醫(yī)院培訓(xùn)課件：《NICU新型無創(chuàng)通氣技術(shù)》

NICU新型無創(chuàng)通氣技術(shù)Everydayisabusyday呼吸支持模式比例番禺院區(qū)呼吸支持治療人數(shù)：32無創(chuàng)呼吸支持治療：HHFNC

8，NIPPV

6，NHFV

3(53.1%)有創(chuàng)呼吸支持治療：CMV

6，HFV

6（NO

2）(37.5%)低流量給氧:

3(9.4%)越秀院區(qū)呼吸支持治療人數(shù)：32無創(chuàng)呼吸支持治療：HHFNC

12，NIPPV

7(59.4%)有創(chuàng)呼吸支持治療：CMV

6，HFV

3（NO

1）(28.1%)低流量給氧:

4

(12.5%)

NCPAP——無創(chuàng)通氣金標(biāo)準(zhǔn)CPAP提供卓越的呼吸支持??????????娩出時幫助清除肺液幫助建立和維持肺通氣改善氧合保存肺表面活性物降低上&下氣道阻力改善僵硬肺的順應(yīng)性減少窒息減少肺損傷和炎癥減少能量耗損降低一半機械通氣需求CPAP的問題最經(jīng)典的NICU無創(chuàng)通氣技術(shù)，仍然存在不足?????不舒服大孩子難以固定鼻損傷增加護(hù)理人員工作強度不能有效解決CO2潴留和嚴(yán)重呼吸暫停CPAP的問題???????需要嫻熟的護(hù)理技巧厚帽子和下頜束帶造成不舒適難以進(jìn)行護(hù)理操作必須完全緊密塞住鼻孔造成鼻部壓傷鼻孔慢慢被撐大冷凝水沖入鼻腔除了NCPAP還有其他無創(chuàng)通氣技術(shù)嗎？2009-2018NICU無創(chuàng)通氣家族?????NCPAPBiPAPHHFNCNIPPVNHFV2010-2017GDWCHNICU

呼吸支持治療模式

GDWCHNICU

呼吸支持治療模式

GDWCHNICU(VLBW)無創(chuàng)通氣模式

GDWCHNICU無創(chuàng)通氣模式

GDWCHNICU(VLBW)加溫加濕高流量氧療HeatedHumidifiedHighFlowNasalCannula(HHHFNC)HHFNC??????空氧混合，流量2–8L/min小而細(xì)鼻導(dǎo)管<50%鼻孔直徑必須加熱加濕至37℃，100%相對濕度所有氣流沖入鼻內(nèi)不可堵住口鼻HHFNC???????氣體必須加溫加濕至37°C，100%相對濕度維持痰液松弛維持正常粘液

&纖毛功能維持氣道通暢減少吸痰需要減少炎癥盡可能減少熱量和水分丟失哪些在使用HHFNC?????2/3美國教學(xué)中心Hochwald,JNeonatal-Perinatalmed,20102/3澳大利亞和新西蘭NICUsHough,JPaediatrChildHealth,2012>80%英國NICUsNath,PediatricsInternational,201050%英國2級&33%英國1級SCNsNath,PediatricsInternational,2010一些三級NICUs已停止常規(guī)CPAP治療?中國？為什么HHFNC目前使用如此廣泛?????????簡便容易使用有效改善氧合鼻損傷最少降低呼吸功護(hù)士和媽媽非常喜歡非常容易搬運和護(hù)理嬰兒HHFNC作用機理????沖刷鼻咽部死腔，使分鐘通氣量更有效，降低CO2高流量

>吸氣流速

–降低鼻氣阻，降低呼吸

功.加溫濕化氣體改善肺順應(yīng)性和傳導(dǎo)性，減少能

量和水分耗損.增加氣道壓力DysartRespirMedicine2009證據(jù)HHFNC?HHFNCvsCPAP撤機后支持HHFNCvsCPAP初始治療

HHFNCvs.NCPAP撤機后呼吸支持治療

>900早產(chǎn)兒入組隨機對照實驗所有研究均使用:加溫、加濕高流量通氣(裝置各異)氣體流量：2-8L/min所有研究結(jié)果:HHFNC與NCPAP療效相似死亡率無增加，無增加短期并發(fā)癥（如：氣胸）鼻損傷較少

HHFNCvs.NCPAP

撤機后呼吸支持治療

6項研究，934名嬰兒

死亡率無差異(RR0.77)，

支氣管肺發(fā)育不良無差異(RR0.96)治療失敗率無差異(RR1.21)，重插管率無差異(RR0.91)HHFNC鼻損傷顯著減少(RR0.64)并發(fā)癥無差異:氣胸，顱內(nèi)出血，感染，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病

