膀胱腫瘤電切講課

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的手術技巧1.膀胱癌：發(fā)病率全球腫瘤中排名第九男性：第7位女性：第17位地域差異顯著埃及、歐洲、北美發(fā)病率最高亞洲國家最低>90%發(fā)生于55歲以上人群ColombelM,etal.Europeanurologysupplements2021;7:618–626.2.發(fā)病率膀胱癌位居我國男性惡性腫瘤發(fā)病第6位在我國泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中，其發(fā)病率居首3.發(fā)病率膀胱癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加膀胱癌發(fā)病率男性女性65～69歲年齡組142/10萬33/10萬85歲年齡組296/10萬74/10萬4.死亡率從1973年到1999年，膀胱癌的死亡率下降約33%其原因歸功于：疾病較早的診斷治療方法的開展和標準化5.膀胱癌的分類115%-25%75%-85%非肌層浸潤性膀胱癌

Tis,Ta,T1——局限于粘膜和粘膜下層

肌層浸潤性膀胱癌

T2-T4——侵犯至肌層以上1.那彥群.2007年版中國泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P105膀胱癌：分期與分級[1]T：原發(fā)腫瘤TX－原發(fā)腫瘤無法評估T0－無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Ta－非浸潤性乳頭狀腫瘤Tis－原位癌T1－侵入皮下結締組織T2－侵入肌層T2a－侵入淺表肌層T2b－侵入深肌層T3－侵入膀胱周圍組織T3a－經(jīng)顯微鏡檢查T3b－目測T4－任何腫瘤但凡侵及前列腺、子宮、陰道、骨盆壁或腹壁T4a－侵入前列腺、子宮或陰道T4b－侵入骨盆壁或腹壁ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.分期與分級是復發(fā)、進展與生存重要的預后因素膀胱癌的分期采用TNM分期系統(tǒng)7.膀胱癌：分期與分級[2]N：淋巴結NX－區(qū)域淋巴結無法評估N0－無區(qū)域淋巴結轉移N1－≤2CM單個淋巴結轉移N2－>2CM但≤5CM單個淋巴結轉移/≤5CM多個淋巴結轉移N3－>5CM淋巴結轉移M：遠處轉移MX－遠處轉移無法評估M0－無遠處轉移M1－遠處轉移ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.8.WHO1973WHO2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌1級，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級尿路上皮癌2級，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級尿路上皮癌3級，分化不良ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.9.膀胱癌：危險度評估歐洲癌癥研究組織(EORTC)基于6項臨床與病理學因素臨床腫瘤數(shù)量大小既往復發(fā)率病理學T分期并發(fā)原位癌分級復發(fā)進展腫瘤數(shù)量單個00

2-7個33

≥8個63腫瘤大小(直徑)

<3cm00

≥3cm33既往復發(fā)率原發(fā)00

≤1次/年22

>1次/年42復發(fā)進展T分期

Ta00

T114原位癌否00是16分級(1973WHO)

G100

G210

G325總分0-170-23ColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.10.非肌層浸潤性膀胱癌的分期1Ta：非浸潤性乳頭狀癌，多為低分級復發(fā)后也多為Ta低分級T1：腫瘤侵入上皮下結締組織

Tis：原為癌〔扁平癌〕，多高分級，50%進展為浸潤性20%10%70%30%-50%進展為浸潤性<10%進展為浸潤性Tis雖是非肌層浸潤性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高，應與Ta、T1期區(qū)別對待1.那彥群.2007年版中國泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P106非肌層浸潤性膀胱癌的危險程度分級1根據(jù)復發(fā)風險及預后的不同，非肌層浸潤性膀胱癌可分為三組：低危單發(fā)、Ta、G1〔低級別尿路上皮癌〕、直徑<3cm(注：必須同時具備以上3個條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌)。中危除低危、高危的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2(低級別尿路上皮癌)、直徑>3cm等。高危多發(fā)或高發(fā)、T1,、G3〔高級別尿路上皮癌〕、Tis。1.那彥群.2007年版中國泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P12112.非肌層浸潤性膀胱癌的特點1：高復發(fā)、低進展1.2021NationalComprehensiveCancerNetworkGuidelineTUR-BT術后復發(fā)兩個頂峰2：術后100-200天術后600天

病理5年內(nèi)復發(fā)可能進展為肌層浸潤性可能

Ta,低分級50%低

Ta,高分級60%中

T1,低分級(稀少)50%中

T1,高分級50%-70%中-高原位癌50%-90%高2.那彥群.2007年版中國泌尿外科疾病診斷治療指南。人民衛(wèi)生出版社。P12213.膀胱癌的危險因素吸煙(最重要的危險因素)患者中，50%的男性及35%的女性因吸煙致癌吸煙者患者風險是不吸煙者的2-4倍吸煙強度越大，持續(xù)期越久，患病風險越大職業(yè)性暴露于泌尿系統(tǒng)致癌物第二大危險因素占5-20%

