告知產(chǎn)婦及家屬母乳喂養(yǎng)的好處。評(píng)估乳房情況。告知愛(ài)嬰醫(yī)院相關(guān)要求，取得配合。產(chǎn)后：產(chǎn)婦回病房，及時(shí)落實(shí)母嬰皮膚接觸，早吸吮、早開奶，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技巧。

產(chǎn)前：合理飲食即：高蛋白、高維生素、高纖維素、低鹽低脂飲食如動(dòng)物內(nèi)臟、肉類、家禽類、水產(chǎn)類、蛋類、牛奶、豆制品、海帶、紫菜、蝦皮、芝麻、山楂、海魚、新鮮水果蔬菜（筍干、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜、胡蘿卜等）雜糧類主食等。不要食用：腌制食物、熏魚、方便面等，刺激性強(qiáng)的食