胎盤病理學(xué)專題知識講座

案例分析產(chǎn)婦XX，因停經(jīng)36周，出現(xiàn)腹痛并陰道滲液3小時后到某醫(yī)院待產(chǎn)入院后查宮口已開，急入產(chǎn)房，來不及行B超及其它檢查。45分鐘后娩出一男性死胎。產(chǎn)婦其及家屬訴醫(yī)院處理不當(dāng)，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。產(chǎn)科如何證明入院前已胎死宮內(nèi)?如何戳穿產(chǎn)婦家屬的如意算盤？胎盤類型分散胎盤：鯨、豬，低級靈長類子葉型胎盤：羊、牛、鹿等反芻類動物環(huán)帶型胎盤：絨毛集中排成環(huán)帶狀。如象、海豹、貓、狗、狐等食肉類動物盤狀胎盤：絨毛集中成餅形。如食蟲類、翼手類、靈長類、嚙齒類動物一、胎盤組織學(xué)及發(fā)育胎盤病理學(xué)改變的困惑：正常改變誤認(rèn)為病理改變重要的病理改變難以認(rèn)定一個胎盤兩個病人(母胎疾病的復(fù)雜性)四種組織：蛻膜胎盤臍帶胎膜陷窩前期陷窩前期陷窩期陷窩期與初級絨毛移行次級絨毛三級絨毛保存、檢查與處理4℃保存，但不能超過1周，不能凍存最好置于10%甲醛中，福爾馬林固定后胎盤重量減少10%婦產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士第一時間應(yīng)對胎盤大體改變進(jìn)行描述、攝影可能誘發(fā)妊娠、生產(chǎn)和新生兒相關(guān)的醫(yī)學(xué)糾紛，也是解釋這些糾紛的重要證據(jù)產(chǎn)科應(yīng)將20%以上的胎盤送檢病理新生兒最易出現(xiàn)問題的是生后一周，因而胎盤保留一周較為合理，以備病理學(xué)評估胎盤大體觀察(臨床重要描述)形狀：常為圓盤狀，或有副葉是否完整（16-20葉），有否血塊附著（絕不能隨意剝?nèi)?、丟棄），依次檢查胎兒面、母體面大小(16-18cm)、厚度(3-4cm)、重量(400-600g)顏色是否均一：暗紅色：血塊；灰黃色：梗死；灰白色：纖維化質(zhì)地是否均一：纖維化質(zhì)硬，炎癥質(zhì)軟，鈣化砂礫感臍帶起源與分枝，長度（55-65cm）、直徑，有否打結(jié)、出血、狹窄，切面血管腔分辨胎膜完整性、均一性、透明度正常胎盤胚胎第9周妊娠晚期胎盤（左）與胎兒（右）妊娠晚期大體胎盤小葉：腦回狀分布、暗紅色正常胎盤，臍帶居中央，血管放射狀相關(guān)法醫(yī)學(xué)問題

胎齡與胎盤重量胎齡胎盤重量(g)胎兒重量(g)胎體：胎盤24140–150660–6803.8–4.026155–190680–7203.9–4.528180–220790–9804.7–5.330270–2901180–12004.6–5.532290–3201300–16004.9–5.534300–3401600–21005.6–6.336350–4102150–26006.3–6.738400–4202600–30006.5–7.0蛻膜子宮內(nèi)膜蛻膜化，間質(zhì)細(xì)胞淡粉色，腺體彎曲，表面見分泌妊娠早期胎盤絨毛大，表面見細(xì)胞滋養(yǎng)層與全體滋養(yǎng)層細(xì)胞，間質(zhì)血管不明顯中間滋養(yǎng)層細(xì)胞中間滋養(yǎng)層細(xì)胞有助于絨毛侵入蛻膜，妊娠早期易見"intermediatetrophoblast"妊娠中期胎盤中期，可見合體細(xì)胞結(jié)節(jié)“syncytialknots”和纖維素團(tuán)。絨毛變小，血管增多。妊娠晚期胎盤絨毛細(xì)小，血管豐富，易見合體結(jié)節(jié)與絨毛間纖維素HCG染色胎盤成熟度胎盤的成熟度共分四級0級：妊娠中期（12—28周）1級：妊娠晚期（30—32周）2級：36周以后，比較成熟3級：38周胎盤進(jìn)入3級，標(biāo)志胎盤成熟3級標(biāo)志胎盤已衰老，由于鈣化和纖維素沉著，使胎盤輸送氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的能力降低，胎兒隨時有危險。

