醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查狀況報(bào)告以下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密組織

我院召開(kāi)了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密布署。會(huì)上，成立了由孫承啟任組長(zhǎng)、各有關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，獲得了明顯效果。

二、自查基本狀況

（一）機(jī)構(gòu)自查狀況：?jiǎn)挝蝗Q為“梁山館驛衛(wèi)生院”，

性質(zhì)為全民事業(yè)，位于梁山縣館驛鎮(zhèn)駐地；法人代表：孫承啟；重要負(fù)責(zé)人：孫承啟。含有梁山縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：810153，使用期限至12月31日。我院對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)施了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、租借。現(xiàn)有床位20張，診療科目有外科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦產(chǎn)科、檢查科、影像科；業(yè)務(wù)用房面積782平方米。

（二）人員自查狀況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師4名，住院醫(yī)師10名，主管藥劑師6名，檢查師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師8名，技師（放射）1名，。我院從未多范疇注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書(shū)》；從未使用未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設(shè)立了監(jiān)督欄對(duì)外公開(kāi)。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、原則加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量確保方案；定時(shí)檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和貫徹狀況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不停提高服務(wù)水平。

（四）院內(nèi)交叉感染管理狀況：成立有院內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由孫承啟、于愛(ài)英、王可福、崔建春等構(gòu)成，領(lǐng)導(dǎo)小組人員均獲得上崗證。經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物解決管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏解決方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整統(tǒng)計(jì)，定時(shí)對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)記清晰、完整、規(guī)范。

（五）固體醫(yī)療廢物解決狀況：對(duì)全部醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)記，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”

，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字統(tǒng)計(jì)。

（六）一次性使用醫(yī)療用品解決狀況：全部一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾解決站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化解決，并有具體的醫(yī)療廢物交接統(tǒng)計(jì)，無(wú)轉(zhuǎn)賣(mài)、贈(zèng)予等狀況。全部操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并含有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報(bào)告狀況：我院建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查解決，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)狀況發(fā)生。

（八）藥品管理自查狀況：經(jīng)查我院從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。

三、存在局限性

一是由于經(jīng)費(fèi)局限性，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響了有關(guān)業(yè)務(wù)的進(jìn)一步開(kāi)展，發(fā)展的后勁局限性；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

四、此后努力方向

我院一定以本次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹貫徹上級(jí)會(huì)議精神，嚴(yán)格恪守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理方法，優(yōu)