膀胱腫瘤電切講課

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的手術(shù)技巧1.膀胱癌：發(fā)病率全球腫瘤中排名第九男性：第7位女性：第17位地域差異顯著埃及、歐洲、北美發(fā)病率最高亞洲國(guó)家最低>90%發(fā)生于55歲以上人群ColombelM,etal.Europeanurologysupplements2021;7:618–626.2.發(fā)病率膀胱癌位居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病第6位在我國(guó)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中，其發(fā)病率居首3.發(fā)病率膀胱癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加膀胱癌發(fā)病率男性女性65～69歲年齡組142/10萬33/10萬85歲年齡組296/10萬74/10萬4.死亡率從1973年到1999年，膀胱癌的死亡率下降約33%其原因歸功于：疾病較早的診斷治療方法的開展和標(biāo)準(zhǔn)化5.膀胱癌的分類115%-25%75%-85%非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌

Tis,Ta,T1——局限于粘膜和粘膜下層

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌

T2-T4——侵犯至肌層以上1.那彥群.2007年版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P105膀胱癌：分期與分級(jí)[1]T：原發(fā)腫瘤TX－原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0－無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Ta－非浸潤(rùn)性乳頭狀腫瘤Tis－原位癌T1－侵入皮下結(jié)締組織T2－侵入肌層T2a－侵入淺表肌層T2b－侵入深肌層T3－侵入膀胱周圍組織T3a－經(jīng)顯微鏡檢查T3b－目測(cè)T4－任何腫瘤但凡侵及前列腺、子宮、陰道、骨盆壁或腹壁T4a－侵入前列腺、子宮或陰道T4b－侵入骨盆壁或腹壁ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.分期與分級(jí)是復(fù)發(fā)、進(jìn)展與生存重要的預(yù)后因素膀胱癌的分期采用TNM分期系統(tǒng)7.膀胱癌：分期與分級(jí)[2]N：淋巴結(jié)NX－區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0－無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1－≤2CM單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2－>2CM但≤5CM單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/≤5CM多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3－>5CM淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0－無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.8.WHO1973WHO2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌1級(jí)，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)尿路上皮癌2級(jí)，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)尿路上皮癌3級(jí)，分化不良ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.9.膀胱癌：危險(xiǎn)度評(píng)估歐洲癌癥研究組織(EORTC)基于6項(xiàng)臨床與病理學(xué)因素臨床腫瘤數(shù)量大小既往復(fù)發(fā)率病理學(xué)T分期并發(fā)原位癌分級(jí)復(fù)發(fā)進(jìn)展腫瘤數(shù)量單個(gè)00

2-7個(gè)33

≥8個(gè)63腫瘤大小(直徑)

<3cm00

≥3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)00

≤1次/年22

>1次/年42復(fù)發(fā)進(jìn)展T分期

Ta00

T114原位癌否00是16分級(jí)(1973WHO)

G100

G210

G325總分0-170-23ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.10.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的分期1Ta：非浸潤(rùn)性乳頭狀癌，多為低分級(jí)復(fù)發(fā)后也多為Ta低分級(jí)T1：腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織

Tis：原為癌〔扁平癌〕，多高分級(jí)，50%進(jìn)展為浸潤(rùn)性20%10%70%30%-50%進(jìn)展為浸潤(rùn)性<10%進(jìn)展為浸潤(rùn)性Tis雖是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高，應(yīng)與Ta、T1期區(qū)別對(duì)待1.那彥群.2007年版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P106非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的危險(xiǎn)程度分級(jí)1根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可分為三組：低危單發(fā)、Ta、G1〔低級(jí)別尿路上皮癌〕、直徑<3cm(注：必須同時(shí)具備以上3個(gè)條件才是低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌)。中危除低危、高危的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2(低級(jí)別尿路上皮癌)、直徑>3cm等。高危多發(fā)或高發(fā)、T1,、G3〔高級(jí)別尿路上皮癌〕、Tis。1.那彥群.2007年版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P12112.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的特點(diǎn)1：高復(fù)發(fā)、低進(jìn)展1.2021NationalComprehensiveCancerNetworkGuidelineTUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)兩個(gè)頂峰2：術(shù)后100-200天術(shù)后600天

病理5年內(nèi)復(fù)發(fā)可能進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性可能

Ta,低分級(jí)50%低

Ta,高分級(jí)60%中

T1,低分級(jí)(稀少)50%中

T1,高分級(jí)50%-70%中-高原位癌50%-90%高2.那彥群.2007年版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P12213.膀胱癌的危險(xiǎn)因素吸煙(最重要的危險(xiǎn)因素)患者中，50%的男性及35%的女性因吸煙致癌吸煙者患者風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2-4倍吸煙強(qiáng)度越大，持續(xù)期越久，患病風(fēng)險(xiǎn)越大職業(yè)性暴露于泌尿系統(tǒng)致癌物第二大危險(xiǎn)因素占5-20%