37周以前發(fā)現(xiàn)胎盤Ⅲ級考慮胎盤早熟，警惕發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩。組織病理學(xué)評價胎盤成熟度不可靠《JClinPathol1995;48(5):420-423.》二、胎盤變異與疾病帆狀胎盤臍帶連接于胎膜上，易產(chǎn)程出血雙葉胎盤Bilobedplacenta副葉胎盤succenturiate，易產(chǎn)程出血窗格胎盤Placentafenestrata環(huán)狀輪廓胎盤circumvallateplacenta羊膜在胎兒處很快折回，形成圍堤狀，胎兒死亡率高卵黃囊殘跡：一般無臨床意義羊膜結(jié)節(jié)羊膜結(jié)節(jié)：多見于長期羊水過少雙胎發(fā)生機(jī)制單絨毛膜腔→單卵雙胎雙絨毛膜腔→雙卵雙胎（多見）或單卵雙胎單卵雙胎雙卵雙胎9周齡大小雙胎，現(xiàn)為雙羊膜腔，最終將融合為雙羊膜腔胎盤。雙胎胎盤，中心為羊膜腔分隔膜雙胎胎盤分隔膜，有雙羊膜和雙絨毛膜，提示雙卵雙胎。肉眼難以區(qū)別單羊膜或雙羊膜，鏡下見雙羊膜－單絨毛膜（未見到），提示單卵雙胎雙胎輸血綜合征一個為正常胎兒，另一個為浸漬死亡胎兒。一紅一白，一大一小，一死一活雙胎輸血綜合征分隔膜吻合支臍帶扭轉(zhuǎn)胎盤著床異常A.Normalplacenta正常B.Placentaprevia前置C.Placentaaccreta

植入D.Abruptioplacenta早剝（胎盤后血腫）胎盤前置前置區(qū)域絨毛與肌層之間無蛻膜，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌層。胎盤植入胎盤植入TypeInvasionofchorionicvillihasoccurred絨毛與絨毛膜浸潤Accreta

淺層植入Superficiallyintomyometrium浸潤淺肌層＜1/2Increta深部植入Deepintomyometrium浸潤深肌層＞1/2Percreta全層植入Throughthemyometrium浸潤至漿膜層胎盤早剝胎盤早剝：高血壓、血管炎等胎盤內(nèi)血腫：妊高征、子癇、DIC雙胎副胎盤，易致胎盤娩出困難與出血多發(fā)性絨毛膜囊腫胎盤羊膜面廣泛鱗狀上皮化生梗死：妊高征多見胎盤急性梗死胎盤陳舊性梗死母體面梗死－全層梗死蛻膜胎盤梗死-注意事項梗死面積應(yīng)詳細(xì)測量梗死超過10－15%具有病理意義胎盤中心梗死比外周梗死對胎兒生長發(fā)育影響大可致低體重兒、發(fā)育遲緩、死胎，少部分可致發(fā)育異常新鮮梗死暗紅色，邊界不清；陳舊性梗死灰白色，邊界清楚胎盤動脈硬化內(nèi)層泡沫細(xì)胞浸潤，血管壁纖維素樣壞死多見于妊高征、母體抗心磷脂抗體綜合征合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多：妊高征、慢性缺血胎盤絨毛膠原增生多為胎死宮內(nèi)改變胎盤退變多見于稽留流產(chǎn)和不全流產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤殘留胎盤應(yīng)激反應(yīng)胎糞污染呈綠色，時間較長者，胎膜內(nèi)Mφ中色素沉積，鐵染陰性貧血性疾病:30周后不應(yīng)出現(xiàn)有核紅細(xì)胞免疫性：Rh血型不相容性溶血非免疫性：地貧、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、感染等胎膜早破：羊膜炎胎盤絨毛炎：多見于李斯特菌病絨毛干血管炎絨毛間炎絨毛膜板炎慢性胎盤底板炎（底蛻膜炎）急性底蛻膜炎羊膜空泡變性與胎糞沉積羊膜空泡變性：腹裂畸形胎糞沉積羊膜－絨毛膜炎羊膜絨毛膜炎與新生敗血癥研究了100例260/7～330/7周早產(chǎn)兒伴有胎膜早破的新生兒敗血癥，胎膜拭子與宮頸拭子細(xì)菌培養(yǎng)與新敗無關(guān)，絨毛膜羊膜炎與新敗有關(guān)。而病理學(xué)檢查證實為絨毛膜羊膜炎與新敗有相關(guān)性。絨毛膜羊膜炎并發(fā)新敗需延長使用抗生素（KiserC,etal.Roleofguidelinesonlengthoftherapyinchorioamnionitisandneonatalsepsis.Pediatrics2014;133:992-8.）絨毛水腫與絨毛炎：先天性CMV感染、胎兒水腫CMV感染，核內(nèi)包涵體絨毛水腫