接觸芳香胺、多環(huán)芳烴等從業(yè)人員(如油漆工、涂料工等)其他環(huán)境因素慢性泌尿道感染環(huán)磷酰胺使用放療暴露蔬菜水果及特定維生素的攝入缺乏維生素A維生素B6維生素CColombelM,etal.EuropeanUrologySupplements2021;7:618–626.14.危險因素1種族高加索白人的發(fā)病率高于拉丁族裔及黑人，亞洲黃種人的發(fā)病率相對較低在肌層浸潤性膀胱癌上，不同人種的發(fā)病率相當15.危險因素2吸煙1/3的膀胱癌和吸煙有關吸煙者患膀胱癌的危險度是不吸煙者的2至4倍戒煙2～4年內(nèi)可以降低膀胱癌的危險性30～60%煙斗、雪茄、嚼煙草和被動吸煙都是可能的膀胱癌危險因素16.危險因素3職業(yè)接觸以下職業(yè)按膀胱癌危險度由高到低排列17.危險因素4感染慢性泌尿系統(tǒng)細菌性炎癥寄生蟲〔如，血吸蟲〕長期留置導尿管18.危險因素5既往病史膀胱結石治療惡性腫瘤或自身免疫性疾病的細胞毒藥物〔環(huán)磷酰胺、砷〕大劑量骨盆部位放療19.危險因素6食物因素膀胱癌食物方面的危險因素包括：肝臟，蛋類，豬肉，腐敗的蔬菜，人工甜味劑相對具有保護性的因素包括：甘藍類蔬菜〔花椰菜、青花菜及芥藍等〕，谷類，橘子，卷心菜，胡蘿卜20.危險因素7飲料因素膀胱癌飲料方面的危險因素包括：

蘇打水，咖啡，酒精飲料相對具有保護性的因素包括：礦泉水，脫脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的習慣21.危險因素8遺傳因素家族性的膀胱癌相對家族性其他惡性腫瘤來說是相當少見的在有明確陽性家族史的人群中，膀胱癌危險度僅稍有增加學者們正在積極尋找疾病相關的易感基因〔如，谷胱甘肽轉移酶基因〕22.膀胱腫瘤的好發(fā)部位側壁、后壁三角區(qū)和頂部23.膀胱的解剖關系膀胱的容量空虛的膀胱：四面體形，頂面、兩個下側面及后側面頂面尖部接臍尿管，后側面最低點為膀胱頸。24.25.26.手術器械持續(xù)灌流的電切鏡等離子雙極電切鏡經(jīng)尿道激光切除鏡27.28.29.電切鏡操作手柄的種類主動式被動式30.31.膀胱腫瘤的分層送檢32.膀胱各部位的切除手法膀胱前壁及頂部膀胱側壁膀胱后壁或底部膀胱三角區(qū)及輸尿管口33.34.35.36.閉孔神經(jīng)反跳的處理點踩電切腳踏閉孔神經(jīng)封閉：恥骨結節(jié)下外方旁開2cm，進針3～10cm.等離子雙極電切37.1、<1cm腫瘤：

Smalltumors〔<1cm〕canberesectedenbloc.specimenshouldcontaincompletetumorpluspartofunderlyingbladderwall2、>1cm大腫瘤：

Largertumorsshouldberesectedseparatelyinfractionsandinclude:ExophyticpartofthetumorUnderlyingbladderwallwiththedetrusormuscleEdgesoftheresectionarea3、分別送檢：SpecimensfromdifferentfractionsmustbereferredtothepathologistinseparatecontainerstoenableacorrectdiagnosisLammD,ColombelM,PersadR,etal.Clinicalpracticerecommendationsforthemanagementofnon-muscle-invasivebladdercancer.EurUrol.2021;supp7:651-66一、標準的TURBT38.手術治療(TURBT)[1]NMIBC初始治療的金標準鏟除所有腫瘤提供組織病理分析明確組織學類型，分級及浸潤程度腫瘤的完全切除包括尿道前列腺部與膀胱頸可疑CIS區(qū)及異常區(qū)樣本應包括膀胱逼尿肌以排除T2疾病，減少分期降低風險初始切除樣本中缺少膀胱逼尿肌的高分級腫瘤后續(xù)殘留或肌層浸潤率可高達50%AldousariS,etal.CUAJ2021;4(1):56-64.推薦首次切除4-6周內(nèi)對所有T1期患者進行TURBT再分級，尤其是當樣本中缺乏或沒有固有肌層缺乏時39.二、再次TURBTLammD,ColombelM,PersadR