有關(guān)死亡證明的表格

戶(hù)口所在地基層衛(wèi)生組出證單位存戶(hù)口登記機(jī)關(guān)辦理注銷(xiāo)戶(hù)口（第三聯(lián)（第四聯(lián)（第二聯(lián)常州市居民死因登記報(bào)告管理工作規(guī)范（試行（二）體征、重要輔助檢查成果及診治通過(guò)統(tǒng)計(jì)填寫(xiě)在《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（助產(chǎn)士填寫(xiě)《居民（3（三13孕產(chǎn)婦和5歲下列小朋友死亡個(gè)案除填寫(xiě)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（四10市及轄市（區(qū)）并由病案室或防?？圃?7（傳真、在5個(gè)工作日內(nèi)代為完畢網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。轄市（區(qū)）305死因漏報(bào)質(zhì)量控制：各轄市（區(qū)）疾病防止控制遷入、遷??人口數(shù)，并于每年1月20日前，上報(bào)市疾病防止控制中心。（3）各區(qū)疾控中心每年1月20日前核、補(bǔ)本地區(qū)上年的死因810當(dāng)年上六個(gè)月的居民死因作??210電子文檔資料應(yīng)在不同電腦上進(jìn)行備份，有條件的應(yīng)刻錄光盤(pán)，加5年，電子資料需備份后永久保存。（一）每季度進(jìn)行1次漏報(bào)調(diào)查，全年覆蓋全部的村級(jí)單位。配合衛(wèi)生部門(mén)做好死因統(tǒng)計(jì)工作，并定時(shí)、及時(shí)向衛(wèi)生部門(mén)提供有關(guān)人口資料。（二）100％100％100％缺錯(cuò)1項(xiàng)者，視為不完整。各項(xiàng)漏填的比例，表達(dá)抽查的全部應(yīng)填附件 居民死亡醫(yī)學(xué)證明性別1男2女9不 死者姓 性別1男性別1男2女9不 死者姓 性別1男2女9不如果是女性，其屬于哪種狀況：1.死前一年內(nèi)沒(méi)有懷孕2.死時(shí)懷孕年內(nèi)曾懷孕5.民 重要職業(yè)及工 身份證號(hào)戶(hù)口所在 區(qū)(縣 街道(鄉(xiāng) （居委會(huì)生前常住地址 區(qū)(縣 街道(鄉(xiāng) （居委會(huì)婚姻狀況1未 2已 3喪 4離 9不文化程度1大學(xué)及以上2中學(xué)3小學(xué)49出生日 日死亡時(shí) 月死亡地點(diǎn)1醫(yī)院病 2急診室3家中4赴醫(yī)院途中5外地其它9不詳能夠聯(lián)系的家眷姓 聯(lián)系電 (d)引發(fā)(c)的疾病或狀況 無(wú)關(guān)的其它重要狀況 發(fā)病到死亡的時(shí)間間死者生前上述 1省級(jí)醫(yī)院2地市級(jí)醫(yī)院3縣區(qū)級(jí)醫(yī)病最高診療單位：4衛(wèi)生院 5村衛(wèi)生室6未就診9其它及不詳1尸檢2病理3手術(shù)4+理化56死后推斷9 填報(bào)日 根本死亡因素 ICD編碼填報(bào)日 死者姓 死者姓性別1男2女9不 性 1男2女9不

第四聯(lián)死亡日 死亡日

年月日

年月日

年月日 填報(bào)日

年月日說(shuō)明說(shuō)明此聯(lián)由戶(hù)口登1.2.3.4.5.6.致死的重要疾病診療可分兩部分報(bào)告：在第Ⅰ部分（a）7.ICD編碼：按國(guó)際疾病分類(lèi)第十版（ICD-10）8.疾病的最高診療單位：普通指死前重要疾病的最后診療單位，也可填寫(xiě)在第Ⅰ部分中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診療單位。如：?。ㄊ校?/p>

說(shuō)明體火化手續(xù)。單位和派出所蓋章無(wú)孕產(chǎn)婦死亡登記副卡（與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)同時(shí)填寫(xiě) 省 市 暫住 省 市 區(qū)(縣1.1.2.計(jì)劃 1.少數(shù)民 1.2.3.4.文 家庭年人均收入（元1.<1000 2.1000元 3.元 4.4000元 5.8000元 居住地 1.平 2.山 3.其它地 孕產(chǎn) 孕次 產(chǎn)次 人工流產(chǎn)、引產(chǎn) 末次月 分娩時(shí) 死亡時(shí) 分娩地 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院2.區(qū)縣級(jí)醫(yī)院3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院4.村接生5.家 6.途 7.其 9.不 死亡地 1.省(地、市)級(jí)醫(yī)院2.區(qū)縣級(jí)醫(yī)院3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院4.村接生5.家 6.途 7.其 9.不 分娩方 0.未 1.自然 2.陰道手術(shù) 3.剖宮 新法接 1. 2. 接生 1.醫(yī)務(wù)人 2.鄉(xiāng)村醫(yī)生3.接生 4.其別人 產(chǎn)前檢 1. 2. 初檢孕 產(chǎn)檢次數(shù)致死的重要疾病診 根本死 死因診療根 1.尸 2.病 3.臨 4.死后推 1.2.1.2.填卡單位 填卡人 日期 家庭年人均收入12居住地區(qū)孕產(chǎn)次：289，99999999分娩時(shí)間00~230。死亡時(shí)間：分娩地點(diǎn)280，9街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院：涉及街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）死亡地點(diǎn):分娩方式 產(chǎn)前檢查：5死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)編 省 市 現(xiàn)住 省 市 區(qū)(縣 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)治療性引產(chǎn)死亡：1. 2. 父親姓名 2.非本地戶(hù)口 3.非本地戶(hù)口居住1年以上 性 1. 2. 3.性別不 克 1.測(cè)量2.出生地點(diǎn)1.省(地、市)級(jí)醫(yī) 2.縣(區(qū))級(jí)醫(yī) 3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生 4.村（診所）衛(wèi)生5.途 6.家 死亡日期 年日死亡年紀(jì) 歲月天死亡診療A 根本死 死亡地 1.醫(yī) 2.途 3.家 死前治 1.住 2.門(mén) 3.未治 診療級(jí) 1.?。ㄊ?2.區(qū)（縣 3.街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn) 4.村（診所）5.未就 未治療或未就醫(yī)的重要因（單選）1.經(jīng)濟(jì)困難 2.交通不便3.來(lái)不及送醫(yī)院 5.風(fēng)俗習(xí) 6.其它（注明 死因診療根 1.病理尸