CochraneDatabaseofsysmaticReviews22Feb2016DOI:10.1002/14651858.CD006405.Pub3HHFNCvsCPAP/NIV

初始治療KugelmanPedsPulm2014RobertsNEJM2016LavizarriJAMAPeds2016ShinJKoreanMed2017MurkiNeonatologyinpressPatients<35wks(n=76)

>28wks(n=564)29-36wks(n=307)30-35wks(n=85)>28wks(n=272)MeanGA33wks32wks33wks33wks32wksDeviceVTF&PVTF&PF&PStartflow1-5lpm6-8lpm3-6lpm5lpm5lpmStartCPAPNIMV6-85-755HFNCvsCPAP/NIV

初始治療KugelmanPedsPulm2014RobertsNEJM2016LavizarriJAMAPeds2016ShinJKoreanMed2017MurkiNeonatologyinpressPrimaryOutcomeCompositefailure<7dCompositefailure<7dETT<7daysCompositefailure<7dCompositefailure<7dFailrateCPAPvHF28%v34%13%v26%16%v13%21%v38%8%v26%ETT1stwk28%v34%12%v16%16%v13%19%v31%9%v7%Airleak0v5%2%v01%v2%0v4%1%v0Meta-Analysis

初始治療失敗RiskRatioFavorsCPAPFavorsnHFT12/389/7538/28616/1589/4313/13996/739CPAP15/376/6671/27817/15816/4235/133158/709nHFT0.891.360.450.940.430.290.52RR(0.34-2.31)(0.46-4.06)(0.29-10.69)(0.45-1.92)(0.16-1.13)(0.15-0.58)(0.39-0.68)95%CI

HHFNCvsNCPAP初始治療

>1000早產(chǎn)兒inRCTs(none<28/40)治療失敗HHFNC多于CPAP插管率無差別沒有增加死亡率和其他并發(fā)癥?更長的呼吸支持治療時間鼻損傷更少總結(jié)CPAP與HHFNC似乎以同樣的原理進(jìn)行工作撤機后呼吸支持治療HHFNC與nCPAP療效相似HHFNC沒有增加死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率HHFNC易于使用和便于護(hù)理HHFNC更舒服鼻損傷少RDS早期應(yīng)用，呼吸暫停治療仍需更多的臨床實驗28注意VLBW早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)有限，用于VLBW早產(chǎn)兒的安全性和有效性報道不多VLBW早產(chǎn)兒需要呼吸支持治療的風(fēng)險性更高更易于出現(xiàn)鼻損傷需要更多的實驗數(shù)據(jù)29HHFNC使用指引（GDWCH)鼻導(dǎo)管為鼻腔直徑的30-50%Gasheatedto37oCand100%humidity流量

2to8L/min（新生兒）根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)FiO2

和

流量

流量<2L/min可撤（ELBW有時使用1L/min)失敗標(biāo)準(zhǔn)等同于NCPAP30HHFNC適應(yīng)癥?拔管后

?袋鼠護(hù)理

?出生時??呼吸暫停?RDS早期治療?其他新生兒呼吸疾病?

31HHFNCvs.NCPAP

手術(shù)室/產(chǎn)房初始治療HHFNC=NCPAP？stillundergoing......HHFNC、NCPAP難以解決的兩大問題?嚴(yán)重呼吸暫停?CO2潴留有比NCPAP更有效的無創(chuàng)通氣治療嗎？NIPPV?無創(chuàng)／鼻塞式間歇正壓通氣NIPPV具備常頻通氣的各項參數(shù)PIP?????PEEPRTiFiO2NIPPV????提供更高的壓力更大的潮氣量更大的分鐘通氣量正壓通氣模式拔管后NIPPVvsNCPAP10項研究，1431名嬰兒拔管失?。≧R0.70,95%CI0.60to0.80）NIPPV優(yōu)于NCPAPNIPPV優(yōu)于NCPAP重新插管（RR0.76,95%CI0.65to0.88）BPD或死亡發(fā)生率(RR0.94,95%CI0.80to1.10）無差異氣漏(RR0.48,95%CI0.28to0.82）NIPPV優(yōu)于NCPAPCochraneDatabaseofsystematicReviews.1Feb2017DOI:10.1002/14651858.CD003212.pub3拔管后NIPPVvsNCPAP??implicationsforpracticeNIPPVreducestheincidenceofextubationfailureandtheneedforre-intubationwithin48hourstooneweekmoreeffectivelythanNCPAP;however,ithasnoeffectonchroniclungdiseasenoronmortality.SynchronisationmaybeimportantindeliveringeffectiveNIPPV.ThedeviceusedtodeliverNIPPVmaybeimportant;however,dataareinsufficienttosupportstrongconclusions.NIPPVdoesnotappeartobeassociatedwithincreasedgastrointestinalsideeffects.CochraneDatabaseofsystematicReviews.11Feb2017DOI:10.1002/14651858.CD003212.pub3早產(chǎn)兒RDS初始治療NIPPVvsNCPAP10項研究，1061名嬰兒呼吸衰竭(RR0.65,95%CI0.51to0.82）NIPPV優(yōu)于NCPAP需插管率(RR0.78,95%CI0.64to0.94）NIPPV優(yōu)于NCPAPBPD發(fā)生率(RR0.78,95%CI0.58to1.06)無差異CochraneDatabaseofSystematicReviews115

