上海市職工保障互助會

上海市職工保障互助會住院醫(yī)療互助保障金給付申請表參保單位名稱參保編碼聯(lián)系電話被保障人姓名身份證號被保障人地址聯(lián)系電話給付項目1.在職住院□治療項目：3－住院4－門診大病5－家庭病床2.住院起付標準津貼□3.住院天數(shù)津貼□4.綜合保障計劃□A類B類C類D類5.退休住院□治療項目：3－住院4－門診大病5－家庭病床治療起止日期年月日至年月日給付原因01癌癥03尿毒癥06血透07腹透08放、化療14腎移植抗排異15癌癥中醫(yī)藥16同位素17介入18精神病21腎移植00其他填入相應代碼：付款銀行選擇上海銀行活期儲蓄存折帳號經(jīng)辦人：農(nóng)業(yè)銀行活期儲蓄存折帳號交通銀行卡號（僅限綜合計劃給付）申請單位蓋章：郵政儲蓄銀行養(yǎng)老金帳戶（僅限退休給付）年月日上海市職工保障互助會蓋章受理人：審核人：年月日申請保障金須知一、申請條件：1、必須是參保單位的在職/退休職工，且已參保本會的相關保障計劃；2、必須符合保障計劃中保障責任條款的有關規(guī)定。二、申請方式：（本會不直接接待被保障人及其家屬）1、在職職工：◆由參保單位至本會辦理給付手續(xù)◆由參保單位委托所屬區(qū)、縣工會代辦給付手續(xù)2、退休職工：◆直接到各街道（鎮(zhèn)）工會服務點辦理給付（地址查詢：）◆由參保單位至本會辦理給付手續(xù)三、申請時間：1、參保單位：在醫(yī)院開出醫(yī)療費專用收據(jù)5天后至本會辦理。2、退休職工個人：出院后即可至各街道（鎮(zhèn)）工會服務點提出給付申請。注：自醫(yī)療費收據(jù)出具之日起2年內(nèi)不申請給付即告失效。門診大病每3個月申請給付一次；家庭病床每6個月申請給付一次。參保單位盡可能每月一次集中至本會辦理被保障人的給付手續(xù)。四、申請材料：1、被保障人的身份證復印件；2、：3、職工：退休職工：除上述必備材料外，符合下列情況的還須提供：◆住院：本次住院治療的出院小結原件或復印件?！糸T診大?。骸痘踞t(yī)療保險門診大病登記回執(zhí)》復印件?！艏彝ゲ〈玻杭彝ゲ〈仓委熃ǔ反沧C明復印件?！敉獾亓阈菆箐N：區(qū)、縣醫(yī)保辦出具的《上海市醫(yī)療保險服務窗口醫(yī)療費結算單》和《上海市醫(yī)療保險服務窗口醫(yī)療費明細清單》的原件和復印件，及當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療費專用收據(jù)復印件。五、經(jīng)核實符合給付規(guī)定的，保障金將劃入被保障人所提供的（本表所填寫的）銀行帳戶內(nèi)。六、因被保障人提供的銀行帳號錯誤等原因，使本會無法把保障金劃入其帳戶的，本會將通知參保單位到本會或其所屬的區(qū)、縣總工會服務處領取保障金。七、本“須知”未盡事項由上海市職工保障互助會負責解釋，并在實踐中補充修訂。上海市職工保障互助會本會地址：本市西藏中路120號二樓（市工人文化宮內(nèi)）郵