醫(yī)院培訓(xùn)課件：《常見臨床危象》

常見臨床危象CONTENTS七.高血鉀癥一.超高熱危象六.重癥肌無(wú)力危象五.甲狀腺功能亢進(jìn)危象四.低血糖危象三.高血糖危象八.低血鉀癥二.高血壓危象危象的含義：危象不是獨(dú)立的疾病，它是指某一疾病在病程進(jìn)展過(guò)程中所表現(xiàn)的一組癥候群。多數(shù)危象發(fā)生都是基礎(chǔ)疾病在原有內(nèi)環(huán)境變化急劇加重誘發(fā)因素存在而導(dǎo)致的。一般來(lái)說(shuō)，若能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，護(hù)理得當(dāng)，危象是可以得到控制的。哪些原因可以引起危象？常見的誘因是：

過(guò)度疲勞情緒激動(dòng)感染外傷手術(shù)分娩01超高熱危象是指高熱同是伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。是臨床常見急癥，必須及時(shí)處理。6超高熱危象哪些原因可引起發(fā)熱？感染性、非感染性因素均可引起發(fā)熱，其中非感染因素有變態(tài)反應(yīng)，體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常，以及內(nèi)分泌與代謝疾病。嚴(yán)密觀察病情、降溫、積極尋找病因、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理。如何急救護(hù)理？1.注意病人神志、呼吸、血壓、脈搏、體溫、末梢循環(huán)等生命體征的變化，特別注意體溫變化，觀察物理、藥物降溫的效果，避免降溫速度過(guò)快，幅度過(guò)大，造成病人虛脫；2.注意病人伴隨癥狀的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以助診斷；3.記錄出入量，特別是大汗的病人，注意補(bǔ)足體液。如何嚴(yán)密觀察？治療的關(guān)鍵迅速而有效的將體溫將至38.5℃，是治療超高熱危象的關(guān)鍵。7超高熱危象物理降溫注意事項(xiàng)：物理降溫分類：1.冰水擦?。簩?duì)高熱、煩躁、四肢末梢灼熱者；2.溫水擦?。簩?duì)寒戰(zhàn)、四肢末梢厥冷者，32-35℃溫水，以免寒冷刺激而加重血管收縮；3.酒精擦?。簻厮?0-50%酒精擦拭；4.冰敷：禁枕后、耳郭、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底等部位。物理降溫、藥物降溫、冬眠降溫1.擦浴方式自上而下，由耳后、頸部開始，直至病人皮膚微紅，體溫將至38.5℃左右；2.不宜在短時(shí)間內(nèi)體溫降得過(guò)多，以防引起虛脫；3.伴皮膚感染或有出血傾向者，不宜皮膚擦浴，可適當(dāng)配合通風(fēng)或服藥等；4.注意補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；5.遵循熱者冷降，冷者溫降的原則。02冬眠降溫：目的：降低腦耗氧量和代謝率，減少腦血流量，增強(qiáng)腦對(duì)缺氧缺血的耐受力，減輕腦水腫。藥物：杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg肌肉注射或者微量泵入。注意事項(xiàng)：

1.體溫過(guò)低易誘發(fā)心率失常、低血壓、凝血功能障礙等并發(fā)癥；2.在冬眠降溫期間，不宜翻身和移動(dòng)身體，防止直立性低血壓；

3.嚴(yán)密觀察生命體征變化，若脈搏超過(guò)100次/分，收縮壓低于100mmHg、呼吸不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生停藥；

4.一般進(jìn)行3-5天，停止治療時(shí)，先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，使其自然復(fù)溫。超高熱危象02高血壓危象

是指在高血壓病程中，由于某些誘因，外周小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈收縮，血壓急劇升高，舒張壓可達(dá)140mmHg或更高，收縮壓亦相應(yīng)上升至250mmHg或更高，伴有重要器官的功能障礙或不可逆的損害。10高血壓危象預(yù)后如何病變具有可逆性，高血壓危象患者的癥狀發(fā)作一般歷時(shí)短暫，而易迅速恢復(fù)，但易復(fù)發(fā)。急救措施嚴(yán)密觀察病情、迅速降壓、一般護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、病因治療等。治療關(guān)鍵應(yīng)盡快將血壓將至安全水平，否則愈合較差，一般應(yīng)控制在160-180/100-110mmHg較為安全。誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒激動(dòng)和過(guò)度操勞等如何觀察監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志及心、腎功能變化以及瞳孔。03高血壓腦病:

腦部小動(dòng)脈痙攣時(shí)，可出現(xiàn)短暫性腦局部缺血癥狀，如一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、腦小動(dòng)脈在持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣后出現(xiàn)被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦循環(huán)急性障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高。高血壓危象03高血糖危象