Dec.2016DOI:10.1002/14651858.CD005384.pub2早產(chǎn)兒RDS初始治療NIPPVvsNCPAP?EarlyNIPPVdoesappeartobesuperiortoNCPAPalonefordecreasingrespiratoryfailureandtheneedforintubationandendotrachealtubeventilationamongpreterminfantswithrespiratorydistresssyndrome.AdditionalstudiesareneededtoconfirmtheseresultsandtoassessthesafetyofNIPPVcomparedwithNCPAPaloneinalargerpatientpopulation.CochraneDatabaseofSystematicReviews115

Dec.2016DOI:10.1002/14651858.CD005384.pub2早產(chǎn)兒呼吸暫停NIPPVvsNCPAP2項研究，54名嬰兒Ryan1989showednosignificantdifferenceinratesofapnea(events/hr)betweenthetwointerventions[WMD-0.10(-0.53,0.33)].Lin(1998)randomised34infantsanddemonstratedagreaterreductioninfrequencyofapneas(events/hr)withNIPPVcomparedtoNCPAP[WMD-1.19(-2.31,-0.07)].Meta-analysisofbothtrialsshowednodifferenceinpC0(mmHg)at2theendofthe4-6hourstudyperiod[WMD0.95(-3.05,4.94)].CochraneDatabaseofSystematicReviews221Jan2002DOI:10.1002/14651858.CD002272早產(chǎn)兒呼吸暫停NIPPVvsNCPAPImplicationsforpractice:NIPPVmaybeausefulmethodofaugmentingthebeneficialeffectsofNCPAPinpreterminfantswithapneathatisfrequentorsevere.ItsuseappearstoreducethefrequencyofapneasmoreeffectivelythanNCPAP.AdditionalsafetyandefficacydataarerequiredbeforerecommendingNIPPVasstandardtherapyforapnea.CochraneDatabaseofSystematicReviews221

Jan2002DOI:10.1002/14651858.CD002272NIPPV>NCPAP？Maybe！CMV失敗,HFV補救治療HHFNC／NCPAP／NIPPV失敗可以使用NHFV嗎？NHFV——無創(chuàng)高頻通氣??????HFV，最高一級的輔助通氣技術(shù)可以用在無創(chuàng)通氣嗎？適應(yīng)癥？參數(shù)如何調(diào)節(jié)？有效嗎？有何優(yōu)點？回顧性研究（營救性／預(yù)防性治療）NHFVvs其他無創(chuàng)通氣?36例患兒?營救性治療患兒27例，出生胎齡26.9±1.5wks，體重911±171g，應(yīng)用時日齡22（13，38）d，體重1196±445g?預(yù)防性治療患兒19例，出生胎齡27.6±2.2wks，體重1042±402g，應(yīng)用時日齡28（13，70）d，體重1675±800g王陳紅，中華兒科3，2016結(jié)果時間（h）呼吸暫停（次）SpO2<85%(次）PaCO2（mmHg）FiO2應(yīng)用前246.3±2.11.2±1.17.5624.3±1.51.1±1.28.91356±1043±84.1790.39±0.11應(yīng)用后240.3±0.073.437tp0.0000.0000.0010.003營救性治療患兒應(yīng)用nHFOV后24小時內(nèi)呼吸暫停，SpO2低于85%的次數(shù)，PaCO2水平及FiO2均較應(yīng)用前24h內(nèi)明顯減少結(jié)果時間（h）PaCO2（mmHg）48±7FiO2MAP（cmH2O）9.6±1.67.9±2.62.198應(yīng)用前240.40