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新冠疫苗接種委托書新冠疫苗接種委托書委托人信息委托人姓名:X受托人信息受托人姓名:醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:醫(yī)院X委托事項(xiàng)根據(jù)新冠疫情的嚴(yán)峻形勢(shì),為了加強(qiáng)自身的防護(hù)能力,我委托受托人代為進(jìn)行新冠疫苗接種。以下是具體事項(xiàng):1.委托受托人根據(jù)我的個(gè)人信息,幫助我完成疫苗接種登記和預(yù)約。2.受托人將按照政府相關(guān)規(guī)定,在合適的時(shí)間和地點(diǎn)為我進(jìn)行新冠疫苗接種。3.受托人將根據(jù)疫苗注射情況,及時(shí)提供接種證明和接種記錄。委托人聲明1.委托人承諾提供的個(gè)人信息真實(shí)有效,如有變動(dòng)將及時(shí)告知受托人。2.委托人了解并同意自行承擔(dān)疫苗接種的風(fēng)險(xiǎn),并將遵守疫苗接種后的相關(guān)防護(hù)要求。3.委托人同意受托人將個(gè)人信息提供給相關(guān)政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疫苗接種管理。受托人責(zé)任1.受托人將保護(hù)委托人的個(gè)人信息安全性,不得將其泄露或?yàn)E用。2.受托人將嚴(yán)格按照疫苗接種規(guī)定和程序,為委托人提供安全、有效的疫苗接種服務(wù)。3.受托人將及時(shí)提供疫苗接種相關(guān)證明和記錄,確保委托人的權(quán)益得到保障。合同生效本委托書自雙方簽字之日起生效,有效期為完成疫苗接種手續(xù)后終止。委托人簽名:_____________日期:_________________受托人簽名:_______
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