是指糖尿病昏迷。糖尿病的基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)性胰島素分泌不足所引起的糖代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致酸堿平衡失常。特征性的病理改變包括高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒，發(fā)展到嚴(yán)重時(shí)為酮癥酸中毒昏迷和高滲性非酮癥性昏迷。13糖尿病酮癥酸中毒含義：是糖尿病人在應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合癥。多發(fā)在胰島素依耐型病人，是糖尿病的急性合并癥，也是內(nèi)科常見急癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷，危及生命。14糖尿病酮癥酸中毒誘因感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、應(yīng)激狀態(tài)（心肌梗死、外傷、手術(shù)、妊娠分娩等）、飲食失調(diào)或胃腸疾患。發(fā)病機(jī)制發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素拮抗激素增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，結(jié)果血糖升高；脂肪的動(dòng)員和分解加速，生成大量酮體，當(dāng)酮體生成超過(guò)組織利用和排泄的速度，將發(fā)展至中毒。臨床表現(xiàn)癥狀：原有糖尿病癥狀加重，極度軟弱無(wú)力、煩渴、多飲、多尿、飲食減少、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷。臨床表現(xiàn)體征：皮膚干燥無(wú)彈性、眼球下陷等失水特征，呼吸深而速，呼吸有爛蘋果味（酮味），血壓下降、休克。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血糖升高多為16.7-33.3mmol/L,血酮體升高；二氧化碳結(jié)合力降低；血PH下降，呈酸中毒，血鉀早期可正常或偏低，少尿時(shí)升高；2尿：尿糖、尿酮體呈陽(yáng)性。15糖尿病酮癥酸中毒如何觀察病情：1.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化，低血鉀病人應(yīng)做心電圖監(jiān)測(cè)；2.及時(shí)采血、留尿、送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、電解質(zhì)及血?dú)獾龋?.準(zhǔn)確記錄24h出入量。

如何補(bǔ)液：可迅速糾正失水、以改善循環(huán)血容量與腎功能。應(yīng)立即靜脈輸入生理鹽水，失水較重者，可在入院第1h內(nèi)滴入1000ml，以后6h內(nèi)每1-2h滴入500-1000ml，根據(jù)病情而定。治療要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情變化，補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，應(yīng)小劑量胰島素，加強(qiáng)護(hù)理。注意問(wèn)題：治療過(guò)程中必須避免血糖下降過(guò)快、過(guò)低，以免發(fā)生腦水腫，對(duì)老年心血管疾病者，輸液應(yīng)注意不宜太多，以免肺水腫。04低血糖危象：

一般血糖濃度飽餐后很少超過(guò)8.89mmol/L,饑餓時(shí)很少低于3.33mmol/L，此為血糖內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性。當(dāng)某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀及體征時(shí)，稱為低血糖危象。低血糖危象臨床表現(xiàn)：1.交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：病人心動(dòng)過(guò)速、心悸、煩躁、震顫、面色蒼白、出冷汗等；2.中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)：意識(shí)模糊、頭暈、頭痛、焦慮、癲癇發(fā)作，甚至昏迷、休克和死亡。1.密切觀察生命體征及神志變化；2.觀察尿、便情況，記錄出入量；3.觀察治療前后的病情變化，評(píng)估治療效果。如何觀察：1.應(yīng)立即做血糖測(cè)定，并在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察血糖水平；2.升高血糖：如患者尚清醒，有吞咽動(dòng)作時(shí)，可喂糖水；若昏迷或抽搐時(shí)，立即靜脈注射50%GS50ml，并以10%GS500-1000ml靜脈滴入，視病情調(diào)整滴數(shù)及輸入量。急救措施：1705甲狀腺功能亢進(jìn)危象

病人因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠、甲狀腺手術(shù)或放射碘治療等誘因刺激下，病情突然惡化而發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥。19甲狀腺功能亢進(jìn)危象誘因：1.內(nèi)科性誘因：嚴(yán)重感染、精神刺激、突然停用抗甲狀腺藥物及過(guò)度擠壓甲狀腺，同位素碘治療等；2.外科誘因：甲亢者，手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后4-16h內(nèi)發(fā)生危象，如急腹癥、剖腹產(chǎn)術(shù)，拔牙等。臨床表現(xiàn)：1.原有甲亢癥狀進(jìn)一步加重；2.全身癥狀：高熱，體溫急劇升高，大部分39℃以上，甚至高達(dá)42℃，皮膚紅潤(rùn)，大汗淋漓，皮膚黏膜干燥，蒼白，呼吸困難，至休克；3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可因脫水、電解質(zhì)紊亂、心衰、缺氧等，表現(xiàn)焦慮、表情淡漠，躁動(dòng)不安。瞻望，甚至昏迷。急救措施：降低血循環(huán)中甲狀腺激素濃度、降低組織對(duì)甲狀腺素-兒茶酚胺的反應(yīng)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、低溫及人工冬眠、糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；糾正心功能不全，心律失常；若有感染，抗感染治療。如何降溫：對(duì)甲亢危象患者應(yīng)盡快采取降溫措施，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑基礎(chǔ)上藥物性降溫治療。亦可采用人工冬眠降溫，將體溫控制在34-36℃之間，持續(xù)數(shù)日或更長(zhǎng)，直至病情穩(wěn)定為止。06重癥肌無(wú)力危象