胎兒水腫、先心病、貧血、感染、糖尿病等可見血管？？完全性葡萄胎2個單倍體型精子＋空卵或1個單倍體型精子＋空卵核型：46XX

or

46XY切記：無菌下留取絨毛行染色體分析???部分性葡萄胎2個單倍體型精子＋卵子或1個二倍體型精子＋卵子核型：69XXX

or69XXY切記：無菌下留取絨毛行染色體分析？？？胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblstaictumor）少見腫瘤。單一性，缺乏雙相分化細(xì)胞位于胎盤種植部位，浸潤肌層，也可穿透肌層，不見絨毛hRL陽性，僅少量細(xì)胞hCG陽性臨床多為良性，需化療，10－20%轉(zhuǎn)移？？？侵襲性葡萄胎？？？絨毛膜上皮癌絨毛血管病10倍鏡下，平均＞10根毛細(xì)血管/絨毛絨毛血管瘤Chorioangioma三、臍帶臍帶打結(jié)臍帶假結(jié)臍帶扭轉(zhuǎn)胎齡與臍帶長度胎齡（周）臍帶長度（cm）胎齡（周）臍帶長度（cm）8720–21329822–2336101024–2540111126–2743121328–2945131530–3148141632–3350151834–3553161936–3756172138–3957182340–416042–4361臍帶繞頸雙臍動脈、單臍動脈（1%）上：一動一靜；下：兩動一靜臍動靜脈與胎兒臍臍動脈膀胱動脈導(dǎo)管：臍靜脈與動脈導(dǎo)管相連臍腸系膜導(dǎo)管殘留囊腫臍腸系膜導(dǎo)管殘留OmphalomesentericductremnantA和B：臍腸系膜導(dǎo)管殘跡見腸上皮C：臍腸系膜導(dǎo)管與臍靜脈毗鄰D：見肝組織（極少見）E：膠帶羊膜下臍腸系膜導(dǎo)管E尿囊殘跡臍帶血腫急性臍炎（臍帶血管炎）往往同時伴有急性絨毛膜－羊膜炎（3級）、胎盤底板炎臍帶血管瘤

umbilicalcordhemangioma四、蛻膜Arias-Stella反應(yīng)蛻膜血管硬化：妊高征蛻膜血管壞死：見于感染病例討論女，21歲，產(chǎn)后10個月未來月經(jīng)，B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位。尿HCG陽性，血β-hCG126.1mIU/mL。臨床診斷為胚胎停育。行清宮檢查。病理送檢宮內(nèi)物灰褐色碎組織一堆，總體積約5×4×1.5cm。病理診斷？Ki-67Ki-67β-hCGβ-hCG小結(jié)妊高征胎盤梗死血管硬化合體細(xì)胞結(jié)節(jié)大而密胎盤早剝糖尿病妊娠絨毛水腫、胎盤血過多、胎盤增厚絨毛血管病、絨毛血管高度擴(kuò)張單臍動脈發(fā)生率增高（3-5%）胎盤梗死、絨毛炎胎膜早破絨毛膜羊膜炎宮內(nèi)缺氧，胎糞污染胎盤急性宮內(nèi)缺氧合體細(xì)胞結(jié)節(jié)小而密集胎糞污染胎盤羊水過少羊膜結(jié)節(jié)送檢胎盤病理檢查注意事項產(chǎn)婦妊娠期、產(chǎn)程和胎兒情況簡介第一時間照像，留取胎兒、母親與胎盤的第一手資料，勿忘三者同相的身份識別標(biāo)記(如病例記錄單)盡可能保留胎盤一周，以待備用詳細(xì)記錄胎盤大體情況，保留胎盤原始狀態(tài)，表面血塊、滲出物、胎糞不要剝離遇死胎時，胎盤、臍帶與胎兒于第一時間申請病理檢查，防范醫(yī)療糾紛正確判讀病理報告：母嬰平安，一切皆可解釋；母子不測，能夠提供有利證據(jù)大宗樣本收集，有利于后續(xù)研究分析：如子癇與先兆子癇、地貧、葡萄胎、產(chǎn)后出血原因等相關(guān)研究附法醫(yī)學(xué)問題：宮內(nèi)死胎死亡時間判斷死胎體表特征的時間判斷（死胎排出前判斷宮內(nèi)死亡時間）皮膚剝脫≥1cm ≥6h臍帶變色(紅色或褐色) ≥6h面部、背部或腹部皮膚剝 ≥12h體表皮膚剝脫面積≥5% ≥18h2個以上皮紋帶剝脫 ≥18h皮膚暗紅色或黑色 ≥24h中至重長皮膚剝脫 ≥24h干尸化（任何部位） ≥2wk胎盤檢查判斷死亡時間血管內(nèi)核碎裂 ≥6h絨毛干血管腔異常多灶性(10–25%絨毛干受累) ≥48h廣泛性(>25%絨毛受累) ≥14d廣泛性絨毛纖維化 ≥14d器官組織學(xué)檢查判斷死亡時間腎：腎小管核嗜堿性缺失1%以上 ≥4h肝：肝細(xì)胞核嗜堿性缺失 ≥24h心?。簝?nèi)半側(cè)細(xì)胞核嗜堿性缺失 ≥24h心?。和獍雮?cè)細(xì)胞核嗜堿性缺失 ≥48h支氣管：上皮細(xì)胞核嗜堿性缺失 ≥96h胃腸道：大部分細(xì)胞核嗜堿性缺失≥96h腎上腺：大部分細(xì)胞核嗜堿性缺失 ≥1