腦梗死護(hù)理診斷

腦梗死護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1.

護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙2.吞咽障礙3.語(yǔ)言溝通障礙4.焦慮2.1.軀體移動(dòng)障礙與肢體癱瘓有關(guān)措施(1)生活護(hù)理:保持床單位整潔、枯燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。協(xié)助定時(shí)翻身、排背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水摖拭1~2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進(jìn)舒適感和滿足病人的根本生活需要?！?〕運(yùn)動(dòng)障礙的病人要防止跌倒，確保平安。床鋪要有保護(hù)性床欄；走廊、廁所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整枯燥，防濕、防滑，去除門(mén)檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭隨手可及處；上肢肌力下降的病人不要自行翻開(kāi)水或用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手仗等適宜的輔助工具，并有人陪護(hù)，防止受傷。3.4.教學(xué)內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞〔腔隙性腦堵塞〕〔腦分水嶺堵塞〕5.6.概念腦梗死〔cerebralinfarctionCI〕系各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。7.8.腦血栓形成一、概念八、護(hù)理評(píng)估二、病因和發(fā)病機(jī)制九、常用護(hù)理診斷三、病理和病理生理十、護(hù)理目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)十一、護(hù)理措施五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查十二、護(hù)理評(píng)價(jià)六、診斷要點(diǎn)十三、其他護(hù)理診斷七、治療要點(diǎn)十四、保健指導(dǎo)9.10.一、概念腦血栓形成〔cerebralthrombosis〕即動(dòng)脈血栓性腦梗死。是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的根底上形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。11.12.二、病因與發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓

↓

↑促進(jìn)管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水13.14.三、病理與病理生理病理分期〔梗死后〕超早期〔1－6h〕急性期〔6－24h〕壞死期〔24－48h〕軟化期〔3d－3W〕恢復(fù)期〔3－4W后〕15.16.三、病理與病理生理病理生理缺血半影區(qū)〔半暗帶:IP〕：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的局部血流灌注區(qū)。治療時(shí)間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時(shí)間〔6h之內(nèi)〕。17.18.19.20.四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，局部有前驅(qū)病癥〔肢體麻木、無(wú)力等〕；起病緩慢，病癥在數(shù)小時(shí)到3天達(dá)頂峰；多無(wú)頭痛、嘔吐、昏迷等全腦病癥。21.22.四、臨床表現(xiàn)臨床類型完全型卒中〔completestroke〕；進(jìn)展型卒中〔progressivestroke〕；緩慢進(jìn)展型卒中；大塊梗死型卒中〔大面積梗死〕；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。23.24.四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見(jiàn)表現(xiàn)為：失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙25.26.五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

頭顱CT

24－48h后出現(xiàn)低密度影像。

腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。

血生化血糖、血脂、血流變等。27.28.腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像29.30.五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腦脊液非必檢工程。外觀正?；蜓浴渤鲅怨Ｋ馈场毫φ；蛟龈摺泊竺娣e梗死〕。31.32.六、診斷要點(diǎn)50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位病癥而無(wú)全腦病癥頭顱CT呈低密度影像33.34.七、治療要點(diǎn)

急性期－溶栓

時(shí)間：發(fā)病后6h以內(nèi)。

藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。年齡<75歲；無(wú)明顯意識(shí)障礙；發(fā)病<6h；癱瘓肢體肌力<3級(jí)；排除TIA；CT排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無(wú)出血性疾病或出血素質(zhì)。35.七、治療要點(diǎn)急性期－調(diào)整血壓高血壓〔收縮壓>220mmHg〕：卡托普利維持血壓于180／100mmHg。低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。36.37.七、治療要點(diǎn)急性期－控制腦水腫腦水腫頂峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、10％復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴。38.39.七、治療要點(diǎn)

急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。

急性期－抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血40.41.七、治療要點(diǎn)

急性期－血管擴(kuò)張劑

應(yīng)用時(shí)間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。

常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

引起問(wèn)題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。42.43.七、治療要點(diǎn)急性期－高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血〞；增強(qiáng)腦組織有氧代謝。急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。44.45.七、治療要點(diǎn)

急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。

急性期－手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)及開(kāi)顱減壓術(shù)等。46.47.七、治療要點(diǎn)

恢復(fù)期

促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。

預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。

48.49.八、護(hù)理評(píng)估病史病因和誘因、主要及其伴隨病癥、高危因素。身體評(píng)估生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語(yǔ)言功能等。輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。50.51.九、常用護(hù)理診斷

軀體移動(dòng)障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。

吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。

語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。52.53.十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最正確狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)54.55.十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最正確狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)56.57.十三、其他護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)憂疾病預(yù)后等有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。58.59.十四、保健指導(dǎo)

積極治療原發(fā)病控制高危因素調(diào)節(jié)飲食

緩慢變換體位適度體育活動(dòng)

康復(fù)治療知識(shí)和自我護(hù)理的方法60.61.

腦栓塞62.63.

一、概念腦栓塞〔crerbralembolism〕各種栓子〔固體、氣體〕隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死〔enbolisinfarction〕，占腦梗死的15％。64.65.二、病因心源性〔最常見(jiàn):60－75％〕風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來(lái)源不明約30％腦栓塞不能確定病因。66.67.三、病理與腦血栓形成根本相同但具有以下特點(diǎn)梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時(shí)有其他部位〔肺、脾、腎〕栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高〔30％左右〕。68.69.四、臨床表現(xiàn)見(jiàn)于各年齡組多于活動(dòng)中發(fā)病且常無(wú)前驅(qū)病癥起病急，病癥于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)頂峰偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和意識(shí)障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)70.71.五、輔助檢查頭顱CT栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液壓力正常或增高〔大面積〕；外觀正常或血性〔出血性〕。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。72.73.六、診斷要點(diǎn)突發(fā)偏癱一過(guò)性意識(shí)障礙其他部位栓塞史心臟病史74.75.七、治療要點(diǎn)與腦血栓形成根本相同但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長(zhǎng)期抗凝或抗血小板聚集治療；5％NaHCO3或10％酒