是指一種影響神經(jīng)-肌肉接頭傳遞的，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，細(xì)胞免疫和補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。21重癥肌無(wú)力危象臨床表現(xiàn)：晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后減輕的骨骼肌無(wú)力。當(dāng)延髓所支配的呼吸肌及全身肌肉的無(wú)力進(jìn)行性加重，出現(xiàn)喉肌和呼吸肌麻痹，通氣和換氣功能障礙，甚至不能夠維持正常生理功能。誘因：1.感染；2.創(chuàng)傷、分娩、胸腺切除手術(shù)或放射線治療等；3.治療不當(dāng)：抗膽堿酯酶藥物治療不足或突然停藥等；4.某些藥物影響：如毒箭、嗎啡等。治療措施：1.嚴(yán)密觀察病情；2.維持呼吸：嚴(yán)重者立即氣管插管，必要時(shí)性人工氣管造口術(shù)，呼吸肌支持治療；3.靜脈注射抗膽堿酯酶藥物；4.應(yīng)用激素和免疫抑制劑；5.糾正水、電解質(zhì)失衡。高血鉀癥:血鉀濃度＞5.5mmol/L

高鉀血癥一種由于鉀離子代謝異常引起的電解質(zhì)紊亂疾病，主要由體內(nèi)鉀含量升高或是鉀排出受限引起。腎臟功能受損是產(chǎn)生高鉀血癥的高危因素?；颊咧饕憩F(xiàn)為肌肉無(wú)力、麻痹、心肌收縮功能降低，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常和心臟驟停，心電圖也會(huì)出現(xiàn)特殊表現(xiàn)。0723高鉀血癥乳酸鈉或碳酸氫鈉該藥物通過(guò)以下機(jī)制來(lái)對(duì)抗鉀離子對(duì)心臟的抑制作用：可以堿化血液，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；鈉離子可拮抗鉀的心臟抑制作用；可增加尿鉀排出量；通過(guò)增加血漿的滲透壓，從而擴(kuò)容稀釋性降低血鉀；Na+可抗迷走神經(jīng)興奮，提高心率鈣劑：主要拮抗高鉀血癥的細(xì)胞膜作用，降低心肌細(xì)胞興奮性，恢復(fù)心律與心臟傳導(dǎo)功能。胰島素聯(lián)合用葡萄糖應(yīng)用胰島素可通過(guò)促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而降低血清鉀濃度，在給予胰島素的同時(shí)給予葡萄糖以可避免發(fā)生低血糖。利尿劑對(duì)于腎功能正?；蜉p至中度受損的患者，袢利尿劑可增加尿液中的鉀離子排泄，進(jìn)而降低血鉀含量。低血鉀癥：血鉀濃度＜3.5mml/L

低鉀血癥是一種血鉀含量過(guò)低的病理狀態(tài)。主要是因攝入鉀過(guò)少，或經(jīng)由汗液、尿液、胃腸道等排出鉀過(guò)多，或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鉀增多等。0825低鉀血癥血鉀＜3.0mmol/L時(shí)患者表現(xiàn)為乏力；血鉀＜2.5mmol/L時(shí)表現(xiàn)為全身肌無(wú)力，甚至呼吸、吞咽困難，嚴(yán)重者可窒息。部分患者伴有四肢麻木、肌肉疼痛等，長(zhǎng)期慢性失鉀者癥狀相對(duì)較輕。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等。心律失常早期患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、房性或室性期前收縮等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心臟驟停而猝死。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿多，常見于腎臟疾病、醛固酮增多癥和尿崩癥等，以夜尿增多為主。26低鉀血癥治療：補(bǔ)鉀為主。目前分為三種方式補(bǔ)鉀：食物補(bǔ)鉀、口服藥物、靜脈滴注。補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查腎功和尿量，見尿補(bǔ)鉀。每日尿量＞700ml，每小時(shí)尿量＞30ml，則補(bǔ)鉀安全。27高鉀、低鉀血癥：治療期間密切監(jiān)測(cè)血鉀