接觸芳香胺、多環(huán)芳烴等從業(yè)人員(如油漆工、涂料工等)其他環(huán)境因素慢性泌尿道感染環(huán)磷酰胺使用放療暴露蔬菜水果及特定維生素的攝入缺乏維生素A維生素B6維生素CColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.14.危險(xiǎn)因素1種族高加索白人的發(fā)病率高于拉丁族裔及黑人，亞洲黃種人的發(fā)病率相對(duì)較低在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌上，不同人種的發(fā)病率相當(dāng)15.危險(xiǎn)因素2吸煙1/3的膀胱癌和吸煙有關(guān)吸煙者患膀胱癌的危險(xiǎn)度是不吸煙者的2至4倍戒煙2～4年內(nèi)可以降低膀胱癌的危險(xiǎn)性30～60%煙斗、雪茄、嚼煙草和被動(dòng)吸煙都是可能的膀胱癌危險(xiǎn)因素16.危險(xiǎn)因素3職業(yè)接觸以下職業(yè)按膀胱癌危險(xiǎn)度由高到低排列17.危險(xiǎn)因素4感染慢性泌尿系統(tǒng)細(xì)菌性炎癥寄生蟲〔如，血吸蟲〕長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管18.危險(xiǎn)因素5既往病史膀胱結(jié)石治療惡性腫瘤或自身免疫性疾病的細(xì)胞毒藥物〔環(huán)磷酰胺、砷〕大劑量骨盆部位放療19.危險(xiǎn)因素6食物因素膀胱癌食物方面的危險(xiǎn)因素包括：肝臟，蛋類，豬肉，腐敗的蔬菜，人工甜味劑相對(duì)具有保護(hù)性的因素包括：甘藍(lán)類蔬菜〔花椰菜、青花菜及芥藍(lán)等〕，谷類，橘子，卷心菜，胡蘿卜20.危險(xiǎn)因素7飲料因素膀胱癌飲料方面的危險(xiǎn)因素包括：

蘇打水，咖啡，酒精飲料相對(duì)具有保護(hù)性的因素包括：礦泉水，脫脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的習(xí)慣21.危險(xiǎn)因素8遺傳因素家族性的膀胱癌相對(duì)家族性其他惡性腫瘤來說是相當(dāng)少見的在有明確陽性家族史的人群中，膀胱癌危險(xiǎn)度僅稍有增加學(xué)者們正在積極尋找疾病相關(guān)的易感基因〔如，谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶基因〕22.膀胱腫瘤的好發(fā)部位側(cè)壁、后壁三角區(qū)和頂部23.膀胱的解剖關(guān)系膀胱的容量空虛的膀胱：四面體形，頂面、兩個(gè)下側(cè)面及后側(cè)面頂面尖部接臍尿管，后側(cè)面最低點(diǎn)為膀胱頸。24.25.26.手術(shù)器械持續(xù)灌流的電切鏡等離子雙極電切鏡經(jīng)尿道激光切除鏡27.28.29.電切鏡操作手柄的種類主動(dòng)式被動(dòng)式30.31.膀胱腫瘤的分層送檢32.膀胱各部位的切除手法膀胱前壁及頂部膀胱側(cè)壁膀胱后壁或底部膀胱三角區(qū)及輸尿管口33.34.35.36.閉孔神經(jīng)反跳的處理點(diǎn)踩電切腳踏閉孔神經(jīng)封閉：恥骨結(jié)節(jié)下外方旁開2cm，進(jìn)針3～10cm.等離子雙極電切37.1、<1cm腫瘤：

Smalltumors〔<1cm〕canberesectedenbloc.specimenshouldcontaincompletetumorpluspartofunderlyingbladderwall2、>1cm大腫瘤：

Largertumorsshouldberesectedseparatelyinfractionsandinclude:ExophyticpartofthetumorUnderlyingbladderwallwiththedetrusormuscleEdgesoftheresectionarea3、分別送檢：SpecimensfromdifferentfractionsmustbereferredtothepathologistinseparatecontainerstoenableacorrectdiagnosisLammD,ColombelM,PersadR,etal.Clinicalpracticerecommendationsforthemanagementofnon-muscle-invasivebladdercancer.EurUrol.2021;supp7:651-66一、標(biāo)準(zhǔn)的TURBT38.手術(shù)治療(TURBT)[1]NMIBC初始治療的金標(biāo)準(zhǔn)鏟除所有腫瘤提供組織病理分析明確組織學(xué)類型，分級(jí)及浸潤(rùn)程度腫瘤的完全切除包括尿道前列腺部與膀胱頸可疑CIS區(qū)及異常區(qū)樣本應(yīng)包括膀胱逼尿肌以排除T2疾病，減少分期降低風(fēng)險(xiǎn)初始切除樣本中缺少膀胱逼尿肌的高分級(jí)腫瘤后續(xù)殘留或肌層浸潤(rùn)率可高達(dá)50%AldousariS,etal.CUAJ2021;4(1):56-64.推薦首次切除4-6周內(nèi)對(duì)所有T1期患者進(jìn)行TURBT再分級(jí)，尤其是當(dāng)樣本中缺乏或沒有固有肌層缺乏時(shí)39.二、再次TURBTLammD,ColombelM,PersadR